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1、 第五节第五节 骨骨 肿肿 瘤瘤 骨骨 肿肿 瘤？瘤？骨肿瘤是指在多种不同骨肿瘤是指在多种不同因素（内在、外在）的共因素（内在、外在）的共同刺激下，导致骨组织本同刺激下，导致骨组织本身或附属于骨的其它组织身或附属于骨的其它组织细胞异样的新生细胞群。细胞异样的新生细胞群。骨骨 肿肿 瘤瘤 良性良性良性良性 过度过度过度过度 恶性恶性恶性恶性 骨瘤骨瘤骨瘤骨瘤 骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤 巨细胞瘤巨细胞瘤巨细胞瘤巨细胞瘤 原发原发原发原发 转移转移转移转移线检查的作用：线检查的作用：1、可显示肿瘤的部位、推断、可显示肿瘤的部位、推断 良、恶性。良、恶性。2、可区分是原发或转移。、可区分是原发
2、或转移。3、确定治疗方案、估计预后。、确定治疗方案、估计预后。l l 病变部位病变部位l l 病灶数目病灶数目l l 肿瘤边缘肿瘤边缘l l 骨质变更骨质变更l l 有无骨膜有无骨膜l l 有无增生有无增生l l 软组织变更软组织变更l l 接近骨状况接近骨状况 视察骨肿瘤时视察骨肿瘤时一、良性骨肿瘤一、良性骨肿瘤(一一)、骨瘤：、骨瘤：起自膜化骨。起自膜化骨。(颅骨、面骨颅骨、面骨)好发部位：颅骨及副鼻窦内。好发部位：颅骨及副鼻窦内。线表现：线表现：瘤体为密度匀整一样、轮廓光瘤体为密度匀整一样、轮廓光滑的圆形或半圆形高密度影，基底滑的圆形或半圆形高密度影，基底宽广，向外生长。宽广，向外生长。
3、分单发及多发二种，单分单发及多发二种，单发多见，占发多见，占90，好发好发1020岁的青少年，直至全身骨岁的青少年，直至全身骨骺线融合后即停止生长。骺线融合后即停止生长。（二）、骨软骨瘤（二）、骨软骨瘤 又称外生骨疣又称外生骨疣又称外生骨疣又称外生骨疣 骨质组成的基底和瘤体骨质组成的基底和瘤体 软骨组织组成的盖帽软骨组织组成的盖帽 （其生长有赖于此其生长有赖于此）纤维组织形成的包膜纤维组织形成的包膜 病病 理理 肿瘤的基底部可宽窄一与骨干相连，肿瘤的基底部可宽窄一与骨干相连，肿瘤的基底部可宽窄一与骨干相连，肿瘤的基底部可宽窄一与骨干相连，骨皮质由骨干持续至肿瘤远端，瘤体内的骨皮质由骨干持续至肿
4、瘤远端，瘤体内的骨皮质由骨干持续至肿瘤远端，瘤体内的骨皮质由骨干持续至肿瘤远端，瘤体内的骨松质与骨髓腔相连。骨松质与骨髓腔相连。骨松质与骨髓腔相连。骨松质与骨髓腔相连。、单发性骨软骨瘤、单发性骨软骨瘤线表现：线表现：部位：部位：好发于长骨干骺端，自骨端向好发于长骨干骺端，自骨端向骨干方向生长的骨性肿块，向外突骨干方向生长的骨性肿块，向外突起，肿瘤基底部可宽窄不一，顶部起，肿瘤基底部可宽窄不一，顶部有不规则钙化。有不规则钙化。有家族性、遗传性，可起自婴有家族性、遗传性，可起自婴儿，成年后停止生长。儿，成年后停止生长。线表现：线表现：、累及多骨，常左右对称。、累及多骨，常左右对称。、长骨干骺端增粗
5、，变形，皮质、长骨干骺端增粗，变形，皮质变变 薄，骨疣向旁突出，外形不一。薄，骨疣向旁突出，外形不一。、多发性骨软骨瘤、多发性骨软骨瘤 （三）、巨细胞瘤（三）、巨细胞瘤 常见，好发于青壮年，因其具有复常见，好发于青壮年，因其具有复发、恶变和转移倾向，故将其分为良、恶发、恶变和转移倾向，故将其分为良、恶性之间的一种特殊类型。性之间的一种特殊类型。巨细胞瘤巨细胞瘤线表现：线表现：、好发于长骨骨端，表现为、好发于长骨骨端，表现为密度密度减低的溶骨性变更，偏心性膨胀减低的溶骨性变更，偏心性膨胀性生性生长，也可呈多房性透光区，似长，也可呈多房性透光区，似“肥皂肥皂”泡状，与正常骨分界清晰。泡状，与正常骨
6、分界清晰。、骨皮质因肿瘤膨胀而变薄，骨皮质因肿瘤膨胀而变薄，无无骨膜增生反应。骨膜增生反应。、很少穿破皮质进入关节。、很少穿破皮质进入关节。二、恶性骨肿瘤二、恶性骨肿瘤X X线特点：线特点：线特点：线特点：1 1、边缘模糊，界限不清，形态不规则。、边缘模糊，界限不清，形态不规则。、边缘模糊，界限不清，形态不规则。、边缘模糊，界限不清，形态不规则。2 2、骨组织不规则破坏，常侵扰骨皮质。、骨组织不规则破坏，常侵扰骨皮质。、骨组织不规则破坏，常侵扰骨皮质。、骨组织不规则破坏，常侵扰骨皮质。3 3、瘤骨：象牙质，棉絮状，光线状。、瘤骨：象牙质，棉絮状，光线状。、瘤骨：象牙质，棉絮状，光线状。、瘤骨：
7、象牙质，棉絮状，光线状。4 4、骨膜反应。、骨膜反应。、骨膜反应。、骨膜反应。5 5、软组织肿块。、软组织肿块。、软组织肿块。、软组织肿块。6 6、可破坏邻近骨。、可破坏邻近骨。、可破坏邻近骨。、可破坏邻近骨。成骨肉瘤成骨肉瘤 多见于青少年，好发于长骨的干骺多见于青少年，好发于长骨的干骺多见于青少年，好发于长骨的干骺多见于青少年，好发于长骨的干骺端，发展快，转移早，预后差，死亡率端，发展快，转移早，预后差，死亡率端，发展快，转移早，预后差，死亡率端，发展快，转移早，预后差，死亡率高。高。高。高。病理：病理：病理：病理：1 1 肿瘤四周无包膜肿瘤四周无包膜肿瘤四周无包膜肿瘤四周无包膜 2 2 浸
8、润性生长，侵扰软组织浸润性生长，侵扰软组织浸润性生长，侵扰软组织浸润性生长，侵扰软组织 3 3 瘤组织主要是瘤性骨组织和瘤组织主要是瘤性骨组织和瘤组织主要是瘤性骨组织和瘤组织主要是瘤性骨组织和 类骨组织。类骨组织。类骨组织。类骨组织。依据瘤骨组织的多少可分为：依据瘤骨组织的多少可分为：2、溶骨型成骨肉瘤溶骨型成骨肉瘤 3、混合型成骨肉瘤混合型成骨肉瘤 1、硬化型成骨肉瘤硬化型成骨肉瘤（成骨型）（成骨型）肿瘤常起自骨膜下及骨皮肿瘤常起自骨膜下及骨皮质，向各个方向发展，侵扰骨皮质，向各个方向发展，侵扰骨皮质和骨松质。质和骨松质。（一）、硬化型成骨肉瘤（一）、硬化型成骨肉瘤 、骨膜反应骨膜反应 平行
9、型平行型 葱皮型葱皮型 三角型三角型 线线 表表 现：现：瘤骨，成骨肉瘤的组织学特征瘤骨，成骨肉瘤的组织学特征有三种形态：有三种形态：1).象牙质象牙质:为致密硬化，边缘尚清的肿瘤中心部分；为致密硬化，边缘尚清的肿瘤中心部分；2).棉絮状瘤骨棉絮状瘤骨:边缘不清，常有环状钙化存在；边缘不清，常有环状钙化存在；3).针状瘤骨；密度明显增高，针状瘤骨；密度明显增高，为瘤组织侵扰软组织。为瘤组织侵扰软组织。、骨质变更、骨质变更、软组织变更、软组织变更 可见软组织肿胀可见软组织肿胀及肿块，常边界不清，及肿块，常边界不清，肿块内可见团块状瘤肿块内可见团块状瘤骨及放射状骨针。骨及放射状骨针。（二）、溶骨型
10、成骨肉瘤（二）、溶骨型成骨肉瘤 肿瘤常起自骨松质，以溶骨性肿瘤常起自骨松质，以溶骨性破坏为主。破坏为主。线表现：线表现：大片状溶骨性骨质破坏区，界大片状溶骨性骨质破坏区，界限不清，有三角形骨膜反应，瘤骨限不清，有三角形骨膜反应，瘤骨少或无。少或无。（三）、混合型成骨肉瘤（三）、混合型成骨肉瘤 介入上述二者之间，介入上述二者之间，有不同程度的骨膜反有不同程度的骨膜反应及骨质变更。应及骨质变更。三、转移性骨肿瘤三、转移性骨肿瘤转移途径：转移途径：血行、淋巴路、干脆扩散等。血行、淋巴路、干脆扩散等。特点：特点：、多发；、多发；、红骨髓处；、红骨髓处；、无骨膜反应；、无骨膜反应；、肘、膝以远转移少见；
11、、肘、膝以远转移少见；、软组织肿块少。、软组织肿块少。（一）、溶骨型（一）、溶骨型多见，以破坏为主多见，以破坏为主。多发、圆形破坏，边界不多发、圆形破坏，边界不清，似虫蚀状，也可呈边界不清，似虫蚀状，也可呈边界不清的大片状骨质破坏区，多引清的大片状骨质破坏区，多引起病理性骨折。发生在脊柱的起病理性骨折。发生在脊柱的转移瘤应与结核鉴别。转移瘤应与结核鉴别。线表现：线表现：转移瘤：转移瘤：椎体压缩变形，椎弓根椎体压缩变形，椎弓根破坏明显，椎间隙保留，骨破坏明显，椎间隙保留，骨质无疏松。质无疏松。结结 核：核：椎间隙变窄或消逝，相椎间隙变窄或消逝，相临椎体破坏，变形。临椎体破坏，变形。脊柱转移瘤与结
12、核鉴别点脊柱转移瘤与结核鉴别点（二）、成骨型（二）、成骨型 较少见，多为生长较缓慢的肿较少见，多为生长较缓慢的肿瘤转瘤转移而来，如前列腺、乳腺及膀胱癌移而来，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。等。好发部位：骨盆及腰椎。好发部位：骨盆及腰椎。线表现：线表现：骨内片状、团块状、边界模糊骨内片状、团块状、边界模糊的致的致密影，骨的正常结构消逝，常无骨密影，骨的正常结构消逝，常无骨膜反膜反应，也不侵扰软组织。应，也不侵扰软组织。第三章第三章 头颅线诊断头颅线诊断作用：作用：简洁、平安、经济、可发觉简洁、平安、经济、可发觉颅骨本身病变及颅内病变及继发颅骨本身病变及颅内病变及继发颅骨变更。颅骨变更。限制：限制：缺
13、乏自然对比，需进一步检缺乏自然对比，需进一步检查。查。第一节第一节 正常头颅正常头颅检查方法：检查方法：检查方法：检查方法：正侧位正侧位正侧位正侧位 一、软组织一、软组织一、软组织一、软组织 二、颅骨大小、形态；二、颅骨大小、形态；二、颅骨大小、形态；二、颅骨大小、形态；脑积水，小头畸形；脑积水，小头畸形；脑积水，小头畸形；脑积水，小头畸形；三、颅穹隆：三、颅穹隆：三、颅穹隆：三、颅穹隆：内、外板、板障内、外板、板障内、外板、板障内、外板、板障 四、颅缝四、颅缝四、颅缝四、颅缝 前为冠状缝，后为人字前为冠状缝，后为人字前为冠状缝，后为人字前为冠状缝，后为人字 缝，中间为失状缝；缝，中间为失状缝
14、；缝，中间为失状缝；缝，中间为失状缝；五、血管压迹五、血管压迹五、血管压迹五、血管压迹 脑膜中动脉，板障脑膜中动脉，板障脑膜中动脉，板障脑膜中动脉，板障 静脉，蛛网膜粒压迹等。静脉，蛛网膜粒压迹等。静脉，蛛网膜粒压迹等。静脉，蛛网膜粒压迹等。六、脑回压迹六、脑回压迹七、蝶鞍七、蝶鞍八、颅内生理钙化八、颅内生理钙化 、松果体钙化，约、松果体钙化，约5mm，侧位，侧位，鞍背后上方鞍背后上方3cm处，圆形或不规则形。处，圆形或不规则形。、脉络丛钙化，位于松果体后、脉络丛钙化，位于松果体后下方下方2cm处，细点状或桑椹状。处，细点状或桑椹状。、大脑镰钙化，居中，线状或、大脑镰钙化，居中，线状或三角形。
15、三角形。、鞍隔钙化、鞍隔钙化 其次节 颅内病变的平片线表现一、慢性颅内压增高一、慢性颅内压增高一、慢性颅内压增高一、慢性颅内压增高 1 1、颅缝分别；、颅缝分别；、颅缝分别；、颅缝分别；3 34 4个月后出现，年龄越个月后出现，年龄越个月后出现，年龄越个月后出现，年龄越 小越明显，儿童为冠状缝和失状缝，小越明显，儿童为冠状缝和失状缝，小越明显，儿童为冠状缝和失状缝，小越明显，儿童为冠状缝和失状缝，成人为人字缝。成人为人字缝。成人为人字缝。成人为人字缝。2 2、脑回压迹增多、加深；、脑回压迹增多、加深；、脑回压迹增多、加深；、脑回压迹增多、加深；3 3、颅板变薄；长期增高，可使颅骨吸取、颅板变薄
16、；长期增高，可使颅骨吸取、颅板变薄；长期增高，可使颅骨吸取、颅板变薄；长期增高，可使颅骨吸取 ，颅板变薄，密度减低。，颅板变薄，密度减低。，颅板变薄，密度减低。，颅板变薄，密度减低。4 4、碟鞍变更；鞍背、后床突破坏，骨质、碟鞍变更；鞍背、后床突破坏，骨质、碟鞍变更；鞍背、后床突破坏，骨质、碟鞍变更；鞍背、后床突破坏，骨质 疏松，蝶鞍扩大，变形。疏松，蝶鞍扩大，变形。疏松，蝶鞍扩大，变形。疏松，蝶鞍扩大，变形。二、颅内占位性病变的定位诊断二、颅内占位性病变的定位诊断 1、生理性钙化移位 松果体或脉 络丛移位 2、局限性骨质变更 局限性骨质 增生或破坏 3、血管压迹变更 4、肿瘤钙化 颅咽管瘤等
17、 5、碟鞍变更 第三节第三节 副鼻窦和乳突副鼻窦和乳突一、副鼻窦一、副鼻窦 包括上颌窦、筛窦、额窦及包括上颌窦、筛窦、额窦及 蝶窦。蝶窦。（一）、正常副鼻窦（一）、正常副鼻窦 上颌窦位于鼻腔二侧，骨壁上颌窦位于鼻腔二侧，骨壁 清晰，密度较眼眶略低，筛清晰，密度较眼眶略低，筛 窦在鼻腔外侧，呈八字形。窦在鼻腔外侧，呈八字形。（二）、副鼻窦炎（二）、副鼻窦炎 1、急性：、急性：粘膜充血、水肿，分泌物增多粘膜充血、水肿，分泌物增多线表现线表现 粘膜增厚，窦腔密度增高，坐粘膜增厚，窦腔密度增高，坐位片可见气液面。位片可见气液面。粘膜增厚，息肉样变及粘膜下粘膜增厚，息肉样变及粘膜下囊肿形成。囊肿形成。线
18、表现线表现 为粘膜增厚，窦腔缩小，密度为粘膜增厚，窦腔缩小，密度增高，粘膜表面有时可见半圆形软增高，粘膜表面有时可见半圆形软组织影，窦壁可伴有骨炎或骨髓炎。组织影，窦壁可伴有骨炎或骨髓炎。2、慢性：、慢性：二、乳突二、乳突（一）、正常乳突（一）、正常乳突 分为三种类型：分为三种类型：1、气化型、气化型 气房大而多，房隔气房大而多，房隔 清晰。清晰。2、板障型、板障型 气房小。气房小。3、坚实型、坚实型 由致密骨组成，无由致密骨组成，无 气房。气房。（二）、乳突炎常继发于中耳炎，急性期：由于粘膜充血水肿，分泌物增多，表现为气房不清，密度增高。慢性期：由于肉芽组织和脓液充添气房，表现为房壁增厚，乳
19、突区密度增高，气房消逝，鼓室盖和乙状窦显示更为清晰。慢性乳突炎可伴有胆脂瘤形成，大部分发生在硬化型乳突的鼓窦内，表现为鼓窦区内圆形或椭园形透光区，边缘清，常有硬化缘，大小多在12cm。小小 结结 一、良恶性骨肿瘤鉴别诊断一、良恶性骨肿瘤鉴别诊断 二、颅内压增高的线表现二、颅内压增高的线表现 良性肿瘤 恶性肿瘤 骨的形态 大致不变，可有局部 由于破坏，新骨形成及骨折，扩张突出畸型 骨的形态常有变更 骨的结构 尚能保留，呈膨胀性 不规则骨质破坏和瘤骨 形成，变更较大 肿瘤的边缘 界限清晰 大多不清晰 骨膜增殖 无 明显，呈放射或三角形骨膜 肿瘤旁边骨 不受侵扰，可有 常受侵扰，可有骨质破坏 压迫性变更 旁边软组织 不受侵扰 常被波及，广泛侵入 四周软组织中 生长速度 缓慢 快速 病理骨折 少见 多见 转 移 无 常有转移 一一、良恶性肿瘤的鉴别良恶性肿瘤的鉴别1)、颅缝分别；儿童为冠状缝和失、颅缝分别；儿童为冠状缝和失状状 缝，缝，成人为人字缝。成人为人字缝。2)、脑回压迹增多、加深；、脑回压迹增多、加深；3)、颅板变薄；长期增高，可使颅、颅板变薄；长期增高，可使颅骨骨 吸取吸取，密度减低。，密度减低。4)、碟鞍变更。鞍背、后床突破坏，、碟鞍变更。鞍背、后床突破坏，骨质疏松，蝶鞍扩大，变形。骨质疏松，蝶鞍扩大，变形。二、颅内压增高的线表现二、颅内压增高的线表现