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1、护理人员中医药学问培训护理人员中医药学问培训 质控科质控科 罗世希罗世希20152015年年6 6月月 第五章病因病机第五章病因病机第一节第一节病因病因导致疾病发生的导致疾病发生的缘由，称为病因，缘由，称为病因，又称为致病因素又称为致病因素病因分类病因分类内经时代内经时代 阴邪阴邪.阳邪阳邪汉代张仲景汉代张仲景 客气邪风客气邪风.脏腑经络分内外脏腑经络分内外宋宋.陈无择陈无择 “三因学说三因学说”现代现代 外感性病因外感性病因.内伤性病因内伤性病因病理产物形成的病因病理产物形成的病因其它病因其它病因一、一、外感病因外感病因 外外感感病病因因，是是指指来来自自外外部部环环境境中中，从从肌肌肤肤或
2、或口口、鼻鼻而而入入，引引起起外外感感病病的的致致病病因因素素。其其致致病病具具有有发发病病较较急急的的特特点点，大大致致可可分分为为“六六淫淫”和和“疠疠气气”两类。两类。（一）（一）六淫六淫1 1、六淫的概念及共同致病特、六淫的概念及共同致病特 （1 1）六淫的基本概）六淫的基本概念念念念 （2 2）六淫的共同致病特点六淫的共同致病特点（1 1）六淫的基本概）六淫的基本概念念 六六淫淫，是是风风、寒寒、暑暑、湿湿、燥燥、火火(热热)六种外感病邪的统称。六种外感病邪的统称。“六气六气”风、寒、暑、湿、燥、风、寒、暑、湿、燥、火火(热热)是自然界客观存在的是自然界客观存在的气候变更及类型，其变
3、更具气候变更及类型，其变更具有确定的规律性。当其在正有确定的规律性。当其在正常范围内的更替或重复变更常范围内的更替或重复变更时，被称作时，被称作“六气六气”。六气。六气没有致病性。没有致病性。六气变为六淫的条件（六气变为六淫的条件（“六淫六淫”的相对性）的相对性）变更骤剧变更骤剧 非其时而有其气非其时而有其气 气候异样变更气候异样变更 时、气失序时、气失序 有其时而非其气有其时而非其气 超过了人的适应实力超过了人的适应实力机体反应性机体反应性 发病发病 气候并非异样变更气候并非异样变更 自我调整实力下降自我调整实力下降个体正气不足个体正气不足 不能适应气候变更不能适应气候变更疾病疾病六淫致病的
4、共同特点六淫致病的共同特点1 1、外感性、外感性2 2、季节性、季节性3 3、地域性、地域性4 4、相兼性、相兼性5 5、转化性、转化性1 1、外感性：邪气来源于外界、外感性：邪气来源于外界 1 1）途径：邪从肌表、口鼻而入）途径：邪从肌表、口鼻而入 2 2）症状特点）症状特点浅在、肌表症状：恶寒发热，浅在、肌表症状：恶寒发热，鼻塞，咽痛鼻塞，咽痛 2 2、季节性：邪气与季节有关：、季节性：邪气与季节有关：春天春天风邪；冬天风邪；冬天寒邪；夏天寒邪；夏天署邪；署邪；长夏长夏湿邪；湿邪；3 3、地域性：、地域性：与居住地区和环境有关与居住地区和环境有关 西北高原西北高原寒邪致病寒邪致病 东南沿海
5、东南沿海湿热邪气致湿热邪气致病病 久居潮湿久居潮湿湿邪致病湿邪致病 4 4、相兼性：常两种或两种以上邪气同时侵扰人体。、相兼性：常两种或两种以上邪气同时侵扰人体。5 5、转化性：六淫致病在确定条件下，其证候可发、转化性：六淫致病在确定条件下，其证候可发生转化。生转化。（一）风邪（一）风邪凡致病具有善动不居、凡致病具有善动不居、轻扬开泄等特性轻扬开泄等特性的外邪称风邪。的外邪称风邪。风邪的性质及致病特点风邪的性质及致病特点(1)(1)风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位(2)(2)风善行而数变风善行而数变(3)(3)风性主动风性主动风为百病之长风为百病之长 (1)(1)风为阳
6、邪，轻扬开泄，易袭阳位风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位 其质轻其质轻阳邪阳邪 浮而上扬浮而上扬 主动主动 腠理疏松腠理疏松 恶风恶风其性开泄其性开泄 汗孔开张汗孔开张 汗液外泄汗液外泄 头面：头痛头面：头痛 项背：项背强项背：项背强 阳位阳位 肌肤：恶风肌肤：恶风 肺：咳嗽肺：咳嗽“故犯贼风虚邪者，阳受之。故犯贼风虚邪者，阳受之。”“”“伤于风者，上先受之。伤于风者，上先受之。(2)(2)风善行而数变风善行而数变“善行善行”，指风邪具有善动不居、行无定处的特点。，指风邪具有善动不居、行无定处的特点。致病特点致病特点:病位游移，行无定处病位游移，行无定处典典型型病病证证:风风瘾瘾疹疹/“痹痹证证”（
7、“行行痹痹”、“风风痹痹”）。“数数变变”，指指风风邪邪致致病病具具有有发发病病快快速速、变变化化无无常常及及传传变变较较快快的的特特性性。如如风风瘾瘾疹疹之之突突发发；风风中中头头面部之突发口眼喎斜等。面部之突发口眼喎斜等。发病急、变更快发病急、变更快 破伤风破伤风发病急；皮疹发病急；皮疹此起彼伏（变更快）；此起彼伏（变更快）；素问素问风论说：风论说：“风者，善行而数变。风者，善行而数变。”(3)(3)风性主动风性主动自然界的风为大气流淌所致，具在极强自然界的风为大气流淌所致，具在极强流淌性，常致物体动摇。流淌性，常致物体动摇。动摇之状：眩晕、抽搐动摇之状：眩晕、抽搐 上视上视风动风动 项强
8、项强 物移之状物移之状 口眼喎斜口眼喎斜 角弓反张角弓反张“风性主动风性主动”，“诸暴强直，皆属于诸暴强直，皆属于风风”风为百病之长风为百病之长 长，始也。长，始也。风邪为先导，诸邪易乘虚而入风邪为先导，诸邪易乘虚而入风邪致病的多发性和广泛性风邪致病的多发性和广泛性故故风风邪邪被被称称为为“百百病病之之长长”。甚甚至至古人以风邪来统称外感病邪。古人以风邪来统称外感病邪。（二）寒邪凡致病具有寒冷、凡致病具有寒冷、凝合、收引等特性凝合、收引等特性的外邪，称寒邪。的外邪，称寒邪。2 2、寒邪的性质及致病特点：、寒邪的性质及致病特点：(1)(1)寒为阴邪，易伤阳气寒为阴邪，易伤阳气(2)(2)寒性凝滞
9、寒性凝滞寒性收引寒性收引 (1)(1)寒为阴邪，易伤阳气寒为阴邪，易伤阳气 寒为阴气盛的表现，故其性属阴，故为阴邪。正常状态时：阳气制约阴气异样状态时：不足以驱除寒邪 寒象阴寒偏盛 机体的阳气 遏制或耗伤 机能温煦温煦气化气化寒伤阳气寒伤阳气所以感受寒邪，最易损伤人体阳气。所以感受寒邪，最易损伤人体阳气。素问素问阴阳应象大论说：阴阳应象大论说：“阴胜则寒阴胜则寒”，“阴胜则阳病阴胜则阳病”。伤寒伤寒：肌表，卫阳被遏：恶寒肌表，卫阳被遏：恶寒 寒寒 脾胃：脾阳受损：脘腹冷痛，呕吐，腹泻脾胃：脾阳受损：脘腹冷痛，呕吐，腹泻。直中直中 心肾阳虚，寒邪直中少阴：心肾阳虚，寒邪直中少阴：恶寒蜷卧，手足厥
10、冷恶寒蜷卧，手足厥冷：下利清谷，小便清长，下利清谷，小便清长，精神萎靡，脉微细等症。精神萎靡，脉微细等症。凝，指凝合；滞，指阻滞不通。凝，指凝合；滞，指阻滞不通。寒寒能能致致物物凝凝合合，寒寒邪邪犯犯人人，则则致致人人体体气气血血津津液液凝凝滞滞而而运运行行不不畅畅，甚甚或或不不通通，难难过是寒邪致病的重要表现。过是寒邪致病的重要表现。寒寒性性凝凝滞滞致致血血脉脉不不通通与与寒寒性性伤伤阳阳亲亲密密相相关。关。(2)(2)寒性凝滞寒性凝滞寒性收引“收引收引”，有收缩牵引之意。，有收缩牵引之意。气机收敛：气滞气机收敛：气滞 腠理汗孔缩闭，卫阳被郁：恶寒发热、无汗腠理汗孔缩闭，卫阳被郁：恶寒发热、
11、无汗寒寒邪邪 经经络络、关关节节、筋筋脉脉紧紧缩缩：肢肢体体挛挛急急屈屈伸伸不不利利或或冷冷厥不仁厥不仁 气血凝滞气血凝滞 血脉血脉 头身难过，脉紧头身难过，脉紧 血脉挛缩血脉挛缩素素问问举举痛痛论论说说：“寒寒则则气气收收”，“寒寒气气客客于于脉脉外外则则脉脉寒寒，脉脉寒寒则则缩缩蜷蜷，缩缩蜷蜷（quansuoquansuo）则则脉脉绌绌(chu)(chu)急急，绌绌急则外引小络，故卒然而痛。急则外引小络，故卒然而痛。（三）湿邪（三）湿邪w凡致病具有重浊凡致病具有重浊、粘滞、趋下等特性粘滞、趋下等特性的外邪，称湿邪。的外邪，称湿邪。湿湿为为长长夏夏主主气气。长长夏夏为为夏夏历历六六月月，或或
12、夏夏至至到到立立秋秋这这一一段段时时间间。但但由由于于地地区区的的差差异异，故故起起止止时时间间及及持持续续日日数数则则因因地地而而异。异。2 2、湿邪的性质和致病特点、湿邪的性质和致病特点(1)(1)湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机(2)(2)湿性重浊湿性重浊湿性粘滞湿性粘滞湿性趋下，易袭阴位湿性趋下，易袭阴位(1)(1)湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机湿与水同类，由水所化，故为阴邪。湿与水同类，由水所化，故为阴邪。脏腑脏腑 聚聚湿邪（有形）湿邪（有形）经络经络 气机阻滞气机阻滞 痰痰 节节 血瘀血瘀 胸膈胸膈 脾胃脾胃 下焦下焦 关节
13、关节胸闷胸闷 呕吐，脘腹痞胀呕吐，脘腹痞胀 便溏下利不爽便溏下利不爽 小便短涩小便短涩 关节肿胀不利关节肿胀不利损（遏）伤阳气损（遏）伤阳气 湿湿为为阴阴邪邪，阴阴盛盛则则阳阳病病，所所以以湿湿邪邪侵侵扰扰机机体体，最最易易伤伤阳阳，但但其其伤伤阳阳，以以困困遏遏损损伤伤为为主主，特特殊殊简简洁遏伤脾阳。洁遏伤脾阳。其一，脾湿同类，均属土，同类易相招；其一，脾湿同类，均属土，同类易相招；其二，脾性恶湿而喜燥，湿易犯所恶之脏；其二，脾性恶湿而喜燥，湿易犯所恶之脏；其三，脾主运化水湿，得阳始运。其三，脾主运化水湿，得阳始运。因因此此，湿湿邪邪外外感感，最最易易犯犯脾脾，遏遏伤伤脾脾阳阳，导导致致脾
14、脾阳阳不不振振，运运化化无无权权，发发为为腹腹泻泻、水水肿肿、腹腹部部胀满而不思饮食等。胀满而不思饮食等。(2)(2)湿性重浊湿性重浊“重重”，有沉重、重着之意。，有沉重、重着之意。湿：有形质重湿：有形质重 头昏沉重如裹布帛，头昏沉重如裹布帛，症状沉重感症状沉重感 阳气困遏阳气困遏 体四肢困重如负重物体四肢困重如负重物清阳不展清阳不展 病位重着不移病位重着不移 关节难过重着固定不移关节难过重着固定不移 （“湿痹湿痹”、“着痹着痹”）“浊浊”，有有秽秽浊浊、污污浊浊之之意意。湿湿邪邪秽秽浊浊，其其为为病病，常常致致分分泌泌物物、排排泄泄物物秽秽浊浊不不洁洁或或出出现现各各种种秽秽浊浊症状，面垢眵
15、多，苔腻。症状，面垢眵多，苔腻。湿疹浸淫，破溃流水。湿疹浸淫，破溃流水。大便溏泄或下痢粘液脓血。大便溏泄或下痢粘液脓血。小便浑浊。小便浑浊。妇女白带量多等。妇女白带量多等。湿性粘滞湿性粘滞一是指症状的粘滞性一是指症状的粘滞性二是病理过程的粘滞性二是病理过程的粘滞性祛祛湿湿麻麻烦烦，难难以以速速去去，有有望缓图。望缓图。入院记录书写要求入院记录书写要求现病史书写要求：现病史书写要求：3 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。随症状与主要症状之间的相互关系。4 4、发病以来诊治经过及结果：记录患、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入
16、院前，在院内、外接受的检者发病后到入院前，在院内、外接受的检查及治疗的具体经过和效果。对患者供应查及治疗的具体经过和效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号（的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分。）以示区分。入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊状况：主诉书写的特殊状况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发觉年前发觉心脏杂音，近心脏杂音，近2 2周出现气促、下肢浮肿（周出现气促、下肢浮肿（发觉心脏杂音发觉心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入周，要求化疗入院院 （3 3）患
17、者如无症状，可用：体检）患者如无症状，可用：体检发觉右上肺肿物发觉右上肺肿物3 3天。体检发觉血压高天。体检发觉血压高1 1年。年。入院记录书写要求入院记录书写要求现病史书写要求：现病史书写要求：5 5、发病以来一般状况：、发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、状态、睡眠、饮食、大小便、体重等状况。体重等状况。入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊状况：主诉书写的特殊状况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发觉年前发觉心脏杂音，近心脏杂音，近2 2周出现气促、下肢浮肿（周出现气促、下肢浮肿（发觉心脏杂音发觉心脏杂音
18、2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入周，要求化疗入院院 （3 3）患者如无症状，可用：体检）患者如无症状，可用：体检发觉右上肺肿物发觉右上肺肿物3 3天。体检发觉血压高天。体检发觉血压高1 1年。年。入院记录书写要求入院记录书写要求（四）既住史：（四）既住史：是指患者过去的健康和疾是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。血史、食物或药物过敏史等。入院记录书写要
19、求入院记录书写要求主诉书写的特殊状况：主诉书写的特殊状况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发觉年前发觉心脏杂音，近心脏杂音，近2 2周出现气促、下肢浮肿（周出现气促、下肢浮肿（发觉心脏杂音发觉心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入周，要求化疗入院院 （3 3）患者如无症状，可用：体检）患者如无症状，可用：体检发觉右上肺肿物发觉右上肺肿物3 3天。体检发觉血压高天。体检发觉血压高1 1年。年。入院记录书写要求入院记录书写要求 (五五)个人史，婚育史、经带胎产史，个人史，婚育史、经带胎产史，家族史。
20、家族史。1.1.个人史：记录诞生地及长期居个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。无冶游史。入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊状况：主诉书写的特殊状况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发觉年前发觉心脏杂音，近心脏杂音，近2 2周出现气促、下肢浮肿（周出现气促、下肢浮肿（发觉心脏杂音发觉心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病
21、复发2 2周，要求化疗入周，要求化疗入院院 （3 3）患者如无症状，可用：体检）患者如无症状，可用：体检发觉右上肺肿物发觉右上肺肿物3 3天。体检发觉血压高天。体检发觉血压高1 1年。年。入院记录书写要求入院记录书写要求 2.2.婚育史、经带胎产史：婚姻状况、婚育史、经带胎产史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间、间隔天数、末次月经时间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月，月经量、痛经及生育等状况。经量、痛经及生育等状况。3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状家族史
22、：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。倾向的疾病。（儿科应有生产史、喂养史）（儿科应有生产史、喂养史）入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊状况：主诉书写的特殊状况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发觉年前发觉心脏杂音，近心脏杂音，近2 2周出现气促、下肢浮肿（周出现气促、下肢浮肿（发觉心脏杂音发觉心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入周，要求化疗入院院 （3 3）患者如无症状，可用：体检）患者如无症状，可用：体检发觉
23、右上肺肿物发觉右上肺肿物3 3天。体检发觉血压高天。体检发觉血压高1 1年。年。入院记录书写要求入院记录书写要求(六六)体格检查体格检查 ：应当依据系统循序进行书写。应当依据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部部(胸廓、肺部、心脏、血管胸廓、肺部、心脏、血管)，腹，腹部部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生殖，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。器，脊柱，四肢，神经系统等。入院记录书写要求入院记录书写要求(七七)专科状况
24、：专科状况：应当依据专科须要记录专科特殊应当依据专科须要记录专科特殊状况。状况。(八八)协助检查：协助检查：指入院前所作的与本次疾病相关指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时的主要检查及其结果。应分类按检查时间依次记录检查结果，如系在其他医疗间依次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。入院后作的协助检查就应在病检查号。入院后作的协助检查就应在病程中分析记录。程中分析记录。入院记录书写要求入院记录书写要求(九九)初步诊断：初步诊断：是指经治医师依据患者入院时是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊
25、断（含状况，综合分析所作出的诊断（含中西医诊断）。如初步诊断为多项中西医诊断）。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。(十十)书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。病程记录的病程记录的要求及内容要求及内容 病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 病程记录：病程记录：是指继入院记录之后，是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的连续性记录。内容包括患者的病情变更状况、重要的协助的病情变更状况、重要的协助检查结果及临床意义、上级医检查结果及临床意义
26、、上级医师查房看法、会诊看法、医师师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看法、所实行的诊疗分析探讨看法、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要向患者及其近亲属告知的重要事项等。事项等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（一）首次病程记录：（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院程记录，应当在患者入院8 8小时小时内完成。首次病程记录的内容内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗支配等。别诊断
27、、诊疗支配等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容首次病程记录的要求及内容：首次病程记录的要求及内容：1.1.病例特点：应当在对病史、体格病例特点：应当在对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、归纳和检查和协助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.2.拟诊探讨拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):依据病例特点，提出初步诊断和诊断依依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一
28、步诊治措施进行分析。分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.3.诊疗支配：提出具体的检查及治疗诊疗支配：提出具体的检查及治疗措施支配。措施支配。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二二)日常病程记录：日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病时间，另起一行记录具体内容。对病危
29、患者应当依据病情变更随时书写病危患者应当依据病情变更随时书写病程记录，每天至少程记录，每天至少1 1次，记录时间应当次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少具体到分钟。对病重患者，至少2 2天记天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(三三)上级医师查房记录：上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录。看法等的记录。主治
30、医师首次查房记录应当主治医师首次查房记录应当于患者入院于患者入院4848小时内完成。内容小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗支依据与鉴别诊断的分析及诊疗支配等。配等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 主治医师日常查房记录间隔时间主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，内容包括查视病情和诊疗状况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。情的分析和诊疗看法等。科主任或具有副主任医师以上专业科主任或具有副主
31、任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。职务、对病情的分析和诊疗看法等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(四四)疑难病例探讨记录：疑难病例探讨记录：是指由科主任或具有副主任是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例探讨的诊困难或疗效不准确病例探讨的记录。内容包括探讨日期、主持记录。内容包括探讨日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职人、参与人
32、员姓名及专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结务、具体探讨看法及主持人小结看法等。看法等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(五五)交交(接接)班记录班记录:是指患者经治医师发生变是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进分别对患者病情及诊疗状况进行简要总结的记录。交班记录行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医完成；接班记录应当由接班医师于接班后师于接班后2424小时内完成。小时内完成。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(六六)转科记录：转科记录：是指患者住院
33、期间须要转科是指患者住院期间须要转科时，经转入科室医师会诊并同意时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书出科室医师在患者转出科室前书写完成写完成(紧急状况除外紧急状况除外)；转入记；转入记录由转入科室医师于患者转入后录由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(七七)阶段小结：阶段小结：是指患者住院时间较长，由是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊
34、疗状经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容包括入况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、诊疗支配、医师签名目前诊断、诊疗支配、医师签名等。等。交交(接接)班记录、转科记录可班记录、转科记录可代替阶段小结。代替阶段小结。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(八八)抢救记录：抢救记录：是指患者病情危重，实行抢救措是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未施时作的记录。因抢救急危患者，未能刚好书写病
35、历的，有关医务人员应能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变更状况、加以注明。内容包括病情变更状况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。时间应当具体到分钟。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(九九)有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作行的各种诊断、治疗性操作(如胸如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应的记
36、录。应当在操作完成后即刻书写。内容包当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反应，术后留意否顺当、有无不良反应，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师事项及是否向患者说明，操作医师签名。签名。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十十)会诊记录会诊记录(含会诊看法含会诊看法)：是指患者在住院期间因病是指患者在住院期间因病情须要其他科室或者其他医疗情须要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。医师和会诊医师
37、书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊看法记括申请会诊记录和会诊看法记录。申请会诊记录应当简要注录。申请会诊记录应当简要注明患者病情及诊疗状况、申请明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。医师签名等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 会诊记录内容包括会诊看法、会诊医会诊记录内容包括会诊看法、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊看法执行状况。病程记录中记录会诊看法
38、执行状况。常规会诊看法记录应当由会诊医师在会常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后诊申请发出后2424小时内完成，急会诊时会小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟内到分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十一十一)术前小结：术前小结：是指在患者手术前，由经治医师是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、留手术名称和
39、方式、拟施麻醉方式、留意事项，并记录手术者术前查看患者意事项，并记录手术者术前查看患者的相关状况等。的相关状况等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十二十二)术前探讨记录：术前探讨记录：指因患者病情较重或手术难度较大，指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的探讨。探讨内容包括术前准备状况、作的探讨。探讨内容包括术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参与探讨者的姓名及专业技术防范措施、参与探讨
40、者的姓名及专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结看法、职务、具体探讨看法及主持人小结看法、探讨日期、记录者的签名等。探讨日期、记录者的签名等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十三十三)麻醉术前访视记录：（手术前术者、麻醉术前访视记录：（手术前术者、麻醉医师查看病人的记录）麻醉医师查看病人的记录）是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。前访视可另立单页，也可在病程中记录。(十四十四)麻醉记录：（指有麻醉科参与的麻麻醉记录：（指有麻醉科参与的麻醉记录）醉记录
41、）是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。醉经过及处理措施的记录。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十五十五)手术记录手术记录:（缺手术记录或未在术后（缺手术记录或未在术后2424小时完小时完成或无术者签字或记录内容有明确缺陷。单向推翻。）成或无术者签字或记录内容有明确缺陷。单向推翻。）是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发觉及处理等状况的特殊记录，应当在术后术中发觉及处理等状况的特殊记录，应当在术后2424小小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术时内完成。特殊状况下由第一
42、助手书写时，应有手术者签名。者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况及处理等。出现的状况及处理等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十六（十六)手术平安核查记录：手术平安核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻
43、醉实施前、手术起先前和病人离三方，在麻醉实施前、手术起先前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。医师和巡回护士三方核对、确认并签字。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十七十七)手术清点记录：手术清点记录：是指是指巡回护士巡回护士对手术患者术中所用血液、对手术患者术中所用血液、器械、
44、敷料等的记录，应当在手术结束后器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即即时时完成。手术清点记录应当完成。手术清点记录应当另页书写另页书写，内容，内容包括患者姓名、住院病历号包括患者姓名、住院病历号(或病案号或病案号)、手、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护巡回护士和手术器械护士签名士签名等。等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十八十八)术后首次病程记录：术后首次病程记录：是指参与手术的医师在患者术是指参与手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括后即时完成的病程记录。内容包括手术时
45、间、术中诊断、麻醉方式、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意视察的理措施、术后应当特殊留意视察的事项等。事项等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十九十九)麻醉术后访视记录：麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉复原状况进行访视对术后患者麻醉复原状况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、麻醉复原状况
46、、醒悟时一般状况、麻醉复原状况、醒悟时间、术后医嘱、是否拔除气管插管间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊状况应具体记录，麻等，如有特殊状况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期。醉医师签字并填写日期。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十二十)出院记录：出院记录：是指经治医师对患者此是指经治医师对患者此次住院期间诊疗状况的总结，次住院期间诊疗状况的总结，应当在患者出院后应当在患者出院后2424小时内小时内完成。完成。内容主要包括入院日期、内容主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师出
47、院状况、出院医嘱、医师签名等。签名等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十一二十一)死亡记录：死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后和抢救经过的记录，应当在患者死亡后2424小小时内完成。时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院状内容包括入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗经过况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演重点记录病情演化、抢救经过化、抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断等。、死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十
48、二二十二)死亡病例探讨记录：死亡病例探讨记录：是指在患者死亡一周内，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行探讨师主持，对死亡病例进行探讨、分析的记录。、分析的记录。内容包括探讨日期、主持内容包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术人及参与人员姓名、专业技术职务、具体探讨看法及主持人职务、具体探讨看法及主持人小结看法、记录者的签名等。小结看法、记录者的签名等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十三二十三)病重病重(病危病危)患者护理记录：患者护理记录：是指护士依据医嘱和病情
49、对病重是指护士依据医嘱和病情对病重(病危病危)患者患者住院期间护理过程的客观记录。病重住院期间护理过程的客观记录。病重(病危病危)患患者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写。者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或或病案号病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情视出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情视察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。应当具体到分钟。手术同意书手术同意书 是指手术前，经治医
50、师向患者告知拟施手术的相关状况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署看法并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书麻醉同意书 是指麻醉前是指麻醉前,麻醉医师向患者告麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关状况知拟施麻醉的相关状况,并由患者签并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书。署是否同意麻醉看法的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊疾病及可能对麻醉