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1、血液透析病人心衰的护理血透室主讲人：祁萍2023/4/15血液净化中心1患者的基本状况患者的基本状况姓名：李某，女，姓名：李某，女，7777岁，高血岁，高血压、压、2 2型糖尿病、慢性肾功能衰型糖尿病、慢性肾功能衰竭。于竭。于20082008年起在我科室行规年起在我科室行规律门诊透析治疗，律门诊透析治疗，2 2次次/周，周，4h/4h/次，通路为左手内瘘，肝素次，通路为左手内瘘，肝素抗凝，抗凝，EPO3000/EPO3000/周周1 1次，左卡次，左卡2g/2g/次，目前干体重次，目前干体重44.2Kg44.2Kg。2023/4/15血液净化中心21 12 23 31 1 1 11 1患者的基
2、本状况患者的基本状况20132013年八月初患者受凉后感冒引起肺部年八月初患者受凉后感冒引起肺部感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。血透对肺功能的影响与体液容量的变更血透对肺功能的影响与体液容量的变更有关，同时肺部感染后，病人的尿毒有关，同时肺部感染后，病人的尿毒症毒素水平上升，由于淋巴细胞、粒症毒素水平上升，由于淋巴细胞、粒细胞的功能下降且存在尿毒症毒素，细胞的功能下降且存在尿毒症毒素，维生素维生素D D缺乏等，免疫功能异样反抗缺乏等，免疫功能异样反抗实力差，易患呼吸道感染，诱发肺水实力差，易患呼吸道感染，诱发肺水肿，出现心力衰竭。肿，出现心力衰竭。2023/4/15
3、血液净化中心31 12 23 31 11 1心力衰竭心力衰竭2023/4/15血液净化中心41 12 23 31 12 23 31 12 23 3概念及分类1透析病人心衰的原因2透析病人心衰的临床表现3心衰的治疗4防治及护理对策5概念及分概念及分类概念：概念：心力衰竭是由于心心力衰竭是由于心脏器器质性或功能性或功能性疾病性疾病损害心室充盈和射血害心室充盈和射血实力而引起的力而引起的一一组临床床综合症。合症。分分类：分分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常以慢性心力衰竭最常见。慢性心力衰竭可。慢性心力衰竭可分分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。其左心衰竭、右
4、心衰竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最中以左心衰竭最为常常见。2023/4/15血液净化中心51 12 23 3透析病人心衰的透析病人心衰的缘由由2023/4/15血液净化中心61 12 23 3心力衰竭心力衰竭是维持性血液透析患者常是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖尿病见的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常见的并肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡的主要原发症，也是死亡的主要原因因急性容量负荷急性容量负荷过重过重慢性容量负荷慢性容量负荷过重过重持续的高血压持续的高血压透析间期体重增长过多是糖透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项独立危尿病肾病患者的一项独立危险因素，贫血、肺部感染是险因
5、素，贫血、肺部感染是加重心力衰竭的原因加重心力衰竭的原因。慢性容量负荷-干体重驾驭不精确 2023/4/15血液净化中心71 12 23 31患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加2患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性；3其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。急性容量急性容量负荷荷过重重-摄入入过多多尿毒症患者因肌酐、尿素氮上升，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。2023/4/15血液净化中心81 12
6、 23 3持持续的高血的高血压 高血高血压压是血透患者心血管疾病是血透患者心血管疾病发发生率和死亡率生率和死亡率增高的最主要的危急因素之一。血液透析患者血增高的最主要的危急因素之一。血液透析患者血压压普遍偏高。一方面患者服用降普遍偏高。一方面患者服用降压药压药效果不佳，效果不佳，没有没有刚刚好好调调整；另一方面患者透析不充分，而水整；另一方面患者透析不充分，而水钠钠潴留，引起高血潴留，引起高血压压；再者患者不；再者患者不协协作治作治疗疗，不，不按按时时、按量服用降、按量服用降压药压药、心情波、心情波动动，睡眠不佳等，睡眠不佳等使血使血压压波波动动太大或突然上升，心太大或突然上升，心脏脏后后负负
7、荷增加，荷增加，心肌受心肌受损损，诱发诱发急性左心衰。急性左心衰。2023/4/15血液净化中心91 12 23 3左心衰竭的临床表现1.早期心衰 心衰早期症状不明显，如病人有水肿渐渐加重及体重增加，心率加快、血压上升、脉压差大，咳嗽尤以夜间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷等症状发生时，应考虑为早期心衰。2.左心衰的典型症状：主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、烦躁担忧、大汗淋漓、面色苍白、严峻时咳粉红色泡沫样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期奔马律。2023/4/15血液净化中心101 12 23 3心力衰竭的治疗处理理1、吸吸氧氧，赐予予高高流流量量氧氧气气
8、吸吸入入 2、实行行头高高体体位位帮帮助助患患者者取取端端坐坐位位或或半半坐坐卧卧位位，3、依依据据病病情情。必必要要时，遵遵医医嘱嘱予予心心电血血压持持续监测4、快快速速准准备通通路路、严格格无无菌菌操操作作。若若患患者者躁躁动厉害害，遵遵医医嘱嘱予予吗啡啡冷冷静静，并并赐予予西西地地兰静静脉脉注注射射强心心 5、遵遵医医嘱嘱选择合合适适的的治治疗方方式式。如如序序贯透透析析治治疗法法：先先单超超后后超超滤优选。6、在在透透析析的的同同时，应主主动去去除除诱因因，对症症治治疗，2023/4/15血液净化中心111 12 23 3 2023/4/15血液净化中心12 患者对快速单纯超滤脱水比对
9、常规血透的超滤脱水具有更好的耐受性。因血透超滤脱水增多会对心肌产生不良影响，易致低血压、恶心、呕吐、胸闷不适等症状，而单纯超滤脱水尽管清除了大量水分，血容量削减，但属于等脱水，外周血管阻力上升，因此保持了血压稳定，不引起低血压等不良反应，并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。1 12 23 3防治及防治及护理理对策策1.防止液体过量 严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前1日的尿量+500 ml，保持干体重，对患者说明限制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患者充分相识限制水钠的重要性，使其自觉限制
10、体重，透析间期体重增加以不超过干体重的5%为宜。2023/4/15血液净化中心131 12 23 32023/4/15血液净化中心142.重新调整干体重重新调整干体重 维持性血液透析患者的体重变更受多种维持性血液透析患者的体重变更受多种.因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应数字的增减，应4细致视察患者的容貌、皮肤皱细致视察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变更及衣着增减状况，具体驾纹、精神状态的变更及衣着增减状况，具体驾驭水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无驭水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体状况，结合具
11、发热、便秘、腹泻、呕吐等具体状况，结合具体状况调准干体重，以免体重下降而超滤不足体状况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。导致液体过多而心衰。3.3.主主动动限制高血限制高血压压 高血高血压压也是也是维维持性血液透患者的常持性血液透患者的常见见并并发发症之一，其主要症之一，其主要缘缘由是水由是水钠钠潴留，透潴留，透析不充分，析不充分，肾肾素素-血管惊惶素系血管惊惶素系统统激活及激活及服用降服用降压药压药相相对对不足等。患者血不足等。患者血压长压长期期处处于于较较高水平，心高水平，心脏负脏负荷增加，易荷增加，易诱发诱发急性急性心力衰竭。目前心力衰竭。目前认为认为限制血限制血压压
12、是降低慢性是降低慢性肾肾病患者心血管危急的最重要得措施。病患者心血管危急的最重要得措施。2023/4/15血液净化中心151 12 23 32023/4/15血液净化中心164.4.刚好订正肾性贫血刚好订正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成肾性贫血主要是促红细胞生成素生成削减，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加削减，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，假如长期处于贫血状态亦可导心脏负担，假如长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避开溶血，血液透析温度小于开溶血，血液透析温度小于38C38C，透析结，透析结束时运用盐水回血要干净，尽量
13、削减管路束时运用盐水回血要干净，尽量削减管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可削减因反复输血对患者造成的血液一，可削减因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。性传播疾病。5.饮饮食的食的护护理理 指指导导患者正确患者正确饮饮食，食，对对无尿并水无尿并水肿肿高血高血压压患者，患者，钠钠小于小于3g/d，钾钾小于小于2.5g/d，避开，避开进进食蛋黄、食蛋黄、动动物内物内脏脏、坚坚果等高磷食物，含果等高磷食物，含钾钾高的食物避开高的食物避开进进食或切片煮食或切片煮过过后，弃水再食，食用后，弃水再食，食用优质优质蛋白，同蛋白，同时时养成良好的排便养成良好的排便习惯习惯，对对于于调调整体重和排毒特整体重和排毒特别别重要，主重要，主动动做好透析患者的做好透析患者的饮饮食指食指导导，保持血，保持血红红蛋白在蛋白在110120g/L之之间间和限制和限制钙钙磷水磷水平平对对降低透析患者心血管降低透析患者心血管风险风险特特别别重重要。要。6.加加强强透析的充分性透析的充分性 透析血流透析血流200250ml/L,运用膜面运用膜面积积大的大的透析器，增加透析次数透析器，增加透析次数2023/4/15血液净化中心171 12 23 32023/4/15血液净化中心18