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1、诊断学总论诊断学总论绪论*诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基本学问和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。*基础医学过度到临床医学的一门必修课。*连接基础医学与临床医学的桥梁，是打开临床医学大门的一把钥匙。绪绪论论FA、诊断学的内容FB、诊断学的学习要领FC、建立和完善正确的诊断思维FD、学习诊断学的要求A、诊断学的内容F1病史采集（historytaking）F2症状和体征（symptomandsign）F3体格检查（physicalexamination）F4试验室检查（laboratoryexamination）F5协助检查（assistantexamination）1、
2、病史采集（historytaking）F是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展的过程。F很多疾病经过具体的病史采集，协作系统的体格检查，即可提出初步诊断。2、症状和体征（symptomandsign）F症状是患者病后对生理功能异样的自身体验症状是患者病后对生理功能异样的自身体验和感觉。是病史的重要组成部分。探讨症状和感觉。是病史的重要组成部分。探讨症状的发生、发展及演化，对作出初步诊断或印的发生、发展及演化，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。象，可发挥重要的作用。F体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的变更。变更。F症状和体征可单独出现或
3、同时存在。症状和体征可单独出现或同时存在。F体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。3、体格检查（physicalexamination）F是医生用自己的感官或传统的协助器具对患者进行系统的视察和检查，揭示机体正常和异样征象的临床诊断的方法。F进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得精确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。4、试验室检查（laboratoryexamination）F是通过物理、化学和生物学等试验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。F结合病史、临床症状和体征
4、进行全面分析的诊断方法。5、协助检查（assistantexamination）F心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些协助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用B、诊断学的学习要领-1F诊断学的任务更主要的是指导学生如何接触病人，如何通过问诊准确而客观地了解病情，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异样病态征象。F学习诊断学需驾驭全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发觉重要的线索。F诊断学过程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着确定区分。F试验诊断的教学原则应是让学生驾驭概念性、普遍性和好用性的内容。B、诊断学的学习要领-2F大规模应用高
5、、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的试验室检查，更不能取代临床诊断思维。F从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是须要经验很多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端。C、建立和完善正确的诊断思维-1F一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。F面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思索问题，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余。F系统评价（systematicreview）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。C、建立和完善正确的诊断思维-2F正确的临床思维有时不是依靠独立思
6、索而形成的，临床会诊、询问、探讨等均可起到相互启发、诱导和取长补短的作用。FF一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影象学的诊断外，在条件许可的状况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。D、学习诊断学的要求-1F1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能较娴熟驾驭主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。F2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。F3.熟悉血、尿、粪等常规项目试验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解试验结果对疾病的诊断意义。D、学习诊断学的要求-2F4.驾驭心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异样心
7、电图的图像分析。能分辨心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、前期收缩、心房及心室抖动和传导阻滞等常见的心电图变更。F5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所举荐的表格病历F6.能依据病史、体格检查、试验室检查和协助检查所供应的资料，进行分析提出印象诊断或初步诊断。第一篇第一篇问问诊诊问问诊诊FA、问诊的重要性、问诊的重要性FB、问诊的内容、问诊的内容FC、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧A、问诊的重要性、问诊的重要性*医师通过对患者或人员的系统询问而获得病史资料的过程，又称为病史采集（historytaking）。*病史的
8、完整性和精确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必需驾驭的基本功。*常常通过问诊就能对某些患者提出精确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期。*采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。B、问诊的内容、问诊的内容1、一般项目（generaldate）2、主诉（chiefcomplaints）3、现病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系统回顾（reviewsystems）6、个人史（personalhistory）7、婚姻史（marritalhistory）8、月经史（men
9、strualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory一、一般项目一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻地址、工作单位、职业入院日期、记录日期病史陈述者及牢靠程度二、主二、主诉诉*为患者感受主要的苦痛或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的缘由。准确的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并供应对某系统疾患的诊断线索。*主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。三、现三、现病病史史病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演化和诊治经过。1、起病状况与患病的时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情
10、的发展与演化5、伴随症状6、诊治经过7、病程中的一般状况四、既四、既往往史史既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特殊是与现病有亲密关系的疾病。五、系统回顾五、系统回顾-1避开在问诊过程中患者或医生所忽视或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不行缺少的部分。五、系统回顾五、系统回顾-21.头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2.呼吸系统咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。3.心血管系统心悸、活动后气紧、心前区难过、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。4.消化系统食欲减退、吞
11、咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。5.泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异样分泌物。五、系统回顾五、系统回顾-36.内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素镇静、闭经。7.造血系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。8.肌肉与骨关节系统难过、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。9.神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异样、瘫痪、惊厥。10.精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、心情异样。六、个六、个人人史史1、社会经验包括诞生地、居住地区和居留时间（尤
12、其是疫源地和地方病流行区）、受教化程度、经济生活和业余爱好等。2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触状况刚好间。3、习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。4、有无不洁性交史有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。七、婚七、婚姻姻史史记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活状况、夫妻关系等。八、月经史和生育史八、月经史和生育史月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。行经期（天）初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经周期（天）九、家九、家族
13、族史史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病状况，特殊应询问是否与患者同样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。C、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧-11、从礼节的交谈起先，自我介绍，用语言或体语表示情愿为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。2、问诊一般由主诉起先，逐步深化进行有目的、有层次、有依次的询问。3、避开示意性提问和逼问。C、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧-24、避开重复提问。5、避开运用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的说明。6、留意刚好核实患者陈述中不准确或有疑问的状况。其次篇其次篇体体格格检检查查（physicalexamination）体格检
14、查体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。很多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床推断称为检体诊断（physicaldiagnosis）。体格检查时留意事项-11.应以病人为中心，要关切、爱护病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应留意避开交叉感染。2.医师应仪表端庄，举止大方，看法恳切亲善。3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的缘由、目的和要求，便于更好地取
15、得病人亲密协作。体格检查时留意事项-24.检查病人时间线应适当，室内应暖和，环境应安静；检查手法应规范温顺；被检查部位暴露应充分。5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。6.体格检查要按确定依次进行，避开重复和遗漏，避开反复翻动病人，力求建立规范的检查依次。体格检查时留意事项-37.在体格检查过程中，应留意左、右及相邻部位等的比照检查。8.检查结束应对病人的良好协作表示感谢。9.应依据病情变更刚好进行复查，这样才能有助于病情视察，有助于补充和修正诊断。基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊体格检查的过程既是基本技体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床阅能的训练过程，也是临床阅历的
16、积累过程，它也是与病历的积累过程，它也是与病人沟通、沟通、建立良好医人沟通、沟通、建立良好医患关系的过程。患关系的过程。视视诊（诊（inspection）F医师用眼睛视察病人全身或局部表现的诊断方法。F视诊可用于全身一般状态和很多体征的检查。F局部视诊可了解病人身体各部分的变更。F特殊部位的视诊需借助于某些仪器。InspectionInspection触诊触诊(palpation)F医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行推断的一种方法。F触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊方法触诊方法1.浅部触诊法（lightpalpation）2.深部触诊法（deeppalpation）(1)深部
17、滑行触诊法（deepslippingpalpation）(2)双手触诊法(bimanualpalpation)(3)深压触诊法(deeppresspalpation)(4)冲击触诊法(ballottement)触诊留意事项触诊留意事项1.检查前意识要向病人讲清触诊的目的，消退病人的惊惶心情，取得病人的亲密协作。2.医师手应暖和，手法应温顺，以免引起肌肉惊惶，影响检查效果。在检查过程中，应随时视察病人表情。3.病人应实行适当体位，才能获得满足检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹
18、腔包块，有时也需排便后检查。5.触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应留意病变的部位特点毗邻关系，以明确病变的性质和来源。palpationLightpalpationbimanualpalpationliverandspleendeeppresspalpationtendernesspointballottement叩诊叩诊（percussion）用手指扣击身体表面某一部位，使之振动而产生音响，依据振动和声响的特点来推断被检查部位的脏器状态有无异样的一种方法。叩诊方法干脆叩诊法（directpercussion）间接叩诊法（indirectpercussion）叩诊留意事项 1.环境应安静，
19、以免影响叩诊音的推断。2.依据叩诊部位不同，病人应实行适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应留意对称部位的比较与鉴别。4.叩诊时不仅要留意叩诊音响的变更，还要留意不同病灶的振动感差异，两者应相互协作。5.叩诊操作应规范，用力要匀整适当，一般叩诊可达到的深度约57cm。叩诊力气应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等状况而定。叩诊音1.清音（resonance）是正常肺部的叩诊音2.浊音（dullness）是一种音调较高，音响较弱，振动时间持续较短的非乐性叩诊音。3.鼓音（tympany）犹如击鼓声，是一种和
20、谐的乐音4.实音（flatness）是一种音调较浊音更高，音响更弱5.过清音（hyperresonance）介于鼓音与清音之间IndirectpercussionDirectPercussion听诊（听诊（auscultation）F依据病人身体各部分发出的声音推断正确与否的一种诊断方法。听诊方法F干脆听诊法（directauscultation）：医师将耳干脆贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。F间接听诊法（indirectauscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。听诊留意事项 F1.听诊环境要安静，避开干扰；要暖和、避风F以免病人由于肌束抖
21、动而出现的附加音。F2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件干脆接触皮F肤以获得准确的听诊结果。F3.应依据病情和听诊的须要，嘱病人实行适当F的体位。F4.要正确运用听诊器。F5.听诊时留意力要集中，听肺部时要摒除心音F的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必F要时嘱病人呼吸协作听诊。嗅诊嗅诊（olfactoryexamination）F通过嗅觉来推断发自病人的异样气味与疾病之间关系的一种方法。F临床工作中，嗅诊可快速供应具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。嗅诊嗅诊-1-1F正常汗液无特殊猛烈刺激气味F酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者F特殊的狐
22、臭味见于腋臭等患者。嗅诊嗅诊-2-2F正常痰液无特殊气味F若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿F恶臭的脓液可见于气性坏疽 嗅诊嗅诊-3-3F呕吐物出现粪便味可见于长期猛烈呕吐或肠梗阻患者F呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽 嗅诊嗅诊-4-4F粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者F腥臭味粪便见于细菌性痢疾F肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾F尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致嗅诊嗅诊-5-5F呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒F呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者F呼吸呈氨味见于尿毒症F呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。一般检查一般检查一般检
23、查F一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性视察，以视诊为主，协作触诊、听诊和嗅诊进行检查。F一般检查内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与养分、意识状态、面容表情、体位姿态、步态等，还有皮肤和淋巴结。第一节第一节全身状态检查全身状态检查F1、性别F2、年龄F3、生命征F4、发育与体型F5、养分状态F6、意识状态FF77、语调与语态、语调与语态FF88、面容与表情、面容与表情FF99、体位、体位FF1010、姿态、姿态FF1111、步态、步态一、性别F1.某些疾病的发生率与性别有关F2.某些疾病对性征的影响F3.性染色体异样对性别和性征的影响二、年龄 年龄（
24、age）的增长，机体出现生长发育、成熟、苍老等一系列变更，年龄与疾病的发生及预后有亲密的关系。三、生命征生命征（vitalsign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必需检查的项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压体温测量及正常范围(1)口测法：5min后读数。正常值为36.337.2(2)肛测法：5min后读数。正常值为36.537.7 肛测法一般较口测法读数高0.30.5（3）腋测法：10min后读数。正常值3637体温测量误差的常见缘由(1)测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致使测量结果高于实际温度。(2)接受腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或
25、神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际温度。(3)检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。F呼吸：视察记录患者呼吸的节律性及F每分钟次数F脉搏：视察记录患者脉搏的节律性及F每分钟次数F血压：视察动脉血压的凹凸四、发育与体型F发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及其次性征）之间的关系进行综合评价。F成人发育的正常指标包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢绽开后，左右指端的距离与身高基本一样；坐高等于下肢的长度。F正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。病态发育与
26、内分泌的变更亲密相关病态发育与内分泌的变更亲密相关巨人症（巨人症（gigantism）垂体性侏儒症（垂体性侏儒症（pituitarydwarfism）呆小病（呆小病（cretinism）“阉人阉人”征（征（eunuochism）当当性性激激素素分分泌泌受受损损，可可导致其次性征的变更导致其次性征的变更佝偻病（佝偻病（rachitis）维生素）维生素D缺乏缺乏F体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。F1.无力型亦称瘦长型，腹上角小于90F2.正力型亦称匀整型，腹上角等于90F3.超力型亦称矮胖型，腹上角大于90五、养分状态F养分状态（stateo
27、fnutrition）与食物的摄入、消化、吸取和代谢等因素亲密相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。F前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为推断脂肪充溢程度最便利和最适宜的部位。在确定时间内监测体重的变更亦可反映机体的养分状态。养分状态的描述F良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉牢固，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。F不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。F中等：介于两者之间。养分状态异样F1.养分不良由于摄入不足或（和）
28、消耗增多引起。F消瘦（ematiation）当体重减轻至低于正常的10%F恶病质（cachexia）极度消瘦者F常见缘由F(1)摄食障碍F(2)消化障碍F(3)消耗增多养分状态异样F2.养分过度体内中性脂肪积聚过多。F肥胖（obisity）超过标准体重的20%以上或体重F质量指数体重（kg）/身高的平方（）F男性大于27，女性大于25F(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致F(2)内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致F肥胖性生殖无能综合征（Frohlich综合征）F肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）F六、意识状态F意识（consciousness）是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态
29、。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、精确、表达实力良好。F凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识变更，称为意识障碍。F意识障碍的程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷七、语调与语态F语调（tone）指语言过程中的音调。F咽部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消逝。F语言障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。F语态（voice）指言语过程中的节奏。八、面容与表情F面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态F表情（expression
30、）是在面部或姿态上思想感情的表现面容变更-1F1.急性病容面色潮红、兴奋担忧，鼻翼扇动，F口唇疱疹，表情苦痛。F（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟F疾、流行性脑脊髓膜炎）F2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，F目光暗淡。F（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严F重结核病等。）F3.贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情乏累。F（见于各种缘由所致的贫血）F4.肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐F色色素镇静。（见于慢性肝脏疾病。）面容变更-2F5.肾病面容面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕F见于慢性肾脏疾病。F6.甲状腺功能亢进面容面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯F
31、炯，兴奋担忧，烦躁易怒。F7.粘液性水肿面容面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆F滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大F见于甲状腺功能减退症。F8.二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。F见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄F9.肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突F出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。F见于肢端肥大症面容变更-3F10.伤寒面容表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者F11.苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。F12.满月笑容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素
32、者。F13.面具面容面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。九、体位（position）患者身体所处的状态。1.自主体位（activeposition）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.被动体位（passiveposition）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丢失者。3.强迫体位（compulsiveposition）患者为减轻苦痛，被迫实行某种特殊的体位。强迫体位-1F(1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的惊惶程度。见于急性腹膜炎等。F(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的惊惶程度。见于脊柱疾病。F(3)强迫侧卧位：
33、有胸膜疾病的患者多实行患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻难过和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。F(4)强迫坐位：亦称端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于协助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并削减回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。强迫体位-2F(5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并接受蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。F(6)强迫停立位：在步行时心前区难过突然发作，患者常被迫马上站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后，才接着行走。见于心绞痛。F(7)辗转体
34、位：患者辗转反侧，坐卧担忧。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。F(8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。十、姿势F姿态（posture）是指举止的状态。F颈部活动受限提示颈椎疾病；F充血性心力衰竭患者多愿实行坐位、当其后仰时可出现呼吸困难；F腹部难过时可有躯干制动或弯曲，F胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性难过发作时，患者常捧腹而行。十一、步 态F步态（gait）指走动时表现的姿态。F1.蹒跚步态（waddlinggait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌养分不良或先天性双侧髋关节脱位等。F2.醉酒步态（dri
35、nkenmangait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不精确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。F3.共济失调步态（ataxicgait）起步时一脚抬高，隧然垂落，且双目向下凝视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。F4.惊惶步态（festinatinggait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。F5.跨阈步态（steppagegait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必需抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。F6.剪刀步态（scissorsgait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增超群显，移步时下肢内收过度，两
36、腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。F7.间歇性跛行（intermittentclaudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止进行，需稍休息后方能接着行进。见于高血压、动脉硬化患者。其次节其次节皮肤皮肤皮肤本身的疾病很多，很多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。一、颜色皮肤的颜色（skincolor）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。1.1、苍白（pallor）2.2、发红(redness)3.3、发绀(cyanosis)4.4、黄染(stainedyellow)(1（1）黄疽(2（2）胡萝卜素增高 （3）长期服用含有黄色素的药物一、
37、颜色1.5、色素镇静(pigmentation)2.6、色素脱失(1（1）白癜（vitiligo）(（2）白斑（leukoplakia）（3）白化症（albinismus）二、二、湿度一一皮皮肤肤湿湿度度（moisture）与与汗汗腺腺分分泌泌功功能能有有关关，出出汗汗多多者者皮皮肤肤比比较较潮潮湿湿，出出汗少者比较干燥。汗少者比较干燥。三、弹性一一皮皮肤肤弹弹性性（elasticity）与与年年龄龄、养养分分状状态态、皮皮下下脂脂肪肪及及组组织织间间隙隙所所含含液液体体量有关。量有关。四、皮疹（skineruption）一1、斑疹（maculae）表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于
38、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。22、玫瑰疹（roseola）为一种鲜红色原形斑疹，直径23mm，为病灶四周血管扩张所致。检查时拉紧旁边皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和服伤寒的特征性皮疹。四、皮疹（skineruption）1.3、丘疹（papules）除局部颜色变更外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。2.4、斑丘疹（maculopapulae）在丘疹四周有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。3.5、荨麻疹（urticaria）为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。五、脱屑
39、一皮肤脱屑（desquamation）常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。六、皮下出血一皮下出血（subcutaneoushemorrhage）依据直径大小及伴随状况分为以下几种，小于2mm称为瘀点（petechia）,35mm成为紫癜（purpura），大于5mm称为瘀斑（ecchymosis）；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma）七、蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管 痣，形 似 蜘 蛛，称 为 蜘 蛛 痣（spiderangioma
40、）一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liverpalms）。八、水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。八、水肿轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严峻水肿。身体低位皮肤惊惶发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见
41、积液，外阴部可见严峻水肿。九、皮下结节一皮下结节（subcutaneousnodules）较大的通过视诊即可发觉，对较小的结节则必需触诊方能查及。二*留意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。三*位于关节旁边，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿四小结；五*位于皮下肌肉表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦六虫囊蚴结节；七*如结节沿动脉末梢分布，可为结节性多动脉炎；八*如指尖、脚趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节九，称为Osler小结，见于感染性心内膜炎十*游走性皮下结节，见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫十一*无明显局部炎症，生长快速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转十二移。十、瘢
42、痕一瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。十一、毛发一毛发（hair）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、养分和精神状态的影响。一般男性体毛较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达脐部，下方尖端可沿至肛门前方；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。十一、毛发病理性毛发脱落常见于以下缘由：(1)头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发，以顶部为著。(2)神经养分障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。(3)某些发热性疾病：如肠伤寒(4)某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。（5）理化因素性脱
43、发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。第三节、淋巴结第三节、淋巴结淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常状况下，淋巴结较小，直径0.20.5cm之间，质地松软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。表浅淋巴结分布-头颈部（1）触诊耳前淋巴结（2）触诊耳后淋巴结（3）触诊枕后淋巴结（4）触诊颌下淋巴结（5）触诊颏下淋巴结（6）触诊颈前淋巴结浅组（7）触诊颈后淋巴结（8）触诊锁骨上淋巴结表浅淋巴结分布-上肢（1）腋窝淋巴结1）外侧淋巴结群2）胸肌淋巴结群3）肩胛下淋巴结群4）中心淋巴结群5）腋尖淋巴结群（2）滑车上淋巴结群表浅淋巴结分布-下肢（1）腹
44、股沟淋巴结群1）上群2）下群（2）腘窝淋巴结群检查方法1*检查淋巴结的方法是视诊和触诊。*检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。*发觉淋巴结肿大时，应留意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时留意找寻引起淋巴结肿大的原发病灶。检查依次 *全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。*头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。*上肢淋巴结的检查依次是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中心群、胸肌群、肩胛下群和外侧的依次进行。*下肢淋巴结的检查依次是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。淋巴结肿大病因及表现淋巴结肿大病因及表现1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。第第三三章章头头部部F头发和头皮F头颅F眼眼眉眼睑泪囊结膜眼球：眼征和运动巩膜角膜虹膜瞳孔F耳F鼻F口唇口腔黏膜牙及牙龈扁桃体咽和腭舌颈部F外形与分区F颈部的姿态与运动F皮肤与包块F颈部血管F甲状腺F检查法F甲状腺疾病的临床特点F气管左心衰竭右心衰竭肾实质性病变肾动脉狭窄、主动脉狭窄