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1、三级综合医院等级复评审三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略标准解读及实施策略谭申生谭申生上海交通高校附属第六人民医院上海交通高校附属第六人民医院20122012年年3 3月月报告提纲报告提纲一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略四、迎接评审的应对策略一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构、评审标准实施细则基本结构 共设置共设置共设置共设置7 7章章章章7373节节节节378378条标准与监测
2、指标条标准与监测指标条标准与监测指标条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648 第七章共第七章共第七
3、章共第七章共6 6节节节节3636条监测指标，用于对医院运条监测指标，用于对医院运条监测指标，用于对医院运条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价2、评审分类指标构成、评审分类指标构成第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置疗机构设置 规划的定位和要求规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范 三、担当公立医院与基层医疗机构对口
4、协作等政府三、担当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务指令性任务 四、应急管理四、应急管理 五、临床医学教化五、临床医学教化 六、科研及其成果推广六、科研及其成果推广其次章其次章 医院服务医院服务 一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益六、患者的合法权益 七、投诉管理七、投诉管理 八、就诊环境管理八、就诊环境管理第三章第三章 患者平安患者平安 一、确立查对制度，识别患者身份一、确立
5、查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序、步骤 三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术后部位及术后 发生错误发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求求 五、特殊药物的管理，提高用药平安五、特殊药物的管理，提高用药平安 六、临床六、临床“紧急值紧急值”报告制度报告制度 七、防范与削减患者跌倒、坠床等意外事务发生七、防范与削减患者跌倒、坠床等意外事务发生 八、防范与削减患者压疮发生八、防范与削减患者压
6、疮发生 九、妥当处理医疗平安（不良）事务九、妥当处理医疗平安（不良）事务 十、患者参与医疗平安十、患者参与医疗平安 一、质量与平安管理组织一、质量与平安管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理四、临床路径与单病种质量管理 与持续改进与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾
7、病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进 十三、难过治疗管理与持续改进十三、难过治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物运用管理与持续改进十五、药事和药物运用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十
8、、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床养分管理与持续改进二十三、临床养分管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与
9、质量持续改进 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理平安管理四、护理平安管理 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测第六章第六章 医院管理医院管理 一、依法执业一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理四、人力资源管理 五、信息与图书管理五、信息与图书管理 六、
10、财务与价格管理六、财务与价格管理 七、医德医风管理七、医德医风管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、医学装备管理九、医学装备管理 十、院务公开管理十、院务公开管理 十一、医院社会评价十一、医院社会评价第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 第一节第一节 医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标 其次节其次节 住院患者医疗质量与平安监测指标住院患者医疗质量与平安监测指标 第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标 第四节第四节 重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 第五节第五节 合理用药监测指标合理用药监测指标 第六节第六节 医院感染限制质量监测指标医院感染限制
11、质量监测指标3、评审重点、评审重点（1 1）急危重症患者就诊管理：）急危重症患者就诊管理：）急危重症患者就诊管理：）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应实力；重点病种预检、分诊管理；救治预案反应实力；重点病种预检、分诊管理；救治预案反应实力；重点病种预检、分诊管理；救治预案反应实力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊流程规范；紧急抢救及急会诊流程规范；紧急抢救及急会诊流程规范；紧急抢救及急会诊（2 2）费用限制管理：）费用限制管理：）费用限制管理：）费用限制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例医保患者费用管理；药品占总收入比例医保患者费用管理；药品占总收入比例医保患者费用管
12、理；药品占总收入比例（3 3）患方知情权和选择权：）患方知情权和选择权：）患方知情权和选择权：）患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满足医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满足医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满足医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满足 度调查度调查度调查度调查（4 4）投诉管理：）投诉管理：）投诉管理：）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解第三方调解第三方调解第三方调解（5 5）严格执行
13、查对制度：）严格执行查对制度：）严格执行查对制度：）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对患者、部位及术式核对患者、部位及术式核对患者、部位及术式核对（6 6）关键交接流程管理：）关键交接流程管理：）关键交接流程管理：）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、产房、新生儿室、手术室、产房、新生儿室、手术室、产房、新生儿室、手术室、ICU ICU 等病人交接手续等病人交接手续等病人交接手续等病人交接手续（7 7）腕带识
14、别管理：）腕带识别管理：）腕带识别管理：）腕带识别管理：制度及运用状况制度及运用状况制度及运用状况制度及运用状况（8 8）急危重患者抢救：）急危重患者抢救：）急危重患者抢救：）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录执行医嘱；病史记录执行医嘱；病史记录执行医嘱；病史记录（9 9）手术平安核查：）手术平安核查：）手术平安核查：）手术平安核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录三方核查记录三方核查记录三方核查记录（1010）手术部位识别管理：）手术部位识别管
15、理：）手术部位识别管理：）手术部位识别管理：制度；标识制度；标识制度；标识制度；标识（1111）手卫生管理：）手卫生管理：）手卫生管理：）手卫生管理：监管；流程；记录监管；流程；记录监管；流程；记录监管；流程；记录（1212）毒、麻、精、放等特殊药品管理：）毒、麻、精、放等特殊药品管理：）毒、麻、精、放等特殊药品管理：）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范制度；标识；规范制度；标识；规范制度；标识；规范（1313）“紧急值紧急值紧急值紧急值”报告管理：报告管理：报告管理：报告管理：制度；流程；记录；评估制度；流程；记录；评估制度；流程；记录；评估制度；流程；记录；评估（1414）预防
16、削减患者跌倒：）预防削减患者跌倒：）预防削减患者跌倒：）预防削减患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标记；自查记录制度；预案；处置；流程；警示标记；自查记录制度；预案；处置；流程；警示标记；自查记录制度；预案；处置；流程；警示标记；自查记录（1515）防范与削减患者压疮发生：）防范与削减患者压疮发生：）防范与削减患者压疮发生：）防范与削减患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录制度；预案；处理流程；自查记录制度；预案；处理流程；自查记录制度；预案；处理流程；自查记录（1616）主动报告医疗平安不良事务：）主动报告医疗平安不良事务：）主动报告医疗平安不良事务：）主动报告医疗平安不良事务：制
17、度；流程；途径；记录；评估制度；流程；途径；记录；评估制度；流程；途径；记录；评估制度；流程；途径；记录；评估（1717）帮助患方正确理解、选择治疗方案：）帮助患方正确理解、选择治疗方案：）帮助患方正确理解、选择治疗方案：）帮助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等学问宣教疾病防治、输血等学问宣教疾病防治、输血等学问宣教疾病防治、输血等学问宣教（1818）建立医疗质量管理组织：）建立医疗质量管理组织：）建立医疗质量管理组织：）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质质量、伦理、药事
18、、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少少少少2 2次次次次/年）年）年）年）（1919）建立医疗质量管理体系：）建立医疗质量管理体系：）建立医疗质量管理体系：）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作探讨；工作措施；与科主任签目标；方案；工作探讨；工作措施；与科主任签目标；方案；工作探讨；工作措施；与科主任签目标；方案；工作探讨；工作措施；与科主任签 订责任书订责任书订责任书订责任书（2020）临床医技科室质量管理：）临床医技科室质量管
19、理：）临床医技科室质量管理：）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告划；科室自评定向医院报告划；科室自评定向医院报告划；科室自评定向医院报告（2121）医疗质量管理制度：）医疗质量管理制度：）医疗质量管理制度：）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、
20、差错登记本）死亡、业务学习、差错登记本）死亡、业务学习、差错登记本）死亡、业务学习、差错登记本）（2222）医疗质量管理与持续改进：）医疗质量管理与持续改进：）医疗质量管理与持续改进：）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室看法；重点部科室沟通；医技科室征求临床科室看法；重点部科室沟通；医技科室征求临床科室看法；重点部科室沟通；医技科室征求临床科室看法；重点部 门与岗位工作人员职责门与岗位工作人员职责门与
21、岗位工作人员职责门与岗位工作人员职责（2323）医疗风险管理：）医疗风险管理：）医疗风险管理：）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查制度；流程；培训；检查制度；流程；培训；检查制度；流程；培训；检查（2424）手术分级管理：）手术分级管理：）手术分级管理：）手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示状况分级授权制度；考评与授权；院内公示状况分级授权制度；考评与授权；院内公示状况分级授权制度；考评与授权；院内公示状况（2525）院感重点部门管理：）院感重点部门管理：）院感重点部门管理：）院感重点部门管理：手术室、手术室、手术室、手术室、ICUICU、产房、供应室、内镜室、血透室、产房、供应
22、室、内镜室、血透室、产房、供应室、内镜室、血透室、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施导管室等重点部门分区布局合理；管理措施导管室等重点部门分区布局合理；管理措施导管室等重点部门分区布局合理；管理措施 （2626）医院感染监测：）医院感染监测：）医院感染监测：）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等限制措施；院感报告预案；院感监测设施；感染等限制措施；院感报告预案；院感监测设施；感染等限制措施；院感报告预案；院感
23、监测设施；感染等限制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过院感现患率不超过院感现患率不超过院感现患率不超过10%10%；对突出问题的限制措施；对突出问题的限制措施；对突出问题的限制措施；对突出问题的限制措施（2727）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：符合规范要求符合规范要求符合规范要求符合规范要求（2828）门诊质量管理：）门诊质量管理：）门诊质量管理：）门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（2929
24、）急诊人员资质与配置：）急诊人员资质与配置：）急诊人员资质与配置：）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职 称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合 资质要求；抢救室医护人员娴熟驾驭抢救设备资质要求；抢救室医护人员娴熟驾驭抢救设备资质要求；抢救室医护人员娴熟驾驭抢救设备资质要求；抢救室医护人员娴熟驾驭抢救
25、设备（3030）急诊科室质量管理：）急诊科室质量管理：）急诊科室质量管理：）急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；质量讲评制度；岗位职责；规范流程；质量讲评制度；岗位职责；规范流程；质量讲评制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（3131）急救设施和药品管理：）急救设施和药品管理：）急救设施和药品管理：）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度 与程序；急诊通讯联络与程序；急诊通讯联络与程序；急诊通讯联络与程序；急诊通讯联络（3232）落实三级查
26、房、规范诊疗行为：）落实三级查房、规范诊疗行为：）落实三级查房、规范诊疗行为：）落实三级查房、规范诊疗行为：制度齐全；住院指征明确；合理运用药品、血制制度齐全；住院指征明确；合理运用药品、血制制度齐全；住院指征明确；合理运用药品、血制制度齐全；住院指征明确；合理运用药品、血制 品、养分品等；病史书写规范；医患沟通品、养分品等；病史书写规范；医患沟通品、养分品等；病史书写规范；医患沟通品、养分品等；病史书写规范；医患沟通（3333）手术质量管理：）手术质量管理：）手术质量管理：）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手制度；岗位职责；诊疗
27、规范；操作常规；重大手制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗平安事务主动报告手术医疗平安事务主动报告手术医疗平安事务主动报告手术医疗平安事务 （3434）择期手术管理：）择期手术管理：）择期手术管理：）择期手术管理：制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、探讨、小结、告知及
28、记录；探讨、小结、告知及记录；探讨、小结、告知及记录；探讨、小结、告知及记录；（3535）“非支配非支配非支配非支配”再次手术管理：再次手术管理：再次手术管理：再次手术管理：监管、分析、反馈、制度监管、分析、反馈、制度监管、分析、反馈、制度监管、分析、反馈、制度（3636）麻醉病情评估：）麻醉病情评估：）麻醉病情评估：）麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉 访视记录访视记录访视记录访视记录（3737）重症医学科人员资质管理：）重症医学科人员资质管理：
29、）重症医学科人员资质管理：）重症医学科人员资质管理：医护人员配置；技术实力；仪器设备运用娴熟医护人员配置；技术实力；仪器设备运用娴熟医护人员配置；技术实力；仪器设备运用娴熟医护人员配置；技术实力；仪器设备运用娴熟（3838）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：收治范围、标准、转出程序；收治范围、标准、转出程序；收治范围、标准、转出程序；收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分危重程度评分危重程度评分危重程度评分”（3939）处方管理和用药平安：）处方管理和用药平安：）处方管理和用药平安：）处方管理和用药平安：处方项目齐全
30、、规范、签名、审核、询问、点评处方项目齐全、规范、签名、审核、询问、点评处方项目齐全、规范、签名、审核、询问、点评处方项目齐全、规范、签名、审核、询问、点评（4040）输血管理：）输血管理：）输血管理：）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理制度、流程、监控、贮存、输血材料管理制度、流程、监控、贮存、输血材料管理制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（4141）病案输血质量管理：）病案输血质量管理：）病案输血质量管理：）病案输血质量管理：管理制度；入院录、首次病程录、病程录刚好、管理制度；入院录、首次病程录、病程录刚好、管理制度；入院录、首次病程录、病程录刚好、管理制度；入院录、首次病程
31、录、病程录刚好、完整、精确，医师签名刚好间，符合病历书写规范完整、精确，医师签名刚好间，符合病历书写规范完整、精确，医师签名刚好间，符合病历书写规范完整、精确，医师签名刚好间，符合病历书写规范（4242）护理人员配置：）护理人员配置：）护理人员配置：）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；与实际开放床位比例；病房
32、护士与实际开放比例；ICU ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等台比例等台比例等台比例等（4343）护理重点部门、重点环节管理：）护理重点部门、重点环节管理：）护理重点部门、重点环节管理：）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；记录；标本采集与运输规范；记录；标本采
33、集与运输规范；记录；标本采集与运输规范；“紧急值紧急值紧急值紧急值”报告和处报告和处报告和处报告和处 理流程理流程理流程理流程（4444）危重患者护理常规：）危重患者护理常规：）危重患者护理常规：）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士刚好推断患者病情变更制订常规；护理记录；护士刚好推断患者病情变更制订常规；护理记录；护士刚好推断患者病情变更制订常规；护理记录；护士刚好推断患者病情变更 并报告并报告并报告并报告（4545）护理操作及常见病发症预防和处理：）护理操作及常见病发症预防和处理：）护理操作及常见病发症预防和处理：）护理操作及常见病发症预防和处理：娴熟驾驭口腔护理、静脉输液、各种注射
34、、鼻饲等；娴熟驾驭口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；娴熟驾驭口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；娴熟驾驭口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；病发症的预防与处理措施病发症的预防与处理措施病发症的预防与处理措施病发症的预防与处理措施（4646）依法开展诊疗活动：）依法开展诊疗活动：）依法开展诊疗活动：）依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪事务；不擅自开展三类医疗技无违法、违规、违纪事务；不擅自开展三类医疗技无违法、违规、违纪事务；不擅自开展三类医疗技无违法、违规、违纪事务；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录术；有全院性法律法规和执行记录术；有全院性法律法规和执行记录术；有
35、全院性法律法规和执行记录（4747）院长管理责任制：）院长管理责任制：）院长管理责任制：）院长管理责任制：院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题探讨医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医题探讨医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医题探讨医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医题探讨医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化院管理人员职业化院管理人员职业化院管理人员职业化（4848）院科两级负责制：）院科两级负责制：）院科两级负责制：）院科两级
36、负责制：每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和平安；每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和平安；每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和平安；每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和平安；院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协 调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报 质量自查表质量自查表质量自查表质量自查表（4949）
37、人力资源配备：）人力资源配备：）人力资源配备：）人力资源配备：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册（5050）卫技人员资质管理：）卫技人员资质管理：）卫技人员资质管理：）卫技人员资质管理：建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士 专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执
38、业专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业 证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%100%；护士大专以上护士大专以上护士大专以上护士大专以上70%70%（5151）应急管理：）应急管理：）应急管理：）应急管理：建立应急指挥系统；有工作支配和规划；报告制度建立应急指挥系统；有工作支配和规划；报告制度建立应急指挥系统；有工作支配和规划；报告制度建立应急指挥系统；有工作支配和规划；报告制度（5252）突发事务应急预案：）突发
39、事务应急预案：）突发事务应急预案：）突发事务应急预案：制定预案，刚好处理各种事务制定预案，刚好处理各种事务制定预案，刚好处理各种事务制定预案，刚好处理各种事务（5353）经济活动决策机制和程序：）经济活动决策机制和程序：）经济活动决策机制和程序：）经济活动决策机制和程序：制定集体决策制度；重大经济事务过程监控；重大制定集体决策制度；重大经济事务过程监控；重大制定集体决策制度；重大经济事务过程监控；重大制定集体决策制度；重大经济事务过程监控；重大 经济事务分级负责、跟踪记录和效益分析经济事务分级负责、跟踪记录和效益分析经济事务分级负责、跟踪记录和效益分析经济事务分级负责、跟踪记录和效益分析（54
40、54）后勤保障管理：）后勤保障管理：）后勤保障管理：）后勤保障管理：水、电、气和物资供应满足医院运行须要；相关设水、电、气和物资供应满足医院运行须要；相关设水、电、气和物资供应满足医院运行须要；相关设水、电、气和物资供应满足医院运行须要；相关设 施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部 位和机房有警示标记；各类作业符合消防平安规范；位和机房有警示标记；各类作业符合消防平安规范；位和机房有警示标记；各类作业符合消防平安规范；位和机房有警示标记；各类作业符合消防平
41、安规范；物资选购物资选购物资选购物资选购招投标进行；仓库管理和物资领用管理招投标进行；仓库管理和物资领用管理招投标进行；仓库管理和物资领用管理招投标进行；仓库管理和物资领用管理（5555）医疗废弃物管理：）医疗废弃物管理：）医疗废弃物管理：）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录有制度、规范、监管并有记录有制度、规范、监管并有记录有制度、规范、监管并有记录（5656）设备保养、修理：）设备保养、修理：）设备保养、修理：）设备保养、修理：有制度，并能更新；抢救用设备完好率有制度，并能更新；抢救用设备完好率有制度，并能更新；抢救用设备完好率有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%100%；有
42、应急替代制度有应急替代制度有应急替代制度有应急替代制度 二、三级综合医院评审方法解析二、三级综合医院评审方法解析1、院长总体汇报、院长总体汇报 评审专家、医院中层以上干部全部到场评审专家、医院中层以上干部全部到场 汇报内容：医院建设状况、迎评准备状况汇报内容：医院建设状况、迎评准备状况 评审分组状况，组长介绍评审分组状况，组长介绍 院方对接待人员分别引领院方对接待人员分别引领2、各类资料检查、各类资料检查 医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册 全院职工花名册、人员分类、技术职称全院职工花名册、人员分类、技术职称 科室设置、中层以上干部聘任文件科室设置、中层以
43、上干部聘任文件 党政班子会议记录党政班子会议记录 医院建设五年规划、三年工作支配、总结医院建设五年规划、三年工作支配、总结 大型仪器设备清单、配置分布大型仪器设备清单、配置分布 三年财务报表、职工工资奖金安排三年财务报表、职工工资奖金安排 各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责3、现场实地查看、现场实地查看 科室设置、业务开展、技术准入、工作流程科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、运用记录、平安防护、维护保养设备完好、运用记录、平安防护、维护保养 制度落实、流程
44、连接、人员在岗、原始记录制度落实、流程连接、人员在岗、原始记录4、人员座谈、访谈、人员座谈、访谈 对医院建设规划、支配知晓度对医院建设规划、支配知晓度 对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度 全体员工参与医院管理、职代会提案落实状况全体员工参与医院管理、职代会提案落实状况 职工对职工对“三重一大三重一大”信息知晓状况信息知晓状况5、理论技术考试、理论技术考试 理论考：临床医疗、护理理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操作要求与驾驭技能考：各类操作要求与驾驭 设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等 急救考：心肺复苏、插管、静脉开
45、放急救考：心肺复苏、插管、静脉开放 管理考：核心制度、岗位职责、法律法规管理考：核心制度、岗位职责、法律法规6、医疗文书检查、医疗文书检查 病案质量：住院运行、终末，门急诊病案质量：住院运行、终末，门急诊 各类告知：知情同意、授权托付各类告知：知情同意、授权托付“六本台账六本台账”：交班本、疑难病例探讨本、危重病：交班本、疑难病例探讨本、危重病 例探讨记录本、死亡病例探讨本、业务学习记录本、例探讨记录本、死亡病例探讨本、业务学习记录本、差错登记本差错登记本 各类检查检验报告规范、人员资质、签名各类检查检验报告规范、人员资质、签名7、追踪方法检查、追踪方法检查l 跨越多个服务项目患者跨越多个服务
46、项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或其次天即将出院患者当日或其次天即将出院患者l 急诊救治患者急诊救治患者 患者追踪法患者追踪法 工作环节追踪法工作环节追踪法l 跨越多部门的医疗行为跨越多部门的医疗行为l 各类信息传递、交接、记录各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动应急预案流程启动8、日常统计学评价、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果工作效益、患者负担、资产运营、科研成果 医院运行基本监测指标（七方面）医院运行基本监测指标（七方面）住院患者医疗质量与平
47、安监测指标住院患者医疗质量与平安监测指标l 住院重点疾病住院重点疾病1818类总例数、死亡例数、再入院类总例数、死亡例数、再入院数、数、l 平均住院日及平均住院费用平均住院日及平均住院费用l 住院重点手术住院重点手术1818类总例数、死亡例数、再次手类总例数、死亡例数、再次手术数、术数、l 平均住院日与平均住院费用平均住院日与平均住院费用l 麻醉指标（麻醉指标（6 6项）项）l 手术并发症与患者平安指标（手术并发症与患者平安指标（8 8项）项）单病种质量指标（单病种质量指标（8 8个）个）重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标（）质量监测指标（8 8项）项）合理用药监测指标（合理用药监
48、测指标（5 5项）项）医院感染限制质量监测指标（医院感染限制质量监测指标（4 4项）项）三、三级综合医院评审中主要问题三、三级综合医院评审中主要问题1、规章制度不健全、规章制度不健全 各条线规章制度缺失各条线规章制度缺失 规章制度未有修订、更新规章制度未有修订、更新 科室、部门未有相应规章制度科室、部门未有相应规章制度 规章制度没有相关工作流程规章制度没有相关工作流程2、职工应知应会缺陷、职工应知应会缺陷 对医院建设发展目标、工作不明白对医院建设发展目标、工作不明白 对法律法规不能驾驭对法律法规不能驾驭 对岗位职责不能熟记对岗位职责不能熟记 对重要规章制度不能通晓对重要规章制度不能通晓3、医护
49、人员、医护人员“三基三基”学问驾驭不够学问驾驭不够 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 被抽考医护人员心情过于惊惶、失常多被抽考医护人员心情过于惊惶、失常多 情景考无法正确应对情景考无法正确应对 对本专业学问熟悉，超出专业茫然对本专业学问熟悉，超出专业茫然4、各项工作开展原始记录不全、各项工作开展原始记录不全 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容项、缺内容 记录不符合要求，该记的未记，不是重点却记录不符合要求，该记的未记
50、，不是重点却 很具体很具体 记录差错，与实际状况不符合记录差错，与实际状况不符合5、规章制度、工作流程实行不够、规章制度、工作流程实行不够 规章制度未执行，甚至不知晓规章制度未执行，甚至不知晓 规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行不力，未严格执行 规章制度执行偏差，理解问题规章制度执行偏差，理解问题 规章制度执行违规，明知故犯规章制度执行违规，明知故犯6、资料整理、归类、供应、共享不周、资料整理、归类、供应、共享不周 资料未按评审要求收集整理资料未按评审要求收集整理 资料未集中和分门别类资料未集中和分门别类 临时查找，供应有遗漏临时查找，供应有遗漏 各部门资料交叉重叠，但未充分运用各部门资