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1、陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室发病率发病率l维持性血液透析治疗的人群中约维持性血液透析治疗的人群中约50%的死亡患的死亡患者是由心血管事务所致，脑血管事务导致的死者是由心血管事务所致，脑血管事务导致的死亡仅次于心血管事务和感染，居死亡缘由的第亡仅次于心血管事务和感染，居死亡缘由的第3位。位。l2004年美国每年美国每1 000例行维持性血液透析治疗例行维持性血液透析治疗的人群中因脑血管事务死亡的人数约为的人群中因脑血管事务死亡的人数约为13例。例。2006年美国肾脏病资料登录系统(USRDS)陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室发病率发病率l美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约美国
2、进行终末期肾脏病治疗的人群中约18.4%的患者有脑血管意外史的患者有脑血管意外史(包括脑卒中、一过性包括脑卒中、一过性脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后)，脑血管，脑血管意外可使死亡风险升意外可使死亡风险升21%。l与一般人群相比，行维持性血液透析治疗的人与一般人群相比，行维持性血液透析治疗的人群的缺血性及出血性群的缺血性及出血性 脑卒中的风险均增加脑卒中的风险均增加410倍。倍。Seliger等,USRDS数据库和美国医院出院调查的数据陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室高危因素高危因素l高血压：尤其脉压差大、收缩压高高血压：尤其脉压差大、收缩压高l凝血功能差：
3、透析过程抗凝、血小板低及功能下降凝血功能差：透析过程抗凝、血小板低及功能下降l血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白上升血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白上升l血管硬化及钙化血管硬化及钙化l脑血管畸形脑血管畸形l脑梗死后出血脑梗死后出血l动脉瘤动脉瘤l脑肿瘤出血脑肿瘤出血l淀粉样变淀粉样变l血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积l干体重设置不合理干体重设置不合理l贫血贫血l高龄高龄l吸毒吸毒l原发病：多囊肾、糖尿病原发病：多囊肾、糖尿病l透析方式：高渗透析透析方式：高渗透析陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室维持性血液透析患者并发脑出血的临床探讨维持性血液透析患者
4、并发脑出血的临床探讨梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床探讨J.中国现代医学杂志.15(13):20292034.共24例37.5%33.3%12.5%12.5%4.2%陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者并发脑出血患者因脑出血死亡占全部死亡患者的因脑出血死亡占全部死亡患者的45.5%54.5%！我院维持性血液透析患者的半年死亡率我院维持性血液透析患者的半年死亡率13%！陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者并发脑出血患者81.8%9%9%陕西省中医医院血
5、透室陕西省中医医院血透室董德奎血压状况董德奎血压状况陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室董德奎血色素及血小板变更董德奎血色素及血小板变更陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室董德奎肌酐、尿素氮、董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP变更变更陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室维持性血液透析患者并发脑出血的维持性血液透析患者并发脑出血的死亡率死亡率梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床探讨J.中国现代医学杂志.15(13):20292034.陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室维持性血液透析患者脑血管意外的危急因维持性血液透析患者脑血管意外的危急因素及转归素及转归l探讨对象
6、：探讨对象：19972006年于复旦高校附属中山医院血年于复旦高校附属中山医院血液净化中心行维持性血液透析液净化中心行维持性血液透析3个月以上，依据临床个月以上，依据临床症状和脑部症状和脑部CT或磁共振成像检查确诊为脑血管意外而或磁共振成像检查确诊为脑血管意外而住院治疗的患者共住院治疗的患者共25例例(脑血管意外组脑血管意外组)，其中脑梗死，其中脑梗死12例例(脑梗死亚组脑梗死亚组)，脑出血，脑出血13例例(脑实质出血脑实质出血1O例，例，蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血3例，脑出血亚组例，脑出血亚组)。l探讨方法分别记录两组患者的一般状况，包括年龄、探讨方法分别记录两组患者的一般状况，包括年龄、
7、性别、原发病、透析龄、起先透析的年龄、有无高血性别、原发病、透析龄、起先透析的年龄、有无高血压史及透析前、后的血压限制状况及试验室检查状况。压史及透析前、后的血压限制状况及试验室检查状况。陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室临床表现临床表现l多数在透析中或透析间歇期（透析后多数在透析中或透析间歇期（透析后24小时）小时）发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主要表现。要表现。l严峻者血压上升，
8、伴头痛、呕吐、烦躁担忧、严峻者血压上升，伴头痛、呕吐、烦躁担忧、双侧瞳孔不等大。双侧瞳孔不等大。陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室头颅头颅CT陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室头颅头颅CT陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室诊断诊断l l临床提示诊断：呕吐、早期意识水平下降和血压突然上升，伴或临床提示诊断：呕吐、早期意识水平下降和血压突然上升，伴或临床提示诊断：呕吐、早期意识水平下降和血压突然上升，伴或临床提示诊断：呕吐、早期意识水平下降和血压突然上升，伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提
9、示脑出血。不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。l l脑脑脑脑CTCT检查：是诊断脑出血的首要检查和确诊手段检查：是诊断脑出血的首要检查和确诊手段检查：是诊断脑出血的首要检查和确诊手段检查：是诊断脑出血的首要检查和确诊手段(I(I级证据，级证据，级证据，级证据，A A级级级级举荐举荐举荐举荐)。l l多田氏公式：出血量多田氏公式：出血量多田氏公式：出血量多田氏公式：出血量(m1)=0(m1)=055最大面积长轴最大面积长轴最大面积长轴最大面积长轴(cm)(cm)面积短轴面积短轴面积短轴面积短轴(cm)(cm)层面数。层面数。层面数。层面数。l l对于病因不明准备手术的脑出血患者，特殊是临
10、床病情相对稳定，对于病因不明准备手术的脑出血患者，特殊是临床病情相对稳定，对于病因不明准备手术的脑出血患者，特殊是临床病情相对稳定，对于病因不明准备手术的脑出血患者，特殊是临床病情相对稳定，血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。l l老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑CTCT未提示动脉瘤、血管畸
11、形等结构性损伤者不需血管造影。大未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管造影。大未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管造影。大未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管造影。大部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查(V(V级证据，级证据，级证据，级证据，C C级举荐级举荐级举荐级举荐)。中国脑出血诊疗指南2004陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室处理处理l正在血透的患者，马上停止血透，接受鱼精蛋白进行
12、对抗。正在血透的患者，马上停止血透，接受鱼精蛋白进行对抗。l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l降血压降血压l降颅压、脱水降颅压、脱水l止血止血l降低头部温度降低头部温度l限制感染限制感染l预防抽搐发作预防抽搐发作l维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡l预防和治疗应激性溃疡预防和治疗应激性溃疡l短时、高频无肝素透析短时、高频无肝素透析l无肝素无肝素CRRTl腹膜透析腹膜透析陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室确定患者预后的危急因素确定患者预后的危急因素l l出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后出血的部位和出血量，
13、如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后不好；不好；不好；不好；l l意识障碍程度；意识障碍程度；意识障碍程度；意识障碍程度；l l出血后的继发性脑变更出血后的继发性脑变更出血后的继发性脑变更出血后的继发性脑变更(如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水)；l l基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病；基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病；基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病；基础健康状态，
14、如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病；l l有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染；有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染；有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染；有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染；l l有无活动性脑出血；有无活动性脑出血；有无活动性脑出血；有无活动性脑出血；l l脑水肿的程度和影响范围；脑水肿的程度和影响范围；脑水肿的程度和影响范围；脑水肿的程度和影响范围；l l有无水电解质紊乱。有无水电解质紊乱。有无水电解质紊乱。有无水电解质紊乱。陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室预防预防l主动限制高血压；主动限制高血压；l
15、个体化抗凝：个体化抗凝：l 血小板低：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝血小板低：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝l 有出血倾向：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝有出血倾向：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝l调整血脂代谢：合理应用他汀类药物调整血脂代谢：合理应用他汀类药物l调整钙磷代谢：预防转移性钙化调整钙磷代谢：预防转移性钙化l充分透析：充分透析：KT/V=1.2，加强中大分子的清除，加强中大分子的清除l主动订正贫血：合理应用铁剂及主动订正贫血：合理应用铁剂及EPOl按时检查：三月一大查（血常规、肝功能、肾功能、电解质、按时检查：三月一大查（血常规、肝功能、肾功能、电解质、CRP、PTH、血脂、铁三项）、一月一小查（血常规、电解质、肾功能、血脂、铁三项）、一月一小查（血常规、电解质、肾功能、CRP），每半年查心胸比、心脏），每半年查心胸比、心脏B超。超。l加强宣教。加强宣教。陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室让我们共同努力，降低血液透析患者的死亡率！让我们共同努力，降低血液透析患者的死亡率！让我们共同努力，降低血液透析患者的死亡率！让我们共同努力，降低血液透析患者的死亡率！