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1、甘肃鑫诚致盛商贸有限公司“2022 4 26”物体打击事故调查报告2022-07-122022年4月26日8时10分许，甘肃鑫诚致盛商贸有限 公司员工在公司院内作业时头部受伤，经送酒钢医院抢救无 效死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报 告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关规定，市 政府成立了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长，市政府、市 纪委监委、市公安局、市应急局、市总工会、工业园区管委 会等有关人员组成的甘肃鑫诚致盛商贸有限公司“2022 426” 物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故 进行全面调查，并邀请市城区人民检察院对事故调查工作进 行监督指导。事故调
2、查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，认真开展“一案四查”“两个倒查”, 通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责 任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防 范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故有关情况（一）甘肃鑫诚致盛商贸有限公司甘肃鑫诚致盛商贸有限公司，统一社会信用代码： 91620200MA73MP6Y74；法定代表人：豆赵辉；身份证号: 412*7714；公司类型：有限责任公司（自然人独 资）；成立日期：2019年6月21日；住所：甘肃省嘉峪关 市新华北
3、路39号（嘉北工业园区）；经营范围：五金交电、 通讯器材、农副产品、家用电器、建筑材料、钢材、金属材 料（不含贵金属）、装饰材料、环保产品、电子产品（不含 卫星地面接收设备）、机电设备及配件、矿产品、炉料的批 发零售；废旧金属、废旧机械设备的回收、加工、批发零售； 包装服务；劳务服务；仓储（不含危险品）。（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故现场及勘验情况事故发生在甘肃鑫诚致盛商贸有限公司院内，执法人员 到达现场时，受伤人员已经送至酒钢医院进行抢救，经现场 人员指正，事故具体发生在院内东北角废旧金属料堆处，看 到地面及废铁上有部分血迹，距现场东北约6米远的地方停
4、放一辆改装的履带式挖掘机吸铁车（在挖掘机的基础上，将 铲斗换成电动控制的吸盘），车辆动臂升起，吸盘离地约2 米高，经现场查看，没有监控录像，且通过询问得知，事发 当天公司停电。二、事故发生经过、救援和应急处置情况（一）事故经过通过公司员工及法定代表人豆赵辉笔录得知，4月26日 早上8点上班后，豆赵辉安排当天的工作任务，荆立泽和陈 有旺负责将铁分类（作业区域在公司前院靠南），王登峰负 责在料堆上使用氧气焊切割废铁（作业区域在公司后院靠 北），张殿林负责拆卸柴油机（作业区域在公司后院东南方 向），然后到公司前院吃早假，吃完早饭出来到公司后院查 看员工干活的情况，发现王登峰躺在地上，嘴里流血，头上
5、有血迹，喘不过气来。（二）救援及应急处置情况豆赵辉看到王登峰受伤后，立即向其他几位员工呼救, 并将王登峰扶着坐起来，荆立泽跑来抱着王登峰的头，张殿 林过来摘掉王登峰的口罩，豆赵辉安排陈有旺向120急救中 心电话求救（根据调取的120指挥中心电话受理记录单显示: 拨打120急救电话的时间为8时26分），8时40分120急 救车到达公司院内，医务人员了解相关情况，做了检查，公 司员工和医务人员一同将王登峰抬上救护车，送往酒钢医院 抢救，豆赵辉开车前往酒钢医院配合治疗，12时10分，王 登峰心跳、呼吸停止，医院宣布死亡。2022年4月26日9时37分，市应急局接市政府总值班 室电话通知：接120报告
6、，上午在嘉北工业园区加油站对面， 有人员头部受伤，现已送往酒钢医院抢救。接到通知后，值 班人员立即与120急救中心联系，核实事发地点、人员受伤 情况，随即执法人员赶赴酒钢医院，向甘肃鑫诚致盛商贸有 限公司法定代表人豆赵辉了解事故基本情况，之后赶到事发 地甘肃鑫诚致盛商贸有限公司院内，核实事故基本情况，并 向no指挥中心报案，有人员受伤，请求处置。随即对现场 进行拍照、录像、测量等现场取证工作，对现场相关人员进 行询问，了解事故发生时间、地点、经过。了解事故基本情 况后，按照信息上报流程分别向市委、市政府、省应急管理 厅报告了信息。事故发生后，甘肃鑫诚致盛商贸有限公司积极与王登峰 家属就该起事故
7、死亡赔偿问题进行协商，4月27日双方达成 一致意见，自愿签订了工亡赔偿协议书。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况王登峰，甘肃鑫诚致盛商贸有限公司员工，男，54岁， 汉族，身份证号：622*1554,户籍地：甘肃省山丹 县清泉镇南关村八社，2022年4月26日早上在甘肃鑫诚致 盛商贸有限公司切割废铁时受伤，经送酒钢医院抢救无效死 亡。根据调取的酒钢医院病例显示：死亡原因为呼吸循环衰 竭；死亡诊断为开放性颅脑损伤特重型，硬膜下血肿，创伤 性蛛网膜下腔出血，颅底骨折，创伤性颅内积气，枕骨骨折， 头皮血肿。（二）直接经济损失情况事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准 （
8、GB6721-1986）有关规定核定，该起事故造成直接经济损 失100万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故直接原因根据现场作业人员及主要负责人笔录，豆赵辉及陈有旺当时向120急救中心求救录音、酒钢医院病例记录等证据资 料综合分析：甘肃鑫诚致盛商贸有限公司院内回收的废旧金 属长短不一、大小各异，且随意堆放，管理十分混乱，王登 峰在未取得特种作业操作证（焊接与热切割作业）的情况下在废旧金属料堆进行切割作业，未采取任何防护措施，未佩 脑损伤死亡。安全帽等劳动防护用头部被重物砸伤，造成特重型颅（二）事故间接原因1 .甘肃鑫诚致盛商贸有限公司员工未经公司培训合格就 上岗作业；特种作业人员王登峰未按照
9、国家规定经专门的安 全作业培训，未取得相应资格就上岗作业；公司未向作业人 员告知切割作业岗位存在的危险因素、防范措施；未制定岗 位操作规程，督促员工按照操作规程进行作业。2 .甘肃鑫诚致盛商贸有限公司未对作业现场开展隐患排 查，及时发现并消除事故隐患。3 .豆赵辉作为甘肃鑫诚致盛商贸有限公司主要负责人， 不了解法定安全生产管理职责。未督促检查公司安全生产工 作，未及时纠正作业人员危险行为；对员工培训不到位，培 训仅仅停留在口头上，没有系统的培训。（三）事故性质根据调查取证情况，综合分析，调查组认定，该起事故 是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议根据中华人民共和
10、国安全生产法等有关法律、法规 规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因，认定下 列单位及人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）对有关责任单位的处理建议1 .甘肃鑫诚致盛商贸有限公司，安全生产主体责任落实 不到位，安全管理不到位。未对从业人员进行安全生产教育 和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查制度，及 时发现并消除事故隐患；未向从业人员告知作业场所和工作 岗位存在的危险因素，防范措施；未向从业人员提供符合国 家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人 员佩戴。违反中华人民共和国安全生产法第二十八条第 一、三款、第三十条第一款、第四十一条、第四十四条第一 款、第四
11、十五条的规定，对事故的发生负有责任，建议市应 急局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第 一项的规定对其实施行政处罚。2 .嘉峪关市商务局，虽然按照全省商贸流通领域安全 生产大检查工作方案嘉峪关市安全生产委员会办公室关 于立即组织开展安全生产大检查的预通知嘉峪关市安全 生产委员会关于印发嘉峪关市安全生产大检查工作方案的 通知等文件要求，召开会议对相关工作进行了安排部署, 同时制定并印发了嘉峪关市商贸流通领域安全生产大检查 工作方案，组织人员对所监管领域的安全生产工作进行了 检查，但在执法检查中存在执法检查不深不细、只检查不制 作下达检查文书、只检查不处罚等问题，对此类企业的安全 监管方法
12、不多、效果不好，建议市商务局党组对分管领导和 科室人员进行约谈，并责令其在全局作出检查。（二）对有关责任人员的处理建议豆赵辉，甘肃鑫诚致盛商贸有限公司法定代表人，公司 实际负责人兼安全管理人员，不了解法定安全生产管理职责。 未建立、健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制 定并实施安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施 本单位安全生产教育和培训计划；未督促检查本单位安全生 产工作，及时排查生产安全事故隐患。违反中华人民共和 国安全生产法第二H一条第一、二、三、五项的规定，对 事故的发生负有责任，建议市应急局依据中华人民共和国 安全生产法第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。六、防范
13、和整改措施（一）认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任 甘肃鑫诚致盛商贸有限公司要深刻吸取事故教训，认真 学习安全生产相关法律法规，知悉公司及主要负责人安全生 产职责，并严格落实企业安全生产主体责任，不断提高企业 安全管理水平。（二）立即开展隐患排查，及时发现并消除事故隐患甘肃鑫诚致盛商贸有限公司不能因为厂子小、作业人员 少而麻痹大意、放松警惕，要有针对性的开展风险辨识、隐 患排查，及时发现并消除事故隐患，将事故消灭在萌芽状态。（三）加强安全生产教育，提高从业人员安全生产意识 甘肃鑫诚致盛商贸有限公司要加强主要负责人和从业 人员安全生产教育培训，保证具备必要的安全生产知识，知 悉工作岗位存在的危险因素以及防范的措施，未经安全生产 教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。（四）加强日常执法检查，不断提高安全监管水平行业监管部门市商务局要加强对所监管行业的执法检 查，坚决杜绝执法检查走过场，针对近期我市各类生产安全 事故特点，举一反三，结合国务院安全生产委员会关于加强 安全生产工作的十五条硬措施和省委省政府贯彻落实的三 十五条具体措施，认真梳理本行业领域执法检查重点，扎实 开展安全生产大检查，不断提高安全监管水平，防止同类事 故发生。