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1、v脑血管疾病(CVD)是世界范围内人口死亡的第三位病因和成人致残的首要因素,同时也是老年人认知功能障碍和情感障碍的重要缘由之一。我国为CVD高发国家,CVD年发病率为(185219)/10万,估计每年有200万新发CVD病例,每年有150万人死于CVD,有CVD存活者700万人。CVD是我国人口死亡的其次位缘由,2/3的CVD患者死亡或遗留不同程度的残疾,给国家和家庭造成巨大的经济负担,据估计每年CVD的治疗费用约120亿元人民币。因此,了解CVD危急因素及在社会人群普及其预防学问,以便及早发觉并有效干预,以达到预防的目的。一 CVD的危急因素 v不行变更危急因素v可变更危急因素1 不行变更的
2、危急因素 v1.1性别 流行病学资料显示,男性CVD发病率略高于女性,可能与男性吸烟、饮酒等有关。v1.2 年龄 CVD的发病率、患病率和病死率随年龄的增长而增加。2/3CVD患者年龄在65岁以上。55岁以后,每增加10岁,CVD发病率增加1倍。v其主要缘由是随着年龄增长,动脉脆性增加,弹性减低易形成动脉硬化。近年来青年人(45岁以下)CVD的发病呈上升趋势,约占CVD的5%10%。可能与生活模式的转变、饮食结构的变更、脑血管畸形、房颤等有关。v1.3家族倾向 v 有相当比例 CVD 患者家族中有多人患病,是否属于遗传,目前尚未得到证明，但发觉家族倾向的问题,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病
3、的发病率高呈正相关。父母死于 CVD 的发病率较正常比照组高 4倍。v1.4社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作（TIA）病史、季节气候变更等 v 虽然这些因素是不行变更的现状,但是可以提示人们加以留意和防范。2 可变更的危急因素v美国哈佛高校探讨发觉,改善高危因素可使全球 CVD 下降 85%。v2.1高血压v 在 CVD 的众多危急因素中,高血压是独立的、最主要的危急因素,只要做好高血压的防治,CVD 即可降低。血压水平至少应限制在 140/90 mmHg 以下。v收缩压与舒张压的达标同等重要,收缩压和舒张压的上升都与CVD 的发病风险正相关,并呈线形关系。探讨表明收缩
4、压 160 mmHg,舒张压 95 mmHg,CVD 相对风险约为血压正常者的 4倍。在我国 80%的 CVD 患者与高血压有关,其中 86%的脑出血和 71%的脑梗死都有高血压病史。血压上升是表面现象,最危急因素 主要的是损害心、脑、肾、眼底等靶器官,一旦出现靶器官的损害,如心脏病等,说明高血压病到了最终点。v几乎全部的探讨证明,高血压易导致 CVD。日本一项探讨发觉,脑出血死亡率在高血压病人组比血压正常组高 17倍,脑梗死死亡率约高出 4倍，特殊是无症状或没有限制好的高血压。v2.2 心脏病v 各种缘由所致的心脏损害、心律失常、房颤及心力衰竭是引起 CVD 的主要危急因素,特殊是缺血性 C
5、VD的危急。风湿性心脏病如房颤、瓣膜病变、冠心病及心脏黏液瘤等,发生 CVD的危急较正常人高 2 倍。v冠心病发生脑梗死的机会比无冠心病者高 5倍。美国探讨结果表明,无论何种血压水平,有心脏病者发生 CVD 的危急比无心脏病者高 2倍以上。房颤是 CVD 的又一重要的危急因素,有房颤者 CVD 的危急性增加 5倍。有效治疗心房纤颤可以预防 CVD 的发生。v2.3糖尿病v 是缺血性 CVD 的独立危急因素。有探讨发觉 35岁以上的糖尿病患者发生 CVD 的危急比无糖尿病者高12倍。糖尿病患者 CVD 的发生率比无糖尿病人群高 2 3倍;42%的 CVD 患者有糖尿病病史。有探讨报道,糖尿病可使
6、CVD进展的危急增加 19倍。v糖尿病合并脑梗死治愈率和显效率仅15%,病死率为 20%;无糖尿病脑梗死治愈率和显效率为80%,病死率只 3%。糖尿病引起微小血管、大中血管的硬化,是产生缺血性 CVD 的病理基础。v2.4大量饮酒v 饮酒与出血性 CVD 呈正相关,出血性 CVD比非饮酒者增加 2 3倍,蛛网膜下腔出血是非饮酒者的 4倍,也是缺血性 CVD 的主要危急因素。在欧美一些国家,脑出血发生率约占全部 CVD 的 10%15%。而我国部分地区居民脑出血的发病率却高达 40%左右,这与我国居民饮白酒多有关。v大量饮酒引起 CVD 的机制:v 诱发心律失常;诱发高血压;增加血小板凝合作用;
7、激活凝血系统;引起血管内皮损伤,引起动脉粥样硬化,刺激脑血管平滑肌收缩导致脑血流量削减。刺激肝脏,促进胆固醇和甘油三酯的合成进而导致动脉硬化。v2.5吸烟v 烟草中的尼古丁等多种有毒物质可刺激自主神经,使小血管痉挛、血氧含量削减、损伤动脉壁、影响全身血管和血液系统,加速动脉硬化,上升纤维蛋白原水平,促使血小板聚集等。常常吸烟是公认的缺血性 CVD 的危急因素,其危急度随吸烟量而增加。长期被动吸烟也可增加 CVD 的发病危急。v2.6 TIAv 与 CVD 相像,出现言语不清、肢体运动无力、视力障碍、意识不清等。持续时间短,大部分症状持续时间小于15 min,一般不超过 1 h,不用治疗自然就会
8、消逝,所以人们简洁忽视。vTIA 后短时间内发生 CVD 的危急性较高，应主动予以治疗,阻断其发展。TIA 后 1个月内、一年内、5年内发展为脑梗死者分别为 4%8%、12%13%、24%29%。因此 TIA是严峻的、需紧急治疗的“卒中预警信号”!v2.7 血脂异样v 可引起动脉粥样硬化,增加 CVD 的机会。脂代谢紊乱的危急性主要取决于低密度脂蛋白 LDL的含量。LDL 在血流中漂移沉积在动脉壁形成斑块,导致血栓形成或斑块脱落造成栓塞。v2.8 高同型半胱氨酸血症v 大量探讨表明,高同型半胱氨酸血症在动脉粥样硬化和血栓栓塞性疾病发病机制中起重要作用,是CVD的独立危急因素之一。血浆同型半胱氨
9、酸高显著增加 CVD 发病危急,尤其是增加青年人（45岁以下）脑梗死的危急性。v2.9 溶血磷脂酸 LPA v LPA 是在血液凝集的早期由凝血酶活化的血小板快速产生,反过来又促进血小板聚集,并且从多个方面促进动脉硬化和血栓形成。国内外大量探讨证明,LPA 可能通过 3 种方式与进展性脑梗死的发生有关。v首先,LPA 存在于动脉粥样硬化损害内膜内,在早期阶段可诱导屏障功能障碍,促进内皮细胞与单核细胞的黏附;可引起血管中层平滑肌细胞分化,促新内膜形成;可刺激成纤维细胞增生、促进炎症细胞存活,在动脉粥样硬化进展期的血管损害中起核心作用;可在动脉粥样硬化斑块中积累,导致血栓形成和易于脱落。v其次,L
10、PA 可能通过刺激内皮素1（ET1）产生并共同促进脑血管的痉挛和收缩。v第三,LPA 主要来源于活化的血小板并促进血小板聚集。v2.10 肥胖v 不是 CVD 的干脆缘由。肥胖者身体存在的大量脂肪组织,也须要很多血管输送养分,从而增加心脏额外负担,导致高血压和充血性心力衰竭。超过标准体重 20%以上的肥胖者,发生高血压、糖尿病及冠心病比体重正常者高 3倍,据近期 美国医学会杂志 报告,肥胖会增加房颤的风险。房颤引起的心律不齐可能导致缺血性 CVD。v2.11 血液流变学异样v 目前已确认血液流变学异样为CVD的危急因素,临床所接诊的病人中有不少病人,并无其他危急因素而只有血液流变学异样。脑梗死
11、患者多有血液流变学方面的异样。动物试验探讨揭示,血液流变学异样是脑梗死的后果而并非其缘由。v临床视察还显示,脑干梗死与椎-基底动脉系统 TIA 患者均存在血液流变学变更,脑干梗死患者的血细胞比容、FIB 与 TIA 组比较均有显著性差异。提示血细胞比容及 FIB 水平较高的 TIA 患者,因其血液呈高黏状态易发展为脑干梗死,必需尽早实行有效的治疗措施限制 TIA 的发展,以降低脑干梗死的发病率。v2.12 口服避孕药v 口服避孕药所含的雌激素使血液中的凝血因子及其他凝血物质如凝血酶原、纤维蛋白原、血小板数目增多和高密度脂蛋白（HDL）浓度下降等,造成血液黏稠度增加,血流缓慢。经过血管造影和病理
12、检查均证明,口服避孕药的妇女有血管内膜增生,以致管腔狭窄,而促血栓形成。v口服避孕药者缺血性 CVD 的发病率比未服药者高 5 8倍。CVD的发生与口服避孕药的时间长短无关,而与剂量有亲密关系。v2.13 系统性炎症v 动脉粥样硬化是由炎症细胞、炎症/细胞因子介导的困难化系统化过程。斑块内的炎性细胞,主要是单核巨噬细胞,其次是 T淋巴细胞,主要出现在脂质核心周边和纤维帽中,尤其是纤维帽裂开处。它们在血管炎症发生和不稳定性斑块发展中起重要作用。v v v他汀类药物应用于 CVD 的治疗,除了传统的降脂作用外,还有很重要的抗炎作用。可以抑制脑缺血、缺氧和再灌注状态下粥样硬化斑块不同炎症过程,抑制中
13、性粒细胞浸润,降低 C反应蛋白水平,抑制胶质细胞、巨噬细胞和 T淋巴细胞增殖。v2.14 幽门螺杆菌（Hp）感染v Hp 感染的病人中 CagA 菌株阳性者可通过持续的炎症刺激而加速动脉粥样硬化形成,并通过激活血管内皮细胞因子的生成和增加促凝物质而影响凝血机制,导致内皮功能障碍,增加动脉硬化的危急性。王东风等测定 103例脑梗死病人血清 Hp 抗体 IgG、IgA、IgM,结果提示脑梗死发病与 Hp 感染明显相关。v2.15 超敏 C反应蛋白 hsCRP v 对影响急性 CVD 发生的探讨发觉,hsCRP与 CVD 的危急因素显著相关,在急性 CVD发生后可呈反应性上升,提示 CRP上升可能是
14、由炎症反应引发 CVD 的危急因素之一。hsCRP检测能够测量低水平的炎症反应,更早预料可能发生心脑血管意外事务人群。v多因素逐步回来分析结果显示,hsCRP值与收缩压、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇呈显著正相关。hsCRP与急性 CVD 显著相关。v2.16 人巨细胞病毒 HCMVv 国内外多项探讨证明,HCMV 感染可通过各种途径和机制导致血管内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞的形态、代谢及功能发生变更,参与动脉粥样硬化 A S 斑块的形成及进展。v越来越多的证据表明,HCMV 感染与 A S及 A S相关性的缺血性 CVD 的发生、发展亲密相关。因此,明确 HCMV 在 A S形成及发展中的作
15、用及准确的机制,可望为 A S及 A S相关性缺血性 CVD 预防找到新的契机。v2.17 动脉粥样硬化 主要累及升主动脉、颈内动脉及椎基底动脉等。其内膜下脂质沉积,经 10 15年的发展过程导致管腔狭窄或斑块脱落引起缺血性 CVD。v2.18 其他因素v 食盐过多、心情不稳定、久坐不动的生活习惯。二预防 vCVD 以其高发病率、高致残率、高复发率极大危害着人类健康,针对 CVD 危急因素,主动开展预防。现代医学模式已逐步从阅历医学向循证医学转化。循证医学证明对 CVD 进行综合性预防,对降低 CVD 的发病率和死亡率有确定效果。v当前,对 CVD 的预防主要实行三级预防策略。包括“一级预防”
16、针对已知危急因素干预;“二级预防”针对起病诱因实施预防;个体已存在危急因素且已出现 CVD 先兆如 TIA,应早期诊断早期治疗,防止严峻 CVD 发生;“三级预防”对 CVD 患者,早期或超早期治疗,降低致残程度,即临床治疗、康复训练及削减后遗症的发生。v1一级预防v 是指对于已经具有一个或一个以上危急因素的个体通过限制危急因素预防 CVD 发生。依据危急因素的数量、严峻程度、危急因素是否已造成相应的并发症等,开展综合性预防措施。v1.1 性格开朗、乐观心态、心情稳定、生活规律是预防 CVD的基本条件v 主要是变更不良的生活习惯如吸烟、饮酒、不良饮食、肥胖、缺乏运动等。应强调老年人低脂肪、低热
17、量、富含蛋白质、维生素、微量元素及粗纤维食物为主。精神心理因素已被列入 CVD 的危急因素之中,应加强对群众的健康学问宣讲,从而达到使 CVD 不发生或推迟发病的目的。v1.2 健康检查v 定期监测血压、血脂、血糖浓度、高血小板聚集力、高同型半胱氨酸、高纤维蛋白原、高尿酸血症等。老年人应至少每年做体检一次,并依据状况刚好调整上述指标,使其维持在正常范围内。v1.3 防治高血压v 在低盐低脂饮食、减轻体重、适当熬炼的基础上,坚持规范降压治疗。血压应尽量限制在 130/80 mmHg以下。发觉和限制高血压:正常人每年至少测一次血压:50岁以上人因血管弹力的降低均有患高血压的可能性。有家族史者更应定
18、期检测血压。成功限制高血压可使 CVD 发病率下降40%,舒张压降低 6 mmHg,可使 CVD 发生率降低 30%40%。降压药物选择应个体化;避开不规范用药。v1.4 避开大量饮酒或酗酒v 建议应渐渐减量至戒酒,避开戒断症状。v1.5 吸烟v 建议吸烟者应当戒烟,提倡公共场合禁止吸烟,以削减被动吸烟。v1.6 高脂血症v 对无心脑血管事务,但高脂血症者,应主动降脂治疗;血脂正常,但已发生心脑血管事务或高危高血压、糖尿病者,应用他汀类药物及变更生活方式治疗。调整血脂和防止动脉粥样硬化:首先应变更不健康的生活方式,必要时选择降脂药物,并定期复查血脂。v降血脂药物首先举荐他汀类。他汀类药物是循证
19、医学的丰硕成果,以颈动脉超声为评价手段的斑块消退试验显示,他汀类降脂的强化干预能够减慢甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展。特殊是家族遗传性高脂血症应服药。他汀类药物除降脂外,还稳定粥样斑块、改善内皮功能、抑制平滑肌的增殖与移行,防止血栓形成。v1.7 降低纤维蛋白原水平v 血浆纤维蛋白原浓度上升是动脉粥样硬化和血栓栓塞性疾病的独立危急因素,与 TIA 和脑卒中也亲密相关。血压上升与血浆纤维蛋白原水平增加并存时,CVD 的危急性更高。治疗以降纤为主。v1.8 治疗心脏病v 用于预防心源性脑卒中的发生,药物主要是阿司匹林和华法令。阿司匹林用于非心源性栓子引起的卒中,华法令用于房颤性卒中,华法令每天维持
20、量为 2 4 mg，应检测凝血酶原时间和活动度。缺血性心脏病要用改善冠脉循环药物或介入治疗等;心房纤颤合并有高血压和左心功能不全等 CVD 危急因素时,运用阿司匹林或华法林抗凝治疗。v1.9 调控血糖v 通过糖尿病学问教化与心理治疗、饮食限制、适量运动、药物治疗、糖尿病监测等五个方面主动干预。应定期检测血糖,轻度糖尿病患者应限制饮食、体育熬炼,2个月血糖限制不志向,接受药物治疗。血糖应限制在空腹血糖 70 mg/dL,餐后两小时血糖 100 mg/dL。v1.10 降低同型半胱氨酸的水平 主要是补充叶酸、维生素B12、B6。v1.11 限制肥胖 v 中国人志向的体重指数 BM I 在 1852
21、29。23249为超重;25299 为肥胖;大于 300严峻肥胖。专家提示,腹型肥胖的人很危急,心脑血管疾病发生率很高。体重指数 BM I =体重 kg 身高 m 不受性别和身材的影响,可以客观的衡量人体的肥胖程度。超重和肥胖与多种疾病的发生有亲密关系。应限制饮食并加强熬炼。v1.12 彩色经颅多普勒超声（TCD）检测 v TCD 可通过对脑血管形态、声频、P I、S/D、S 视察,刚好精确地推断出脑血管各阶段的病理发展过程,尤其对无症状患者颅内外颈部血管狭窄以及狭窄后侧支循环建立的推断,从而预料 CVD,为临床刚好治疗和避开 CVD 发生供应重要的诊断论据。v1.13 阿司匹林 ASA应用
22、v ASA 在心脑血管疾病的一级预防中的疗效基本得到确定。A SA 在花生四烯酸代谢过程中对环氧化酶有抑制作用,能阻挡过氧化物 PGG、PGH合成,使TXA2生成削减,而TXA2 猛烈收缩血管、促进血小板聚集、加速血栓形成的作用,因此,ASA 具有很好的抗血小板聚集和在缺血性 CVD 的预防方面有主动作用。驾驭好适应证,其获益大于风险。在预防缺血性 CVD 时,多主见接受小剂量（50 mg/d）,不仅可以获得志向的效果,还可以削减不良反应,不超过 100 mg/d为宜。但在 TIA 发作或脑梗死急性期的治疗量可为 100300 mg/d。v1.14 检测溶血磷脂酸 LPA v LPA 在中枢神
23、经系统存在着与脑缺血相关的代谢级联。LPA 作为血栓形成早期分子标记物,标记着体内血小板可能处于被激活状态。由于从血小板被激活到形成梗死有确定的过程,假如对 CVD 高危人群定期检测,发觉 LPA 增高,刚好进行干预,就可能减轻动脉硬化进程及稳定斑块,削减缺血事务的发生,为缺血性 CVD 的预防和治疗起到重要作用。v1.15 其他 如 TIA、代谢综合征、既往卒中史、药物因素等。v2 二级预防v 是指对已发生过 CVD 的个体通过限制危急因素和其他措施预防 CVD 的复发。主要预防策略是找寻和去除各种危急因素。v2.1 病因预防v 对于可干预的危急因素进行病因预防,基本与一级预防相同。如调整血
24、压、调控血糖、治疗心房纤颤等。v2.2 抗血小板聚集治疗v 鉴于动脉粥样硬化性形成在缺血性事务中的核心作用,抗血小板聚集治疗已被公认为 CVD 二级预防的基础内容。对于缺血性 CVD 患者,建议常规应用阿司匹林 75150 mg/d,能有效降低 CVD 的风险。对有胃溃疡病史、阿司匹林反抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷 75 mg/d。v2.3 抗凝治疗 对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者应用华法林治疗。v2.4 干预 TIA v 反复 TIA 患者发生完全性 CVD 的风险极大,应主动找寻并治疗 TIA 的病因。v2.5 干预 CVD 后认知障碍 v 卒中认知功能障碍及痴呆的发
25、生率较高,血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病的最常见痴呆类型。卒中后早期应用阿司匹林进行干预,有助于防止痴呆的发生。已发生持续性认知功能障碍甚至痴呆的患者可以应用改善脑功能的药物如胞二磷胆碱、依达拉奉等,主动提升智能水平。v2.6 干预 CVD 后抑郁 v 卒中后抑郁的发生率为 30%50%,是影响患者预后的一项重要因素。对已发生抑郁的患者应选择药物治疗。首选 5羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀等,其他的药物还包括三环类、四环类抗抑郁药。单一用药效果不佳时可协助以心理治疗。v国内外多项临床试验证明,心脑血管疾病多重危急因素的综合干预措施,在预防老年人心脑血管疾病事务方面效果显著好于单一危急因素的干预结果
26、,能有效遏制老年人心脑血管事务发生率及住院率。再次证明白高龄老年人群虽然发生心脑血管疾病的危急性增大,但治疗的收益也更明显的结论。v探讨证明,心脑血管疾病患者存在着氧化与抗氧化失衡,自由基代谢紊乱、血脂代谢紊乱、导致体内自由基增多除自由基的治疗是不容忽视的。v在 CVD 的预防中当然须要对新的危急因素的识别和探讨,但是,更重要的是将已知的循证医学结论应用到实践中去,缩短循证医学与实践的距离。要达到这个目的。首先,加强对临床医生和预防工作者循证医学的教化。其次,加强公众的健康教化,普及正确的预防理念。第三,转变 CVD 临床实践模式,即多学科合作、整合的医疗模式,将预防作为 CVD 医疗实践必不
27、行少的组成部分,在临床考核中应把预防放在特别重要的位置。第四,在医院建立标准化的 CVD 预防门诊,建立危急因素数据库,监控高危人群。最终,政策的导向,在医疗政策的制定中的确体现预防为主的方针,对于 CVD 而言更为重要。v亚低温对脑缺血的爱护作用再次引起关注。试验表明,脑缺血后早期起先亚低温治疗,能明显减轻缺血后脑组织病理形态学的损害程度,同时对神经功能的复原起促进作用。其爱护机制可能包括:降低氧耗,复原能量供应,削减乳酸蓄积;爱护血脑屏障,减轻脑水肿;抑制内源性毒性产物对脑组织损害;阻断钙超载引发的一系列有害反应;削减脑组织结构蛋白的破坏,促进蛋白合成的复原。vTIA的风险分层：一些探讨已确定了TIA后卒中的危急因素，TIA患者每项危急因素的评分如下（见括号内）：A年龄60岁（1分）；B初次评价时血压140/90mmHg（1分）；C短暂性无力伴语言障碍（2分）或仅有语言障碍不伴无力（1分）；D1持续时间60min（2分）或10-59min（1分）；D2糖尿病（1分）。v加利福尼亚洲评分和ABCD评分都能在TIA发病后早期就诊的独立患者人群中较好地预料近期卒中风险。ABCD2评分将前2种评分中的要素进行了整合，能更好的预料效果。0或1分时2d卒中风险为0，2或3分时为1.3，4或5分时为4.1,6或7分时为8.1。故高危6-7分，中危4-5分，低危0-3分。谢 谢