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1、附件企业煤气安全检查表填表人：填表日期：企业负责人签字：企业盖章:序号自查项目自查结果情况说明企业名称（地址）：一、综合安全管理1新建、改建和大修后的煤气设施未经检查验收合格，擅 自投入运行。是否2煤气设备设施的改造和施工，由不具备相应资质的设计 单位和施工单位进行；新型煤气设备或附属装置未经过 妾全条件论证。是否3生产、储存、使用煤气的企业未建立煤气防护站（组）， 没有配备必要的煤气防护人员、煤气检测报警装置及防 护设施，未按要求每年组织开展至少一次煤气事故应急 演练。是否4从事煤气生产、储存、输送、使用、维护检修作业的特 种作业人员未依法经专门的安全技术培训、考核合格， 取得中华人民共和国
2、特种作业操作证后上岗作业。是否5企业未建立煤气设施技术档案管理制度，未将设备图纸、 技术文件、设备检验报告、竣工说明书、竣工图等完整 资料归档保存；未建立煤气设施运行情况，大修、中修 及重大故障情况记录档案管理制度。是否序号自查项目自查结果情况说明二、煤气设备设施安全6煤气柜建设在居民稠密区，未远离大型建筑、仓库、通 信和交通枢纽等重要设施；柜顶未设置防雷装置。是口否7煤气区域未按照标准规定的爆炸性危险环境区域划分， 未采用符合要求的防爆电气设施。是口否8生产、储存、使用煤气的企业在可能发生煤气泄漏、聚 集的场所，以及煤气区域的值班室、操作室等人员较集 中的地方，未设置固定式煤气检测报警仪和安
3、全警示标 志。是否9煤气分配主管上支管引接处，未设置可靠的隔断装置； 煤气进入车间前的管道，未按标准要求设置总管切断阀 或可靠的隔断装置。是否10煤气水封和排水器的设置、水封高度、给（加）水装置 不符合标准要求。是否11煤气回收净化系统未按照标准要求设置异常报警、氧含 量监测等安全联锁装置。是否12煤气柜进口管、出口管和煤气放散管上的电动阀门，未 设有与煤气柜储气量、储气压力、活塞位置、活塞速度 和活塞倾斜量的联动保护措施，并能发出声光报警信号。是口否序号自查项目自查结果情况说明13煤气燃烧器操作部位是否设置可燃气体泄漏报警装置， 或燃烧系统是否设置防突然熄火或点火失败的安全装 置。是否14当
4、燃烧装置采用强制送风的燃烧嘴时，煤气支管上是否 安装快速切断阀，管道上是否设置低压检测报警装置， 且快速切断阀是否与煤气（天然气）压力和鼓风压力实 现自动联锁控制。是否15剩余煤气放散装置不符合标准要求。是否16需要配置煤气放散管的位置没有设置放散管或煤气放散 管口高度不符合标准要求；煤气放散管未分别设置（放 散气集中处理的除外）。是否三、煤气作业安全17煤气点火作业程序不符合标准要求。是否18涉及煤气的有限空间作业，程序、氧含量、一氧化碳浓 度等不符合标准要求。是否19带煤气作业或在煤气设备上动火没有作业方案和安全措 施，未取得煤气防护站或安全主管部门的书面批准。是否注：1、企业若自查发现存在重大生产安全事故隐患，请在情况说明中明确整改时限和具体安全措施；2、本企业不 涉及的检查项在情况说明栏填写“不涉及。序号自查项目自查结果情况说明20带煤气作业如带煤气抽堵盲板、带煤气接管、高炉换探 料尺、操作插板阀等危险作业，在雷雨天进行；作业时 没有煤气防护站人员在场监护；操作人员未正确佩戴呼 吸器或通风式防毒面具。是否21置换煤气设施内的煤气未使用蒸汽、氮气或烟气作为置 换介质，并根据含氧量和一氧化碳分析或爆发试验确定 气体置换是否达到预定要求。是否其他严重安全问题（可另附页）：