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1、药事管理与药物治疗学领导小组工作制度药事管理与药物治疗学领导小组工作制度1.医院药事管理与药物治疗学领导小组成员由具有中级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。院长任药事管理与药物治疗学领导小组组长，分管院长任副组长，药剂科、医务科负责人任药事管理与药物治疗学领导小组成员。药事管理与药物治疗学领导小组建立健全相应的工作制度，日常工作由药剂科负责。2.药事管理与药物治疗学领导小组是医院对药品临床应用进行监督、指导、教育和咨询的组织，职责是保证临床用药的安全、有效、经济，保护病人用药安全。3.审订医院基本用药目录，依据临床用药需求每年一次调整基本用药目录。4
2、.制定本院药物遴选办法，审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反应多发和滞销的药物品种。5.加强临床用药管理，规范医师处方行为，监督落实各项临床用药指导原则。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。6.推动开展临床药学工作，促进抗菌药物药物合理使用、不良反应监测等工作。7.定期分析药品管理情况，实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物和中药注射剂的监测管理。8.组织检查毒、麻、精神及高危等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。9.组织宣传合理用药知识，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并持续改进。10.倡导医务人员因病施治、合理用药、
3、规范调配，纠正不合理用药等违规行为。11.每季度召开一次会议，对药事管理及药物治疗方面存在的问题进行分析总结，提出整改措施，使质量持续改进。药品采购质量管理制度药品采购质量管理制度为了认真贯彻执行药品管理法 药品管理实施条例，规范药品采购行为，医院药品采购工作在院长、分管院长领导下，在药物与治疗学领导小组的指导与监督下，药剂科具体负责药品采购工作。1.药品采购必须坚持如下基本原则：坚持正宗、优质、品牌、低价原则；坚持配送公司配送时间长短、伴随服务质量、小品种供应能力与采购量相平行原则；坚持按计划采购原则；急救药品、特殊药品临时采购便捷原则。2.药品采购实行规范化管理，药品采购包括中草药、中成药
4、、西药等。根据每月微机输出各类药品消耗的动态，按时编制药品采购计划，经分管院长、院长批准后方可执行，供应正常情况下库存量一般为 1-2 月量，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾。采购主要以山西省集中招标公示目录及国家相关公示药品目录为依据。3.药品采购员在山西省药品采购交易系统网上采购；任何人不得私自向外发出计划，亦不能接受无计划送货，采购人员负责按药品采购清单的要求一一落实。4.药品保管员按保管程序和职责对入库药品质量、数量严格把关，药品保管员应严格药品入库手续，收集齐相关检验报告，并负责装订成册。药品入库应按药品管理法做好入库记录。对不符合要求的药品应拒绝入库，同时向药品采购员报告，由采
5、购员及时作出退货或换货等处理，采购员不能作出处理的及计划外的药品应向药剂科负责人报告。5.药品发票由药品会计负责收集并核对发票上药品采购实价是否与采购清单上价格相符，若不符应先与采购员核实后冲减或从发票中核减并将清单附在相应发票后，月底交分管院长签字、再交财务科做账。6.药品付款额度由财务科根据上月药品销售情况，按一定比例确定当月付款数，报院长签字后由财务科在规定时间内将药款付出。新药采购流程及使用管理制度新药采购流程及使用管理制度1.本文指的新药是指本院未使用过的药品。2.新药的引进程序为：相应临床科室主任提出申请药剂科审查登记医院药事领导小组评审 主管院长审核药事领导小组主任（院长）审批药
6、品采购员采购采购员将药品采购信息通知申购临床科室主任和相应调剂部门。新药引进采取谁申报谁负责的原则，对药品使用负责。临床科室主任不得申购其他科室药品。3.抗菌药物引进须交医院药事领导小组讨论，按药物分类、分代确定基本品种个数。4.可适当放宽政策，可根据医院用药实际情况按需引进。5.特殊药品、急救药品由采购员向分管院长、院长报告，同意后即可采购。6.新药引进要做到进出平衡，控制品种数量无大的变化。进新药的同时要考虑淘汰部分旧的品种。7.医院药物与治疗学领导小组每季度开会一次，特殊情况下可临时召开。药品验收管理制度药品验收管理制度1.医疗机构应对购进药品进行逐批验收；待验收的药品应放在待验区，并在
7、当日内验收完毕。2.验收药品应根据有关法律、法规规定，对药品的外观形状、内外包装、标签、说明书及标识逐一进行检查。（1）药品的包装和所附说明书应有生产企业名称、地址、有药品的品名、规格、批准文号、产品批号，生产日期，有效期等。（2）标签或说明书上应有药品的成分、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项及贮藏条件等。（3）中药饮片及中药材应有包装，并附有质量合格的标志，每件包装上，中药材应标明品名、产地、日期、调出单位；中药饮片外包装应印有或贴有标签，标明品名、规格、产地、生产企业、生产批号、生产日期等。（4）进口药品。其内外包装的标签应有中文注明的药品名称、主要成分及注册证号，其
8、最小销售单元应有中文说明书。应凭进口药品注册证或医药产品注册证、进口药品批件及进口药品检验报告书或进口药品通关单验收；进口预防性生物制品、血液制品应有生物制品进口批件复印件；进口药材应有进口药材批件复印件。3.验收合格的药品方可入柜台（货架），并在验收单上签字或盖章，并注明验收合格字样，对货单不符、质量异常、包装不牢固或破损、标志模糊或有其他问题的药品，不得入库。药品保管储存管理制度药品保管储存管理制度1.分类管理：在柜（架）药品应分品种按批号分开堆放。口服、注射、外用药品分开存放，易串味药品、中药材、中药饮片以及危险品等应分开存放。2.分区管理：根据药品性质及贮藏要求分常温、阴凉、冷藏区。设
9、置与其开展的诊疗业务相适应的药房、药库，并根据药品储存要求逐步做到设置常温库（0-30 摄氏度）、阴凉库（不高于 20 摄氏度）、冷库（2-10 摄氏度）；药房、药库相对湿度应保持在45%-75%之间，药房、药库应配备温湿度检测设备。并认真做好温、湿度记录。发现温、湿度异常，应立即采取措施进行调节。3.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、医疗用放射性药品等特殊管理的药品应专柜存放，专人上锁保管，专帐记录，帐物相符。4.药房应做好防尘、防潮、防污染及防虫、防鼠等相应的管理工作。5.应配备符合要求的底垫、货架及避光、通风等药品储存设施，在库药品应堆放整齐,离地距离不小于 10cm，离墙顶、散热器及
10、墙壁距离不少于 50cm。药品出库复核管理制度药品出库复核管理制度1.为规范药品出库复核管理工作，确保医疗机构使用的药品符合质量标准，杜绝不合格药品流出，特制定本制度。2.在库药品应按先产先出、近期先出、按批号发货的原则出库。如“先产先出”与“近期先出”出现矛盾时，应优先遵循“近期先出”的原则。3.库管人员发货完毕后，在发货单上签字，将货交给复核员复核。复核员应按发货清单逐一核对品种、批号，对实物及包装进行质量检查和数量、项目的核对。复核项目应包括：品名、剂型、规格、数量、生产厂商、批号、生产日期、有效期、发货日期等项目，核对完毕后应填写出库复核记录。4.出库复核与检查中，复核员如发现以下问题
11、应停止发货，并按规定及时报告处理：（1）药品包装内有异常响动和液体渗漏；（2）外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象；（3）包装标识模糊不清或脱落；（4）药品已超出有效期。5.下列药品不得出库：（1）过期失效、霉烂变质、虫蛀、鼠咬及淘汰药品；（2）内包装破损的药品；（3）瓶签（标签）脱落、污染、模糊不清的品种；（4）怀疑有质量变化，未经质量管理部门的明确质量状况的品种；（5）有退货通知或药监部门通知暂停使用的品种。药品盘点制度药品盘点制度1.为进一步加强我院对药品的规范管理,实行定期对药品进行盘点,根据药品管理法、医院财务制度等有关规定,结合我院实际情况,制定本制度。2.药房规
12、划全年盘点的具体计划及时间,对每年盘点的具体的组织、方案、时间、数据、各类报表及相关的原始资料形成文字资料报分管院长、院长审批后由财务科保管。3.药房每年盘点一次,特殊情况下应及时盘点。4.药房应加强药品的日常管理,对特殊管理的药品应按规定逐日统计,确保所有药品帐物相符,并做好盘点前的各项准备工作。5.为确保盘点数据的准确性,同时为尽量减少盘点对日常工作的影响,盘点应尽可能安排在取药高峰期后并在二小时内完成对药品的实际数量的清点,药品清点表一式三份,现场盘点后由财务、药房负责人签字确认,分别各执一份。6.药房根据全年的工作计划安排,在每年盘点前一周内,应及时成立药房药品盘点领导小组,并提出小组
13、组成人员的具体名单、盘点的时间、具体的实施方案,报院部领导批准后按所制定的方案实施盘点。7.盘点人员应是药房人员，财务人员以及信息网络技术人员参加。8.盘点数据的处理,每年盘点结束后,药房应在规定的时间内及时根据帐面数字和实存数编制盘点表,注明药品名称、规格、应存数、实存数、单价、盘盈亏金额,并进行汇总,由盘点人员及药房负责人签字在盘点结束后 10 日内报院领导批准后进行帐务处理。基本药物的管理和使用制度基本药物的管理和使用制度1.为积极推进国家基本药物制度，保障群从众基本用药，减轻医药费用负担，根据卫生部等九部委关于建立国家基本药物制度的实施意见及山西省基本药物制度实施办法的要求，特制定本制
14、度。2.定期或不定期对全院医师、护师、药师进行合理使用基本药物相关知识培训。内容包括国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医保、农合补助药品的实际应用方法。3.做好基本药物目录的遴选、采购、配送工作。医院临床应用的基本药物全部从基药目录采购，并做好基本药物的入库验收、在库养护。4.严格执行国家相关基本药物价格政策5.鼓励临床医师合理使用基本药物。6.临床药师参与临床药物治疗，发挥规范临床用药行为的作用，为药物治疗的合理、安全、有效提供有效保障。7.医务科、药剂科要加强对医院基本药物临床应用的监测与评价，定期（至少每半年一次）抽调处方和医嘱对基本药物的应用进行点评。对使用不合理用药的医师
15、进行通报批评，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。8.基本药物全部纳入山西省新型农村合作医疗报销药物目录，医保办和农合办要按照报销比例及时结算。对基本药物使用不当的医师，按有关规定进行处罚。临床合理用药遵循原则临床合理用药遵循原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。但这一要求还不够具体，医师开具处方和药师调剂处方时要做到合理用药，应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。安全性用药的安全性是指要求使用的药品质量合格、毒性低、副作用小、风险小。用药首先强调的是安全性，只有在这个前提下，才能谈到合理的用药。安全用药的目的在于用最小的治疗
16、风险使患者获得最佳的治疗效果。为保证用药安全性，可以依据国家食品药品监督管理局发布的药品不良反应信息通报 及各医疗机构的药品不良反应报告等进行选择，慎用药品不良反应报告较多、临床毒副作用较大的品种。在需要联合使用多种药物的情况下，还必须注意联合用药时的配伍禁忌，避免毒、副作用的叠加，如两类都对肾脏有毒性的药物应尽量避免同时使用。有效性用药的有效性是指治疗疾病时，应有针对性地选择药物，做到辨明病症、对症下药、因病施治。药物的有效性是选择药物的关键。临床上，药物的有效性可分为：消除致病原，治愈疾病；延缓疾病的进程；缓解疾病的临床症状；预防疾病的发生；调节人体生理功能；避免不良反应的发生。临床判断药
17、物有效性包括治愈、显效、好转、无效等。抗菌药物抗感染治疗之前，应先做药物敏感试验，再根据结果有原则地选用敏感抗菌药，避免滥用导致细菌耐药。经济性在药品的安全性和有效性得以保证的前提下，还应该考虑用药是否经济，患者能否承受得起。用药的经济性并非单纯地指尽量少用药或只用廉价药品，其正确含义是指用药时获得相同的治疗效果所投入的用药成本应尽可能降低，以达到减轻患者及社会经济负担的目的。在衡量临床用药是否合理的时候，一定注意不仅要安全有效，还要价格适当。适当性 用药的适当性是指遵照医嘱或药品说明书上的用法、用量来使用药物，以保证用药的安全和有效，用药的适当性包括 6 个方面：l.适当的用药对象。必须考虑
18、用药对象的生理状况和疾病情况，如老人、儿童、妊娠和哺乳妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者，应特别注意用药禁忌，不同人群、不同个体应区别对待。2.适当的时间。遵循药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔，以提高药效，减少副作用。3.适当的剂量。应严格遵照医嘱或药品说明书规定的剂量给药。对作用强、治疗指数小的药物如心血管药物等，适当剂量给药极为重要，必须按照个体化原则给药。有条件的情况下，应当进行血药浓度监测，精心设计适当的初始剂量和推荐剂量。4.适当的途径。一般情况下应首选口服给药，既方便又经济；对病情较急、危重的患者可先考虑静脉给药，病情稳定后改为口服给药。5.适当的疗程。没有依据地延长给药时间
19、，容易产生药物蓄积中毒、细菌耐药、药物依赖等不良反应，应严格控制用药时间。6.适当的治疗目标。患者往往希望药到病除，彻底根治，或者不切实际地要求使用没有任何毒副作用的药物。对有些只能减轻症状或延缓发展的疾病，医患双方应以积极、客观、科学的态度来制定双方可接受并能达到的治疗目标。抗菌药物分级使用管理制度抗菌药物分级使用管理制度为贯彻卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938 号)文件精神和抗菌药物临床应用指导原则实施细则，加强医院抗菌药物的使用管理，根据医院用药目录和用药情况，特制定本制度。1.根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药
20、物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。2.抗菌药物分级原则：较低的抗菌药物。（2）限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。（3）特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者;药品价格相对较高。3.临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原
21、则及病原治疗”。4.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。5.“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理领导小组认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，经主治医师填写特殊使用抗菌药物审批表、主管院长签字，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。6.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历
22、记录，必须办理相关审批手续。（1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对7.对违反制度者根据情节给予警示谈话、院内公示、并处100 元以上 200 元罚款，特别严重者降一级职称使用或晚两年晋级。特殊级抗菌药物临床应用管理制度特殊级抗菌药物临床应用管理制度1.临床选用特殊使用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导原则，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，从严控制。2.特殊使用抗菌药物为具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。3.具
23、有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用抗菌药物处方权。4.临床使用特殊抗菌药物应具有严格临床用药指征或确凿证据，经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员或具有抗感染临床经验的感染等专家会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师签名开具处方。5.特殊使用抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科等具有高级专业技术职务任职资格的医师担任。无高级专业技术任职资格的医师的科室须由科室主任签名。6.门诊医师不得开具特殊使用抗菌药物处方。7.临床应用特殊使用抗菌药物应按照审批流程，认真填写特殊使用抗菌药物申请单，经业务科等部门同意签字后方可
24、应用。8.特殊使用抗菌药物申请单一式三份，一份科室保存，一份药剂科保存，一份交分管院长保存。药品不良反应监测报告制度药品不良反应监测报告制度1.根据国家食品药品监督管理局药品不良反应报告和监测管理办法制定本制度。2.药品不良反应监测报告有关定义：（1）药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。（2）药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（3）新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。（4）药品严重不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著
25、的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。3.全院所有医务人员均承担上报药品不良反应的义务。4.医院药品不良反应小组负责全院药品不良反应监测的业务技术组织工作，在院药物与治疗学领导小组领导下承担以下职责：（1）承担全院药品不良反应资料的收集、整理、分析、评价、上报、定期反馈等工作（2）将国家、省不良反应中心反馈的药品不良反应信息定期传递给各临床科室。（3）在省级药品不良反应监测中心的指导下，积极组织或参加药品不良反应学术活动，开展有关宣传、咨询、教育、培训及科学研究，编辑出版药品不良反应信息刊物。5.所有药学工作人员应当熟悉药品不良反应事件的处理流程：（1）若患者情况紧急，不论判断如何，都应及时对症处理，并把药品不良反应因素列入原因的考虑之列，再次详细询问既往史，并避免使用过敏发生率高的药物。（2）对本事件是否为药品不良反应做出判断，若判断有困难，请示上级医生或反馈给药物与治疗学领导小组药品不良反应监测领导小组。（3）同医院药品不良反应监测人员联系，并妥善保存原始资料，等待药品不良反应监测人员的进一步处理。（4）一旦判断是药品不良反应，待患者情况稳定后，填写药品不良反应报表，内容尽量详尽。对患者及其家属进行相关的解释。（5）严重、罕见或新发现的药品不良反应应在72 小时内上报。