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1、编号：徐州市民政局2021年度社会组织公益服务项目申请书项目名称：申报单位：填报日期：徐州市民政局（监制）申报单位我承诺：申报书填写信息以及提交的所有配套资料均真实有效：严格履行公益 服务项目活动相关文件要求，按照实施计划、合同约定，确保项目如期完成；枳极 配合做好项目监管工作；若存在任何欺诈、腐败或其他严重违背诚信原则的行为， 愿承担一切相关法律责任。法定代表人签字： （单位盖章）评审意见经徐州市纾困解难公益服务项目评审委员会评审通过，建议予以立项，立项资金为万元。市民政局 复核意见经市民政局审核通过，现予以立项，立项资金为万元。填表说明-、本申报书为项目实施的格式合同，申报单位必须保证 其
2、真实性和严肃性。项目一经立项，合同即告成立。二、项目编号由徐州市益同社会工作发展中心负责填写。三、申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请 勿对格式进行修改，用仿宋GB2312小四字体，行间距为固定值 20磅，填写内容请勿超过要求字数。四、项目申报书使用A4纸打印，每一份单独装订成册，与 其他申报所需材料一同报送至徐州市益同社会工作发展中心办 公室。(电子档文件一同报送，发送邮箱至)。五、其他附件可另附纸张。六、请将各项内容填写完整，没有请填“无”。七、本申报书和公益服务项目活动相关信息可到“徐州市 民政局”官网(http： /mz. xz.)下载和查阅。八、本申报书由徐州市民政局负责监
3、制并解释。联系人：王慧楠联系电话：联系邮箱：一、项目基本信息项目名称项目周期项目落地区域申请金额项目类别口困难家庭帮扶口困境儿童关爱项目实施频率是否为正在开展的项目（），已开展（）次，每次平均（）人参与。项目受益对象受益人数申请机构名称成立时间统一社会信用代码开户银行开户名银行帐号机构性质（请描黑或打J）社会团体民办非企业法定代表人信息姓 名工作单位及职务联系方式身份证号员工数量专职人数兼职人数业务范围机构地址组织评估等级 5AD4AD3AC2AD1A机构执行过同类项目经历三、项目团队情况项FI负责人信息姓名性别年龄专业学历政治面貌联系方式证件类型证件号码负责人简介及 实施同类项目 的经历 （
4、150字内）专职人员姓名专业职称参与分工核心成员姓名专业职称参与分工核心成员姓名专业职称参与分工核心成员姓名专业职称参与分工外部支持合作团队信息（限3家）（选填）（概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。300字以内）机构、团队 名称支持事项（20字内）（150字内）（20字内）（150字内）（20字内）（150字内）曾获何种奖励 （限填三个）三、项目详细信息项目概述项目需求分析项目需求（该项目回应了哪些问题或需求，说明问题存在的广泛性和需求的迫切性。 另附项目需求评估报告）（400字以内）受益人描述清晰界定本项目的受益人（服务对象）以及要满足他们什么样的需求，并提供其数 量、基
5、本特征等信息（300字以内）。项目目标项目实施后期望取得的具体成果，要求清晰、明确、可实现、可衡量。（200字内）项目实施it划为满足需求，实现项目目标，计划开展的活动和服务（表格不够，请自行添加）活动名称活动时间：例2020年 月-月活动目的：活动内容：活动形式：活动地点：参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）：活动频次：活动名称活动时间：例2020年 月-月活动目的：活动内容：活动形式：活动地点：参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）：活动频次：活动名称活动时间：例2020年 月-月活动目的：活动内容：活动形式：活动地点：参与人员及人数/每次（服务对象、志愿
6、者、社工、专家等）：活动频次：分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对。活动名称活动时间：例2020年 月-月活动目的：活动内容：活动形式：活动地点：参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）：活动频次：项目创新性分析本项目与同类项目的区别及独特性。项目的独特之处，及与其他同类服务项目的 区别。（300字内）可持续性分析本项目在资助期结束后持续运作的可能性。（300字内）风险分析及 应对预案项目沟通机制项目团队将建立何种沟通机制以保证项目的实施。项目解决的问题或预期成效项目解决的主要问题对受益人群产生的影响对服务区域产生的影响组织或团队成员能力提升成效其他成效四、项目经费预算（预算表见附件2）资金种类申报资金资金配自有资金来源套社会募集资金资 金其他资金饰十五、申报审核情况