上海市中西医结合学会会员入会申请书.docx

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上海市中西医结合学会会员入会申请书（表内各项请逐项正楷详细填写）填表日期：年 月 日 编号:姓名性别出生年月日照片 （可以打印）籍贯民族参加党派E-mail手机现任工作单位名称部门职务职称和级别专 任兼 任最后学历学校名称科系毕业年月毕业或肄业学位国内国夕卜主 要 经 历单位名称职称起迄年 月通 讯 处单位地址邮 政 编 码家庭地址担任人代会、政协、 其他人民团体职务担任何群众 团体职务工作单位意见盖章年 月 日学会意见盖章年 月 日注：1、请带入会申请书（盖公章）、一张报名照（办会员证用）、200元/4年会费到学会办理入 会手续【会费可以支付宝转账（账号）一留言:姓名】。2、联系人/电话：上海市中西医结合学会办公室熊一 北京西路1623号402室