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1、胎儿窘迫诊断标准的指南解读 胎儿窘迫胎儿窘迫(fetal distress)的概念的概念 ACOGACOG产科实践专家委员会就目前广泛运用的产科实践专家委员会就目前广泛运用的“胎儿窘迫胎儿窘迫”作为产前、作为产前、产时诊断术语发表了其观点，重申了产时诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫胎儿窘迫”一词的不精确性及一词的不精确性及非特异性。非特异性。认为即使在高危人群中，其阳性预料值也不高，而且往往将一个诞生认为即使在高危人群中，其阳性预料值也不高，而且往往将一个诞生时时Apgar Apgar 评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿
2、窘迫。因此建议最好运用因此建议最好运用“胎儿状况不良胎儿状况不良”一词代替一词代替“胎儿窘迫胎儿窘迫”，并具体，并具体描述出其不良表现描述出其不良表现(如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分过缓、晚期减速、低生物物理评分)。传统意义上，胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、传统意义上，胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的综合状态。酸中毒危及其健康和生命的综合状态。胎儿窘迫的病因胎儿窘迫的病因 概概 念念母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异样，母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍
3、、胎儿自身因素异样，均可导致胎儿窘迫。均可导致胎儿窘迫。胎儿急性缺氧胎儿急性缺氧 系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致。常见因系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致。常见因素有：素有：（1）前置胎盘、胎盘早剥；）前置胎盘、胎盘早剥；（2）脐带异样，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、）脐带异样，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；（3）母体严峻血循环障碍致胎盘灌注急剧削减，如各种缘由导致）母体严峻血循环障碍致胎盘灌注急剧削减，如各种缘由导致休克等；休克等；（4）缩宫素运用不
4、当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超）缩宫素运用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；（5）孕妇应用麻醉药及冷静剂过量，抑制呼吸。）孕妇应用麻醉药及冷静剂过量，抑制呼吸。胎儿窘迫的病因胎儿窘迫的病因 概概 念念胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 （1）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反复发作及心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反复发作及重度贫血等；重度贫血等；（2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗
5、死，使绒毛间隙血流灌注不足，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过流灌注不足，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；期妊娠等；（3）胎儿严峻的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸）胎儿严峻的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧实力下降等。致胎儿运输及利用氧实力下降等。胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价国外指南对目前临床常用诊断指标进行了循证评价国外指南对目前临床常用诊断指标进行了循证评价包括包括:产前胎儿监护产前胎儿监护产时胎心监护产时胎心监护羊水胎粪污染程度羊
6、水胎粪污染程度诞生时低诞生时低ApgarApgar评分评分胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价产前监护手段分为产前监护手段分为4 4类，包括：类，包括：母体对胎儿活动的评价母体对胎儿活动的评价有或无诱发宫缩时的胎心宫缩监护有或无诱发宫缩时的胎心宫缩监护(cardiotocography(cardiotocography，CTG)CTG)评价评价胎儿行为和胎儿行为和(或或)羊水量的超声评价羊水量的超声评价胎儿多普勒脐血血流速度评价胎儿多普勒脐血血流速度评价产前胎儿监护产前胎儿监护胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价.孕妇侧躺并计数明显的胎动。孕妇侧躺并计数明显的胎动。2个小时内感
7、觉个小时内感觉10次明显的胎动认次明显的胎动认为是平安的，一旦为是平安的，一旦10次胎动已感到了，胎动计数就可不必再接着。次胎动已感到了，胎动计数就可不必再接着。.告知孕妇每周三次，每次告知孕妇每周三次，每次1个小时计数胎动。假如每次胎动的个小时计数胎动。假如每次胎动的计数等于或超过上次的基数时就认为胎儿是平安的。可确的胎动计数等于或超过上次的基数时就认为胎儿是平安的。可确的胎动次数不足状况下，建议进一步胎儿评估。次数不足状况下，建议进一步胎儿评估。胎动计数胎动计数对可能出现不良围产结局的高危孕妇，自对可能出现不良围产结局的高危孕妇，自26 32 周始应每天监测胎动周始应每天监测胎动(-A)无
8、不良围产结局高危因素的健康孕妇，应当知晓晚孕期计数胎动的重无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应当知晓晚孕期计数胎动的重要性，自觉胎动削减时马上计数胎动要性，自觉胎动削减时马上计数胎动(-B)胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价如胎动如胎动 6 次次/2h，应进一步对母体、胎儿做出全面评价，包括，应进一步对母体、胎儿做出全面评价，包括无应激试验无应激试验(NST)和和(或或)生物物理评分生物物理评分(BPP)，在实行干预措，在实行干预措施前解除胎儿畸形施前解除胎儿畸形(-B)NST 正常，无高危因素，则接着每天计数胎动正常，无高危因素，则接着每天计数胎动(-B)NST 正常，有高危因素或
9、临床怀疑正常，有高危因素或临床怀疑FGR 或羊水过少，或羊水过少，24h 内评价内评价BPP 或羊水量，正常则接着每天计数胎动或羊水量，正常则接着每天计数胎动(-B)NST 不典型或异样，尽快进一步评价不典型或异样，尽快进一步评价BPP 和和(或或)宫缩宫缩负荷试验负荷试验(CST)以及羊水量的评价以及羊水量的评价(-B)。胎动计数胎动计数胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价NST NST 预料胎儿诞生时代谢性酸中毒的阳性预料值仅预料胎儿诞生时代谢性酸中毒的阳性预料值仅为为44%。在具有高危因素的孕妇中应用。在具有高危因素的孕妇中应用NST 进行进行产前监护可以明显削减死胎的发生，但产
10、前监护可以明显削减死胎的发生，但NST 在随在随后后1 周内的临床意义存在周内的临床意义存在0.3%的假阴性率和的假阴性率和50%的假阳性率。的假阳性率。临床运用临床运用NST 的建议的建议:(1)有不良围产结局高危因素时，行产前有不良围产结局高危因素时，行产前NST(-B)(2)NST、胎动正常，无羊水过少时，不需行、胎动正常，无羊水过少时，不需行BPP 或或CST(-B)胎心电子监护胎心电子监护胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价CST(宫缩负荷试验宫缩负荷试验)在无条件行在无条件行BPP检查的医疗机构，检查的医疗机构，CST 仍是一种产仍是一种产前评价胎儿的替代方法。前评价胎儿的
11、替代方法。CST结果的假阴性率为结果的假阴性率为0.04%，假阳性率为，假阳性率为30%。在预料胎儿健康方面，。在预料胎儿健康方面，CST的假阴性率优于的假阴性率优于NST。临床运用临床运用CST 的建议的建议:(1)出现不典型出现不典型NST 时，行时，行CST 以预料产时子宫以预料产时子宫胎盘功能，同时结合临床状况，有助于确定分娩胎盘功能，同时结合临床状况，有助于确定分娩时机和方式时机和方式(-B)(2)不宜阴道分娩者不行不宜阴道分娩者不行CST(-B)(3)CST 应在具备施行急诊剖宫产条件的医疗机应在具备施行急诊剖宫产条件的医疗机构进行构进行(-B)胎心电子监护胎心电子监护胎儿窘迫诊断
12、标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价BPP 的生理、病理基础：的生理、病理基础：胎膜未破、胎儿肾功能和泌尿道结构正常时低氧血症以及由此胎膜未破、胎儿肾功能和泌尿道结构正常时低氧血症以及由此引起的胎儿中枢神经系统管辖下的行为变更引起的胎儿中枢神经系统管辖下的行为变更(如呼吸运动、如呼吸运动、胎动、肌张力的变更胎动、肌张力的变更)同时低氧血症引起局部血流重新分布，致使胎儿肾血流削减，同时低氧血症引起局部血流重新分布，致使胎儿肾血流削减，肾脏滤过削减，少尿，羊水量削减。肾脏滤过削减，少尿，羊水量削减。胎儿行为和胎儿行为和(或或)羊水量的超声评价羊水量的超声评价胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价
13、 BPP的假阴性率为的假阴性率为0.6/1000，假阳性率约，假阳性率约50%改良（），只评价和超声羊水量，改良（），只评价和超声羊水量，用于一线筛查，如有异样，再做用于一线筛查，如有异样，再做胎儿行为和胎儿行为和(或或)羊水量的超声评价羊水量的超声评价胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 脐动脉多普勒探讨不举荐作为整个孕妇人群的筛查手段，在合脐动脉多普勒探讨不举荐作为整个孕妇人群的筛查手段，在合并有生长受限或高血压并有生长受限或高血压/子痫前期的孕妇中脐动脉多普勒评价具子痫前期的孕妇中脐动脉多普勒评价具有作用有作用(A)(A)最常用的脐动脉多普勒分析波形是最常用的脐动脉多普勒分析波形
14、是S/DS/D值，但舒张期血流的值，但舒张期血流的存在较存在较S/D S/D 确定值更具有临床意义。确定值更具有临床意义。胎儿多普勒脐血流速度胎儿多普勒脐血流速度Karsdorp 等的探讨结果等的探讨结果胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 明确脐动脉波形异样后进行干预可降低明确脐动脉波形异样后进行干预可降低38%有风险妊娠的有风险妊娠的围产儿死亡率围产儿死亡率(-A)。在预料胎儿状况不良时，脐动脉多普勒的敏感性为在预料胎儿状况不良时，脐动脉多普勒的敏感性为50%，将将BPP和脐动脉多普勒联合运用，其敏感性可达和脐动脉多普勒联合运用，其敏感性可达70%临床运用临床运用BPP 的建议的建
15、议:(1)已证明脐动脉血流测定除监测疑有胎儿宫内生长受已证明脐动脉血流测定除监测疑有胎儿宫内生长受限的孕妇外，监测如过期妊娠、糖尿病，系统性红斑狼疮限的孕妇外，监测如过期妊娠、糖尿病，系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体等其他的孕妇没有好处。已证明多普勒超声或抗磷脂抗体等其他的孕妇没有好处。已证明多普勒超声作为对一般产科人群中探测胎儿受损的筛查试验没有价值，作为对一般产科人群中探测胎儿受损的筛查试验没有价值，不举荐以此目的而运用。不举荐以此目的而运用。()结合临床因素，出现脐动脉结合临床因素，出现脐动脉舒张末期血流削减、缺失或反向时应加强胎儿监护或考虑舒张末期血流削减、缺失或反向时应加强胎儿监护或考虑分
16、娩。若存在需用糖皮质激素促胎肺成熟时，应加强胎儿分娩。若存在需用糖皮质激素促胎肺成熟时，应加强胎儿监护，一旦出现脐动脉舒张末期反向血流，应尽快分娩监护，一旦出现脐动脉舒张末期反向血流，应尽快分娩(-1B)胎儿多普勒脐血流速度胎儿多普勒脐血流速度胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价产时监护手段分为产时监护手段分为4 4类，包括：类，包括：目前监护手段包括间断胎心听诊、目前监护手段包括间断胎心听诊、CTGCTG、羊水量与、羊水量与颜色、胎儿血样检测等。颜色、胎儿血样检测等。缺憾的是目前未能找到一种手段可以精确预料胎缺憾的是目前未能找到一种手段可以精确预料胎儿可能发生缺氧以及缺氧的程度，能做
17、的仅是严密儿可能发生缺氧以及缺氧的程度，能做的仅是严密监护、早期发觉胎儿受损迹象，预防围产儿不良结监护、早期发觉胎儿受损迹象，预防围产儿不良结局的发生。局的发生。产时胎儿监护产时胎儿监护胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价探讨发觉探讨发觉:变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的幅度到波谷的幅度，中度（正常）变异，中度（正常）变异-振幅范围振幅范围6-25 bpm/每分钟每分钟(1)胎心基线中等变异，即使存在减速，胎心基线中等变异，即使存在减速，98%的胎的胎儿不会出现儿不会出现pH7.15 或诞生后或诞生后5min Apgar 评分评分 7 分分(
18、2)胎心基线缺乏变异或小变异，伴减速时胎心基线缺乏变异或小变异，伴减速时23%的的胎儿发生胎儿发生pH 7.15 或诞生后或诞生后5minApgar 评分评分 7 分分(3)胎儿发生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增胎儿发生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增加，特殊是在晚期减速、基线变异减弱或变异消加，特殊是在晚期减速、基线变异减弱或变异消逝时逝时产时胎儿监护产时胎儿监护胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价SOGC关于产时胎心心动过速、心动过缓的处理建关于产时胎心心动过速、心动过缓的处理建议议:(1)胎心心动过缓超过胎心心动过缓超过3min，应当寻求急救医疗救，应当寻求急救医疗救济，准备急
19、诊终止妊娠，假如在济，准备急诊终止妊娠，假如在9min 内未复原内未复原正常，应将孕妇转移至手术间正常，应将孕妇转移至手术间;9min 内复原者，内复原者，向患者及家属告知病情向患者及家属告知病情(2)孤立的心动过速很难预料胎儿低氧血症，除非孤立的心动过速很难预料胎儿低氧血症，除非伴有轻度变异或消逝，或反复性减速或两伴有轻度变异或消逝，或反复性减速或两者都存在。者都存在。产时胎儿监护产时胎儿监护胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的临床意义目前仍有争议。染的临床意义目
20、前仍有争议。单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需结合胎儿监护进行评估。单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需结合胎儿监护进行评估。稠厚的胎粪污染是胎粪吸入综合征稠厚的胎粪污染是胎粪吸入综合征（MAS是以学化性肺炎和气道是以学化性肺炎和气道机械性堵塞为特征的严峻肺部疾病）的独立因素机械性堵塞为特征的严峻肺部疾病）的独立因素 羊水胎粪污染与羊水胎粪污染与CTG 的结果有某些关联，的结果有某些关联，CTG 异样出现羊水胎粪异样出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒、新生儿诞生状况差、须要复苏的几率显著增加。污染时胎儿酸中毒、新生儿诞生状况差、须要复苏的几率显著增加。羊水胎粪污染羊水胎粪污染胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿
21、窘迫诊断标准的评价 关于产时胎粪污染的指南举荐：关于产时胎粪污染的指南举荐：羊水胎粪污染的胎儿诞生时不须要在其胎头娩出后羊水胎粪污染的胎儿诞生时不须要在其胎头娩出后即于会阴处马上吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致即于会阴处马上吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致新生儿发生新生儿发生“喘息样喘息样”动作动作”，引起迷走神经刺激，引起迷走神经刺激，使诞生后新生儿状态不良及使诞生后新生儿状态不良及(或或)心动过缓。心动过缓。恰当的做法是将诞生后的新生儿快速交予新生儿医恰当的做法是将诞生后的新生儿快速交予新生儿医生团队，依据状况做出相应的清理呼吸道的处理。生团队，依据状况做出相应的清理呼吸道的处理。羊水胎粪污染羊水胎粪污染胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 产程中联合应用产程中联合应用CTG和测定头皮血和测定头皮血pH 值，可避开值，可避开CTG 的假的假阳性，提高胎儿窘迫诊断的正确率及降低不必要的手术干预。阳性，提高胎儿窘迫诊断的正确率及降低不必要的手术干预。胎儿头皮血样检查胎儿头皮血样检查