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1、社区家庭需求调查问卷亲爱的居民：您好！我是服务中心的社工，为了各家庭的需要及问题，更好地制定服务计 划，协助社区内的家庭不断地发展和成长。我们制定了这份需求调查的问卷，希 望您能按照真实情况用心填写。十分感谢！一、家庭基本状况1.性别：2.年龄：3.同住儿童（12岁以下）数量：4.同住长者数量：5 .家庭类型：口独居 与配偶同住 口与父母同住 与子女同住 口与父母、子女同住其他：6 .家庭阶段：建立家庭1-3年建立家庭3-5年建立家庭5-10年建立家庭10年以上二、家庭角色扮演情况.家中孩子的主要照顾者是（）A孩子妈妈B孩子爸爸C家里的长者D保姆E孩子爸爸和妈妈共同承担F家中人员轮流承担.你和
2、你配偶在家庭中的分工是（）A男主外，女主内 B男主内，女主外C二人均主外，轮流处理家庭事务D其他：7 .对于家务的分工（）A主要由我承担B主要由配偶承担C公平分工，清晰自己负责的部分D没有明确分工，谁有空谁做E家里的老人或请保姆做家务.你是否清晰自己作为妻子/丈夫的角色在家庭中的责任？（）A是B否C 一般D不知道请不清晰.你是否清晰自己作为父母的角色在家庭中的责任？（）A是B否C 一般D不知道请不清晰.你认为家庭中的权力应倾向于哪方（）A经济实力强的一方B负责照顾孩子的一方C人人平等D长辈一方.谁主要承担子女教育的责任？（）A孩子妈妈B孩子爸爸C家里的长者D家中每人都有承担14家庭中的事情由谁
3、决定？（）A都由我决定B都由配偶决定C小事女方决定，大事男方决定D每件事都相互商量讨论决定E不商量，各自管各自的事宜三、家庭关系的情况15 .你觉得家中的家庭关系如何？（A存在家庭暴力B家庭关系恶劣E家庭关系一般F家庭关系良好C家庭关系紧张 D家庭关系疏离G家庭关系亲密C家庭关系紧张 D家庭关系疏离G家庭关系亲密16 .你觉得目前何种类型的家庭关系最紧张？（可多选,最多选3个）（）A亲子关系B夫妻关系C婆媳/姻亲关系 D没有关系紧张的情况E其他家庭成员（如姑嫂、叔侄关系） F其他：17 .你认为导致家庭关系紧张的原因是：（可多选，最多选3个）（）A.权力斗争B互不相爱E家庭关键事件造成的误会H
4、财产分配J子女教育或教养的意见不合A.权力斗争B互不相爱E家庭关键事件造成的误会H财产分配J子女教育或教养的意见不合C沟通不畅D对家人亳不客气F对某些家庭成员存在偏见G争宠I对家人付出觉得理所当然而缺乏感谢和体谅18 .你觉得怎样做有利于改善家庭关系？A开展家庭会议 B多些沟通D参与家庭活动 E 了解彼此的性格H其他：19 .你认为家庭关系可以改善吗？（A坚信可以改善B没有可能改善20 .你觉得怎样做有利于改善家庭关系？A开展家庭会议 B多些沟通D参与家庭活动 E 了解彼此的性格H其他：21 .你认为家庭关系可以改善吗？（A坚信可以改善B没有可能改善（ ）C增强感恩、关怀等正向沟通的技巧G保持
5、宽容的态度）C比较难改善 D不清楚K家庭成员众多导致人际关系复杂四、家庭教育的情况20.你的文化程度为（）A小学 B初中 C高中/中专D本科/大专E硕士 F博士21.你觉得自己对子女的教育方式有效程度为多少分？ （10分最高分）完全无效一般比较有效非常有效01234567891022.你觉得自己的教育能力如何？（)A不懂如何教育子女B会查找学习一些方法，但是难以运用C有方法教育，也能运用D延续上一代的教育方式.你的教育观念是怎样的？（）A放养式教育（不需要特别教育，子女长大就会变好）B权威式教育（家长应有家长的样子，要让孩子害怕家长）C朋友式教育（父母应和孩子做好朋友）D打骂式教育（小朋友不打
6、是不行的）E正向式教育（不打骂，运用鼓励、赞扬、引导的方式教育）F第三方教育（父母说不听，老师、社工教会更好）G榜样式教育（父母应以身作则、言传身教）.你觉得影响教育质量的因素有哪些？（）A缺乏金钱B工作繁忙C家长自身性格的缺陷D缺乏教育方法E与配偶教育观念不一致F与老人同住G文化水平低H家庭规则模糊.家庭里家庭规则的情况如何（）A有明确的家庭规则B没有明确的家庭规则C家庭规则过于僵化D家庭规则比较灵活.家庭规则的实行情况（）A制定了家庭规则但难以实行B我能以身作则地遵守家庭规则C我不能遵守家庭规则D在子女发脾气的时候，我无法使其遵守规则.你认为家庭规则重要吗？（）A重要 B不重要 C 一般 五、其他.你认为家庭中还存在哪些问题：A经济压力大B工作压力大C家庭成员健康状况D与邻里关系紧张 F其他：