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1、胶质瘤的综合治疗Synthetical Treatment of GliomaSynthetical Treatment of Glioma山东高校齐鲁医院神经外科山东高校齐鲁医院神经外科 王东海王东海1胶质瘤的特点发病率高发病率高发病率高发病率高 国内报告总的发病率约占颅内肿瘤的国内报告总的发病率约占颅内肿瘤的国内报告总的发病率约占颅内肿瘤的国内报告总的发病率约占颅内肿瘤的35.26%60.96%,35.26%60.96%,平均为平均为平均为平均为44.69%.44.69%.预后差预后差预后差预后差 2 2年、年、年、年、5 5年生存率：髓母细胞瘤分别为年生存率：髓母细胞瘤分别为年生存率：髓
2、母细胞瘤分别为年生存率：髓母细胞瘤分别为66%66%和和和和60%60%，星形细胞瘤分别为，星形细胞瘤分别为，星形细胞瘤分别为，星形细胞瘤分别为46%46%和和和和34%34%，少突胶，少突胶，少突胶，少突胶质细胞瘤为质细胞瘤为质细胞瘤为质细胞瘤为81%81%和和和和65%,65%,而多形性胶质母细胞瘤而多形性胶质母细胞瘤而多形性胶质母细胞瘤而多形性胶质母细胞瘤仅为仅为仅为仅为6%6%和和和和1%1%。目前仍未有令人满足的统一、规范的根治方法目前仍未有令人满足的统一、规范的根治方法目前仍未有令人满足的统一、规范的根治方法目前仍未有令人满足的统一、规范的根治方法2可供选择的治疗方式 手术治疗手术
3、治疗 放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 免疫治疗免疫治疗 基因治疗基因治疗 诱导分化诱导分化 微波治疗微波治疗 分子靶向治疗分子靶向治疗3手术治疗 Operative treatment4手术治疗的目的明确病理诊断。明确病理诊断。削减肿瘤体积，降低细胞数。削减肿瘤体积，降低细胞数。改善症状，缓解颅内压增高。改善症状，缓解颅内压增高。延长生命并为随后的其他治疗创建时机。延长生命并为随后的其他治疗创建时机。获得肿瘤细胞动力学资料，为找寻有效治获得肿瘤细胞动力学资料，为找寻有效治疗供应依据。疗供应依据。5手术治疗的方式 干脆切除肿瘤干脆切除肿瘤 肿瘤全切除肿瘤全切除 次全切除次全切除 部分切除部分
4、切除 肿瘤的病检肿瘤的病检 姑息性手术姑息性手术 如分流术、减压术等如分流术、减压术等6干脆切除肿瘤手术的原则尽可能彻底切除肿瘤尽可能彻底切除肿瘤尽可能爱护脑重要功能区尽可能爱护脑重要功能区必需缓解颅内压增高必需缓解颅内压增高对位于重要功能区的肿瘤手术时，若肿瘤已经对位于重要功能区的肿瘤手术时，若肿瘤已经侵扰脑皮质，肿瘤外露，可予以干脆切除，否侵扰脑皮质，肿瘤外露，可予以干脆切除，否则应避开功能区而自皮层下进行肿瘤切除。则应避开功能区而自皮层下进行肿瘤切除。小脑幕下的肿瘤在切除肿瘤的同时应力争解除小脑幕下的肿瘤在切除肿瘤的同时应力争解除梗阻性脑积水，或行分流手术以缓解颅内压增梗阻性脑积水，或行
5、分流手术以缓解颅内压增高。高。7手术疗效的判定标准痊愈痊愈 术后症状完全消逝，无显明神经功能缺损。术后症状完全消逝，无显明神经功能缺损。好转好转 术后症状基本消逝，虽有某些神经功能障碍，术后症状基本消逝，虽有某些神经功能障碍，但生活基本可以自理。但生活基本可以自理。如故如故 原有症状或体征无明显变更。原有症状或体征无明显变更。恶化恶化 症状体重加重。症状体重加重。死亡死亡8手术治疗新技术和设备的应用 立体定向激光技术立体定向激光技术立体定向激光技术立体定向激光技术 光动力学治疗光动力学治疗光动力学治疗光动力学治疗 接受光敏剂在肿瘤中的异样分布，将光敏剂静脉注射接受光敏剂在肿瘤中的异样分布，将光
6、敏剂静脉注射接受光敏剂在肿瘤中的异样分布，将光敏剂静脉注射接受光敏剂在肿瘤中的异样分布，将光敏剂静脉注射后用染料激光照射病灶，使肿瘤产生细胞毒性反应而后用染料激光照射病灶，使肿瘤产生细胞毒性反应而后用染料激光照射病灶，使肿瘤产生细胞毒性反应而后用染料激光照射病灶，使肿瘤产生细胞毒性反应而达到治疗的目的。达到治疗的目的。达到治疗的目的。达到治疗的目的。立体定向和神经内窥镜协助的显微神经外科手术技术立体定向和神经内窥镜协助的显微神经外科手术技术立体定向和神经内窥镜协助的显微神经外科手术技术立体定向和神经内窥镜协助的显微神经外科手术技术 神经外科导航系统神经外科导航系统神经外科导航系统神经外科导航系
7、统 活体局部点染技术活体局部点染技术活体局部点染技术活体局部点染技术 术中用特异性肿瘤抗体和肿瘤表层细胞结合而着色，术中用特异性肿瘤抗体和肿瘤表层细胞结合而着色，术中用特异性肿瘤抗体和肿瘤表层细胞结合而着色，术中用特异性肿瘤抗体和肿瘤表层细胞结合而着色，在逐层切除染色肿瘤组织后接着多次点染，直至肿瘤在逐层切除染色肿瘤组织后接着多次点染，直至肿瘤在逐层切除染色肿瘤组织后接着多次点染，直至肿瘤在逐层切除染色肿瘤组织后接着多次点染，直至肿瘤完全切除。完全切除。完全切除。完全切除。9放射治疗Radiotherapy10肿瘤对放疗的敏感性 髓母细胞瘤 少突胶质细胞瘤 室管膜瘤 星形细胞瘤 胶质母细胞瘤1
8、1放射治疗的时间分类 术前放疗术前放疗术前放疗术前放疗 多用于杀灭肿瘤四周的亚临床病灶，缩小肿瘤的体多用于杀灭肿瘤四周的亚临床病灶，缩小肿瘤的体多用于杀灭肿瘤四周的亚临床病灶，缩小肿瘤的体多用于杀灭肿瘤四周的亚临床病灶，缩小肿瘤的体积而提高手术切除率，削减肿瘤的播散。一般适用于积而提高手术切除率，削减肿瘤的播散。一般适用于积而提高手术切除率，削减肿瘤的播散。一般适用于积而提高手术切除率，削减肿瘤的播散。一般适用于位置深在而又不易达到手术全切除的病人。位置深在而又不易达到手术全切除的病人。位置深在而又不易达到手术全切除的病人。位置深在而又不易达到手术全切除的病人。术中放疗术中放疗术中放疗术中放疗
9、 优点：定位精确，全身及局部反应较小。优点：定位精确，全身及局部反应较小。优点：定位精确，全身及局部反应较小。优点：定位精确，全身及局部反应较小。缺点：简洁感染、出血及切口不愈合等。缺点：简洁感染、出血及切口不愈合等。缺点：简洁感染、出血及切口不愈合等。缺点：简洁感染、出血及切口不愈合等。术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗 目前应用最广的有效治疗手段。可依据手术和组织学目前应用最广的有效治疗手段。可依据手术和组织学目前应用最广的有效治疗手段。可依据手术和组织学目前应用最广的有效治疗手段。可依据手术和组织学检查的状况，较精确的针对肿瘤床与残余病灶进行。检查的状况，较精确的针对肿瘤床与残余病灶进行。
10、检查的状况，较精确的针对肿瘤床与残余病灶进行。检查的状况，较精确的针对肿瘤床与残余病灶进行。12放射治疗的方式 一般外照射一般外照射一般外照射一般外照射 适用于残瘤较大者（适用于残瘤较大者（适用于残瘤较大者（适用于残瘤较大者（4.0cm4.0cm）。）。）。）。分次局部放射治疗（微型多叶光栅技术）分次局部放射治疗（微型多叶光栅技术）分次局部放射治疗（微型多叶光栅技术）分次局部放射治疗（微型多叶光栅技术）正在成为胶质瘤放射治疗的主流技术，可削减脑部放射性损伤。正在成为胶质瘤放射治疗的主流技术，可削减脑部放射性损伤。正在成为胶质瘤放射治疗的主流技术，可削减脑部放射性损伤。正在成为胶质瘤放射治疗的主
11、流技术，可削减脑部放射性损伤。适用于适用于适用于适用于4.0cm4.0cm的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。立体定向放射外科治疗（立体定向放射外科治疗（立体定向放射外科治疗（立体定向放射外科治疗（刀或刀或刀或刀或X X刀）刀）刀）刀）适用于病灶适用于病灶适用于病灶适用于病灶3.0cm3.0cm，生长部位较深或位于功能区的肿瘤。，生长部位较深或位于功能区的肿瘤。，生长部位较深或位于功能区的肿瘤。，生长部位较深或位于功能区的肿瘤。间质内放疗间质内放疗间质内放疗间质内放疗 目前临床较多接受一般外照射或分次局部外照射加立体定向放射目前临床较多接受一般外照射或分次局部外照射加立体定向放射目
12、前临床较多接受一般外照射或分次局部外照射加立体定向放射目前临床较多接受一般外照射或分次局部外照射加立体定向放射外科治疗技术，可削减脑部放疗并发症，但随机比照探讨表明生外科治疗技术，可削减脑部放疗并发症，但随机比照探讨表明生外科治疗技术，可削减脑部放疗并发症，但随机比照探讨表明生外科治疗技术，可削减脑部放疗并发症，但随机比照探讨表明生存时间并未得到明显改善，其准确疗效尚需进一步临床视察。存时间并未得到明显改善，其准确疗效尚需进一步临床视察。存时间并未得到明显改善，其准确疗效尚需进一步临床视察。存时间并未得到明显改善，其准确疗效尚需进一步临床视察。13常用的放射治疗设备 X线治疗机 Co治疗机 直
13、线加速器 后装治疗机 刀14放射治疗的禁忌证病人极度虚弱，己有恶叶质或严峻心、肝、病人极度虚弱，己有恶叶质或严峻心、肝、肾功能损害，不能耐受治疗者肾功能损害，不能耐受治疗者手术切口尚未愈合或伤口有感染者手术切口尚未愈合或伤口有感染者严峻的骨髓抑制严峻的骨髓抑制曾接受过放射治疗，皮肤或其他组织不允许曾接受过放射治疗，皮肤或其他组织不允许再次放射治疗者再次放射治疗者15放射治疗的合并症放射性脑坏死放射性脑坏死放射性脑坏死放射性脑坏死多在放疗后半年到两年内发生，往往在放疗剂多在放疗后半年到两年内发生，往往在放疗剂多在放疗后半年到两年内发生，往往在放疗剂多在放疗后半年到两年内发生，往往在放疗剂量达量达
14、量达量达60Gy60Gy后较多发生，但个体敏感性不同后较多发生，但个体敏感性不同后较多发生，但个体敏感性不同后较多发生，但个体敏感性不同表现为局部有占位性病变及四周水肿较严峻，表现为局部有占位性病变及四周水肿较严峻，表现为局部有占位性病变及四周水肿较严峻，表现为局部有占位性病变及四周水肿较严峻，有时与肿瘤复发不易区分。有时与肿瘤复发不易区分。有时与肿瘤复发不易区分。有时与肿瘤复发不易区分。PETPET有助于鉴别，有助于鉴别，有助于鉴别，有助于鉴别，但从处理的角度来看，颅高压和占位效应皆需但从处理的角度来看，颅高压和占位效应皆需但从处理的角度来看，颅高压和占位效应皆需但从处理的角度来看，颅高压和
15、占位效应皆需再次手术治疗再次手术治疗再次手术治疗再次手术治疗白质性脑病白质性脑病白质性脑病白质性脑病放疗后半年至一年半出现病情恶化、语言障碍、放疗后半年至一年半出现病情恶化、语言障碍、放疗后半年至一年半出现病情恶化、语言障碍、放疗后半年至一年半出现病情恶化、语言障碍、肢体活动不便、思维缓慢，个别可有精神症状。肢体活动不便、思维缓慢，个别可有精神症状。肢体活动不便、思维缓慢，个别可有精神症状。肢体活动不便、思维缓慢，个别可有精神症状。CTCT可见放射冠有低密度影像；可见放射冠有低密度影像；可见放射冠有低密度影像；可见放射冠有低密度影像；MRIMRI在在在在T2T2像可像可像可像可见半球的白质区大
16、片高信号，似棉絮状。见半球的白质区大片高信号，似棉絮状。见半球的白质区大片高信号，似棉絮状。见半球的白质区大片高信号，似棉絮状。此病几乎为不行逆性，激素治疗可短暂缓解症此病几乎为不行逆性，激素治疗可短暂缓解症此病几乎为不行逆性，激素治疗可短暂缓解症此病几乎为不行逆性，激素治疗可短暂缓解症状，但其后仍接着进展，预后极差。状，但其后仍接着进展，预后极差。状，但其后仍接着进展，预后极差。状，但其后仍接着进展，预后极差。16化学治疗Chemotherapy17抗癌药物的分类依据抗癌药物分子水平的作用分类依据抗癌药物分子水平的作用分类依据抗癌药物分子水平的作用分类依据抗癌药物分子水平的作用分类抑制核酸合
17、成：抑制核酸合成：抑制核酸合成：抑制核酸合成：如氨甲喋呤，如氨甲喋呤，如氨甲喋呤，如氨甲喋呤，5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶氟尿嘧啶氟尿嘧啶干脆破坏干脆破坏干脆破坏干脆破坏DNADNA的结构或与的结构或与的结构或与的结构或与DNADNA结合来影响其功能结合来影响其功能结合来影响其功能结合来影响其功能包括烷化剂、亚硝脲类、抗生素类及金属化合物类。包括烷化剂、亚硝脲类、抗生素类及金属化合物类。包括烷化剂、亚硝脲类、抗生素类及金属化合物类。包括烷化剂、亚硝脲类、抗生素类及金属化合物类。氯乙基亚硝脲类（氯乙基亚硝脲类（氯乙基亚硝脲类（氯乙基亚硝脲类（CENUsCENUs）药物如）药物如）药物如）药物如ACB
18、UACBU、卡氮芥（、卡氮芥（、卡氮芥（、卡氮芥（BCNUBCNU）、环己）、环己）、环己）、环己亚硝脲（亚硝脲（亚硝脲（亚硝脲（CCNUCCNU）等是胶质瘤化疗的首选药物。）等是胶质瘤化疗的首选药物。）等是胶质瘤化疗的首选药物。）等是胶质瘤化疗的首选药物。抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制有丝分裂抑制有丝分裂抑制有丝分裂抑制有丝分裂依据抗癌作用与细胞增殖周期的关系分类依据抗癌作用与细胞增殖周期的关系分类依据抗癌作用与细胞增殖周期的关系分类依据抗癌作用与细胞增殖周期的关系分类细胞周期非特异药物：能够杀死处于增殖周期各期的细胞，包括烷化细胞周期非特异药物：能够杀死处于增
19、殖周期各期的细胞，包括烷化细胞周期非特异药物：能够杀死处于增殖周期各期的细胞，包括烷化细胞周期非特异药物：能够杀死处于增殖周期各期的细胞，包括烷化剂和大部分抗癌抗生素。剂和大部分抗癌抗生素。剂和大部分抗癌抗生素。剂和大部分抗癌抗生素。细胞周期特异药物：仅对细胞增殖周期的某些阶段敏感，对细胞周期特异药物：仅对细胞增殖周期的某些阶段敏感，对细胞周期特异药物：仅对细胞增殖周期的某些阶段敏感，对细胞周期特异药物：仅对细胞增殖周期的某些阶段敏感，对G0G0期不敏期不敏期不敏期不敏感。如作用于感。如作用于感。如作用于感。如作用于MM期的各种植物类抗癌药，作用于期的各种植物类抗癌药，作用于期的各种植物类抗癌
20、药，作用于期的各种植物类抗癌药，作用于S S期的抗代谢药物。期的抗代谢药物。期的抗代谢药物。期的抗代谢药物。18常用化疗药物类别类别类别类别名称名称名称名称用法用法用法用法剂量剂量剂量剂量细细细细胞胞胞胞周周周周期期期期非非非非特特特特异异异异性性性性药药药药物物物物环磷酰铵环磷酰铵(Cytoxan,CTX)(Cytoxan,CTX)口服口服/静脉静脉每日每日mg/kgmg/kg或每周或每周15mg/kg15mg/kg卡氮芥卡氮芥(Carmustine,BCNU)(Carmustine,BCNU)静脉静脉每日每日80100mg/m80100mg/m2 2或每日或每日2.53.0mg/kg2.5
21、3.0mg/kg连用天每连用天每6868周可重复周可重复环已亚硝脲环已亚硝脲(Loustinl,CCNU)(Loustinl,CCNU)口服口服每次每次100130mg/m100130mg/m2 2,每每6868周可重复周可重复博莱霉素博莱霉素(Bleomycin,BLM)(Bleomycin,BLM)静脉静脉/肌注肌注每日成人每日成人1530mg1530mg，隔日一次，隔日一次甲基苄肼甲基苄肼(Procarbazine)(Procarbazine)口服口服每日每日100150mg/m100150mg/m2 2,连用连用3030天，休息天，休息3030可重复可重复甲环亚硝脲甲环亚硝脲(MeCC
22、NU)(MeCCNU)口服口服每次每次125200mg/m125200mg/m2 2,每周可重复每周可重复顺铂顺铂(Cisplatin)(Cisplatin)静脉静脉每次每次50100mg/m50100mg/m2 2,每周可重复每周可重复细细细细胞胞胞胞周周周周期期期期特特特特异异异异性性性性药药药药物物物物氨甲蝶呤氨甲蝶呤(Methotrexatum,MTX)(Methotrexatum,MTX)鞘内注射鞘内注射每次每次0.20.5kg/kg,0.20.5kg/kg,每周每周1212次，共次，共510510次次5-5-尿嘧啶尿嘧啶(Flurouracilum,5-(Flurouracilum
23、,5-Fu)Fu)静脉静脉成人成人50mg/d50mg/d长春新碱长春新碱(Vincristinum,VCR)(Vincristinum,VCR)静脉静脉/动脉灌动脉灌注注每周成人每周成人150150 g/kgg/kg，儿童每周，儿童每周250 250 g/kg g/kg，每次，每次500 500 g/kgg/kg羟基脲羟基脲(Hydroxyurea)(Hydroxyurea)口服口服每日每日2550mg/kg2550mg/kg，每次，每次6080mg/kg6080mg/kg，每周，每周2 2次次表鬼臼毒噻吩糖甙表鬼臼毒噻吩糖甙(Vehem-Santoz,VM26)(Vehem-Santoz,
24、VM26)每日每日120200mg/m120200mg/m2 2,26,26日日,隔隔4646周可重复周可重复19化疗药物的应用 化疗原则上用于恶性肿瘤术后，与放疗协同进行，复化疗原则上用于恶性肿瘤术后，与放疗协同进行，复发颅内恶性肿瘤亦为化疗指征。发颅内恶性肿瘤亦为化疗指征。一般化疗主要针对部分切除后的残余肿瘤，而对全切一般化疗主要针对部分切除后的残余肿瘤，而对全切除术后的病人帮助不大。除术后的病人帮助不大。现在公认最有效的化疗药物为卡氮芥（现在公认最有效的化疗药物为卡氮芥（BCNUBCNU），但其），但其治疗后也仅有治疗后也仅有20%30%20%30%的患者有生存期的延长。的患者有生存期的
25、延长。近年来，有两种新开发的化疗药被被应用在胶质瘤的近年来，有两种新开发的化疗药被被应用在胶质瘤的治疗中：依立替康（治疗中：依立替康（cpt-11cpt-11）和替莫唑胺（）和替莫唑胺（TMZTMZ）。）。TMZTMZ是唯一一个在治疗胶质瘤中被是唯一一个在治疗胶质瘤中被期探讨证明具有期探讨证明具有确定作用的新药，但远期效果尚待视察。确定作用的新药，但远期效果尚待视察。联合化疗是化疗中的重要原则，可明显提高疗效并削联合化疗是化疗中的重要原则，可明显提高疗效并削减并发症的发生。目前较多用的联合用药方案为减并发症的发生。目前较多用的联合用药方案为PCVPCV方案。方案。20胶质瘤化疗的PCV方案PC
26、V1PCV1PCV2PCV2第第1 1天天CCNUCCNU(75mg/m(75mg/m2 2,PO),PO)第第1 1天天CCNUCCNU(75mg/m(75mg/m2 2,PO),PO)第第2 2天天VCRVCR(1.4mg/m(1.4mg/m2 2,IV),IV)第第2 2天天VCRVCR(1.4mg/m(1.4mg/m2 2,IV),IV)第第114114天天甲基苄肼甲基苄肼(100mg/m(100mg/m2 2/d,PO)/d,PO)第第820820天天甲基苄肼甲基苄肼(100mg/m(100mg/m2 2/d,PO)/d,PO)第第8 8天天VCRVCR(1.4mg/m(1.4mg/
27、m2 2,IV),IV)第第2929天天VCRVCR(1.4mg/m(1.4mg/m2 2,IV),IV)21提高药物效价的措施 间质内化疗 动脉灌注化疗 开放血脑屏障22间质内化疗 方式方式 包括术中放置导管或化疗泵干脆灌注，或者包括术中放置导管或化疗泵干脆灌注，或者术中放置包袱缓释化疗药物的多分子聚合物。术中放置包袱缓释化疗药物的多分子聚合物。优点优点 避开血脑屏障，干脆增加局部药物浓度，削避开血脑屏障，干脆增加局部药物浓度，削减全身毒副反应。减全身毒副反应。延长化疗药物的作用时间。延长化疗药物的作用时间。化疗囊组织相容性好，无抗原性，重复给药化疗囊组织相容性好，无抗原性，重复给药简洁。简
28、洁。23动脉灌注化疗 目前没有明确的证据表明动脉内化疗较静脉内化疗有优势。而且动脉灌注化疗须要超选择插管，使导管干脆到达供瘤动脉，否则局部大剂量化疗药将产生明显的毒性作用。24开放血脑屏障以增加化疗效果 传统应用甘露醇开放血脑屏障传统应用甘露醇开放血脑屏障 最近探讨证明甘露醇对正常脑内皮细胞的破最近探讨证明甘露醇对正常脑内皮细胞的破坏相比于肿瘤的内皮细胞的破坏持续时间更长，坏相比于肿瘤的内皮细胞的破坏持续时间更长，这将造成药物在正常脑组织中的浓度明显高于这将造成药物在正常脑组织中的浓度明显高于肿瘤组织，增加对正常组织的毒性损害。肿瘤组织，增加对正常组织的毒性损害。近来探讨发觉，颈内动脉灌注小剂
29、量缓激肽和近来探讨发觉，颈内动脉灌注小剂量缓激肽和它的类似物（它的类似物（RMP-7RMP-7）能选择性开放恶性脑肿）能选择性开放恶性脑肿瘤的血脑屏障，增加顺铂在肿瘤中的浓度。瘤的血脑屏障，增加顺铂在肿瘤中的浓度。25免疫治疗Immunotherapy26免疫治疗的概述 肿瘤的免疫治疗主要是通过增加机体自身的免肿瘤的免疫治疗主要是通过增加机体自身的免疫防卫系统来达到抑制肿瘤生长或杀灭肿瘤的疫防卫系统来达到抑制肿瘤生长或杀灭肿瘤的目的。目的。胶质瘤的免疫治疗包括体液免疫的抗体和细胞胶质瘤的免疫治疗包括体液免疫的抗体和细胞免疫的过继性免疫、以及细胞因子疗法、肿瘤免疫的过继性免疫、以及细胞因子疗法、
30、肿瘤疫苗和肿瘤的细胞因子基因疗法。疫苗和肿瘤的细胞因子基因疗法。27胶质瘤的免疫治疗干扰素 除对肿瘤细胞干脆的细胞毒性作用外，尚有免除对肿瘤细胞干脆的细胞毒性作用外，尚有免疫修饰及免疫刺激增加作用。目前已有体外试疫修饰及免疫刺激增加作用。目前已有体外试验证明干扰素有抑制胶质瘤细胞生长的实力。验证明干扰素有抑制胶质瘤细胞生长的实力。临床应用最多的是临床应用最多的是 干扰素，用于肿瘤的协助干扰素，用于肿瘤的协助治疗，可全身或局部用药。疗效评价尚有争论。治疗，可全身或局部用药。疗效评价尚有争论。28恶性肿瘤的导向治疗 以单克隆抗体为特异性载体，以化疗药物、生物毒素以单克隆抗体为特异性载体，以化疗药物
31、、生物毒素和放射性同位素为和放射性同位素为“生物弹头生物弹头”，是单克隆抗体抗肿，是单克隆抗体抗肿瘤最常用的免疫治疗方法。瘤最常用的免疫治疗方法。单克隆抗体多为异源性鼠源蛋白，在人体内能够诱发单克隆抗体多为异源性鼠源蛋白，在人体内能够诱发免疫排斥反应，多次运用后疗效渐渐降低。另外，抗免疫排斥反应，多次运用后疗效渐渐降低。另外，抗体分子也不易通过血脑屏障。体分子也不易通过血脑屏障。用基因工程的方法可以得到人鼠嵌合性抗体、单链抗用基因工程的方法可以得到人鼠嵌合性抗体、单链抗体和双特异性抗体等，但得到的抗体活性较低，临床体和双特异性抗体等，但得到的抗体活性较低，临床应用效果差。应用效果差。29过继性
32、免疫治疗关键：在体外获得足够量的，杀伤活性强的免疫活性细胞。关键：在体外获得足够量的，杀伤活性强的免疫活性细胞。近来探讨发觉，应用近来探讨发觉，应用PHAPHA、CD3CD3和小剂量和小剂量IL-2IL-2诱导人外周血诱导人外周血单个核细胞，诱导扩增出新型抗胶质瘤免疫效应细胞单个核细胞，诱导扩增出新型抗胶质瘤免疫效应细胞PHA-PHA-CD3AKCD3AK，其对体外培育的，其对体外培育的BT325BT325胶质瘤细胞株的杀伤实力上胶质瘤细胞株的杀伤实力上均较以前的均较以前的CD3AKCD3AK细胞增加很多倍，而且细胞增加很多倍，而且IL-2IL-2的用量明显削的用量明显削减，从而大大降低了脑水
33、肿的发生率。减，从而大大降低了脑水肿的发生率。30胶质瘤疫苗的研制 用肿瘤细胞合成相应的抗原肽疫苗，用来诱发用肿瘤细胞合成相应的抗原肽疫苗，用来诱发宿主抗原特异性的细胞免疫和体液免疫反应，宿主抗原特异性的细胞免疫和体液免疫反应，是肿瘤治疗的前沿课题。是肿瘤治疗的前沿课题。T T淋巴细胞的致敏、激活和扩增均依靠于抗原淋巴细胞的致敏、激活和扩增均依靠于抗原提呈细胞供应肿瘤抗原多肽，并供应共刺激信提呈细胞供应肿瘤抗原多肽，并供应共刺激信号。树突状细胞是体内最强的专职抗原提呈细号。树突状细胞是体内最强的专职抗原提呈细胞，以此为基础的疫苗在治疗胶质瘤中获得很胞，以此为基础的疫苗在治疗胶质瘤中获得很好的疗
34、效。好的疗效。31基因治疗Genetic therapy32胶质瘤基因治疗的策略导入自杀基因到肿瘤。导入自杀基因到肿瘤。增加肿瘤的免疫原性。增加肿瘤的免疫原性。增加免疫细胞的抗瘤活性。增加免疫细胞的抗瘤活性。阻挡免疫抑制因子的产生。阻挡免疫抑制因子的产生。阻断有害基因的表达。阻断有害基因的表达。导入抑癌基因。导入抑癌基因。阻断肿瘤细胞产生生长因子或者表达生长因子受体。阻断肿瘤细胞产生生长因子或者表达生长因子受体。阻断肿瘤细胞中血管内皮生长因子的表达，削减肿瘤血管的生成。阻断肿瘤细胞中血管内皮生长因子的表达，削减肿瘤血管的生成。阻断肿瘤细胞过度表达细胞粘附分子和组织溶解酶和金属基质蛋阻断肿瘤细胞
35、过度表达细胞粘附分子和组织溶解酶和金属基质蛋白酶，削减肿瘤的侵袭性和迁移性。白酶，削减肿瘤的侵袭性和迁移性。阻断肿瘤细胞间生长增殖各种信号的传导。阻断肿瘤细胞间生长增殖各种信号的传导。阻断肿瘤细胞多向耐药基因的表达，提高肿瘤细胞对大剂量化疗阻断肿瘤细胞多向耐药基因的表达，提高肿瘤细胞对大剂量化疗药物的敏感性。药物的敏感性。33HS-tK基因治疗胶质瘤 原理原理 逆转录病毒载体的细胞体内逆转录病毒载体的细胞体内HS-tKHS-tK（单纯疱疹胸腺嘧（单纯疱疹胸腺嘧啶核苷激酶）基因转移的基因疗法，就是干脆将逆转啶核苷激酶）基因转移的基因疗法，就是干脆将逆转录病毒修饰的细胞注射到肿瘤内，逆转录病毒载体
36、细录病毒修饰的细胞注射到肿瘤内，逆转录病毒载体细胞不断排出病毒颗粒，持续将胞不断排出病毒颗粒，持续将HS-tKHS-tK基因转移到增殖活基因转移到增殖活跃的肿瘤细胞中，当应用抗疱疹药物无环鸟苷跃的肿瘤细胞中，当应用抗疱疹药物无环鸟苷（GCVGCV）治疗时，）治疗时，HS-tK HS-tK基因使宿主肿瘤细胞产生敏基因使宿主肿瘤细胞产生敏感性激酶，导致肿瘤细胞的死亡。感性激酶，导致肿瘤细胞的死亡。作用作用 选择性杀伤肿瘤细胞（只感染分裂增殖的细胞）选择性杀伤肿瘤细胞（只感染分裂增殖的细胞）旁观者效应（导致接近肿瘤细胞的死亡）旁观者效应（导致接近肿瘤细胞的死亡）破坏肿瘤的供瘤血管（肿瘤产生的促血管生
37、成因子促破坏肿瘤的供瘤血管（肿瘤产生的促血管生成因子促进血管内皮细胞大量增殖，使之成为靶细胞）进血管内皮细胞大量增殖，使之成为靶细胞）免疫治疗作用（部分肿瘤细胞表达免疫治疗作用（部分肿瘤细胞表达HSV-TkHSV-Tk，使肿瘤的，使肿瘤的免疫源性增加）免疫源性增加）34反义核酸治疗技术 反义核酸治疗技术是应用能与目的基因或其反义核酸治疗技术是应用能与目的基因或其mRNAmRNA互互补的核酸链，使这与目的基因结合，在目的基因的复补的核酸链，使这与目的基因结合，在目的基因的复制、转录、剪切、制、转录、剪切、mRNAmRNA的转运和翻译水平抑制目的的转运和翻译水平抑制目的基因的表达。基因的表达。目前
38、常用的胶质瘤反义治疗有：反义目前常用的胶质瘤反义治疗有：反义IGF-1IGF-1，反义，反义VEGFVEGF，反义，反义EGFREGFR，反义，反义TGFTGF等。等。体内外试验证明应用反义核酸技术封闭端粒酶基因的体内外试验证明应用反义核酸技术封闭端粒酶基因的表达，可以降低肿瘤的端粒酶活性，抵制肿瘤生长，表达，可以降低肿瘤的端粒酶活性，抵制肿瘤生长，诱导细胞分化和死亡。诱导细胞分化和死亡。35诱导分化治疗胶质瘤Induction of differentiation36诱导分化治疗胶质瘤概述 肿瘤细胞区分于正常细胞的一个主要特征在于分化障碍。肿瘤细胞区分于正常细胞的一个主要特征在于分化障碍。分
39、化障碍不仅在胶质瘤的形成中起重要作用，而且也是分化障碍不仅在胶质瘤的形成中起重要作用，而且也是胶质瘤由低度恶性转变为高度恶性的主要缘由。胶质瘤由低度恶性转变为高度恶性的主要缘由。诱导分化治疗强调逆转肿瘤细胞恶性表型，使其趋于成诱导分化治疗强调逆转肿瘤细胞恶性表型，使其趋于成熟分化，而一般不引起肿瘤细胞的杀伤。从而克服了以熟分化，而一般不引起肿瘤细胞的杀伤。从而克服了以往传统疗法在杀伤肿瘤细胞的同时对正常组织细胞的损往传统疗法在杀伤肿瘤细胞的同时对正常组织细胞的损伤。伤。诱导分化有可能成为补充和改进胶质瘤常规治疗、提高诱导分化有可能成为补充和改进胶质瘤常规治疗、提高疗效的一个重要手段。探讨表明，
40、诱导分化与放、化疗疗效的一个重要手段。探讨表明，诱导分化与放、化疗联合应用，能提高胶质瘤细胞对放疗和化疗的敏感性，联合应用，能提高胶质瘤细胞对放疗和化疗的敏感性，削减放、化疗药物的剂量从而降低其毒副作用。削减放、化疗药物的剂量从而降低其毒副作用。37主要分化诱导剂主要分化诱导剂 极性化合物极性化合物 例如：六亚甲基双乙酰胺等。例如：六亚甲基双乙酰胺等。维维A A类化合物类化合物 例如：全反式维例如：全反式维A A酸（酸（A-TRAA-TRA）、）、1313顺式维顺式维A A酸、酸、9 9顺式维顺式维A A酸等。酸等。芳香脂肪酸芳香脂肪酸 例如：苯乙酸、苯丁酸等。例如：苯乙酸、苯丁酸等。环腺苷酸
41、衍生物环腺苷酸衍生物 多种细胞因子多种细胞因子38诱导分化治疗胶质瘤现状 该疗法已相继在急性早幼粒细胞白血病等多个肿瘤模该疗法已相继在急性早幼粒细胞白血病等多个肿瘤模型中应用成功。型中应用成功。在胶质瘤治疗中探讨较多的是维在胶质瘤治疗中探讨较多的是维A A 类化合物。类化合物。维维A A类化合物和芳香脂肪酸已进入临床试验，类化合物和芳香脂肪酸已进入临床试验，期试验期试验证明证明ATRAATRA和苯乙酸能使部分高度恶性的胶质瘤患者得和苯乙酸能使部分高度恶性的胶质瘤患者得到改善，但到改善，但 期临床结果却不如预期的志向。期临床结果却不如预期的志向。找寻更为高效、低毒、运用便利的分化诱导剂是目前找寻
42、更为高效、低毒、运用便利的分化诱导剂是目前一个迫切须要解决的问题。一个迫切须要解决的问题。39微波治疗Microwave therapy40微波治疗胶质瘤的原理 生物组织被微波辐照后吸取微波能，导致该区组织细生物组织被微波辐照后吸取微波能，导致该区组织细胞内的即兴分子处于一种激励状态，发生高速振荡，胞内的即兴分子处于一种激励状态，发生高速振荡，造成同相邻分子频频摩擦而将微波能转变为热能，从造成同相邻分子频频摩擦而将微波能转变为热能，从而使组织凝固坏死。而使组织凝固坏死。同时，肿瘤组织的同时，肿瘤组织的pHpH值较正常组织为低，因此微波加值较正常组织为低，因此微波加热效果对肿瘤组织明显增加。热效
43、果对肿瘤组织明显增加。另外，探讨证明热能可以增加胶质瘤对放射线的敏感另外，探讨证明热能可以增加胶质瘤对放射线的敏感性，并使有抗射线实力的性，并使有抗射线实力的S S期细胞对射线敏感；同样，期细胞对射线敏感；同样，热能可以增加化疗药物对胶质瘤的杀伤作用。所以微热能可以增加化疗药物对胶质瘤的杀伤作用。所以微波治疗可与化疗、放疗协作运用以提高疗效。波治疗可与化疗、放疗协作运用以提高疗效。41微波治疗胶质瘤的存在的问题 产生严峻的脑水肿和热能自肿瘤中心向边界传导的范围不简洁限制。肿瘤的形态和边界不规则，周边效应很难达到与肿瘤“适形”相配，肿瘤可能治疗不彻底。42分子靶向治疗脑胶质瘤molecularl
44、y targeted therapy43分子靶向治疗脑胶质瘤的提出 随着对胶质瘤病理生理分子机制的探讨，发觉了一系随着对胶质瘤病理生理分子机制的探讨，发觉了一系列可以作为治疗靶点的肿瘤细胞之间或肿瘤列可以作为治疗靶点的肿瘤细胞之间或肿瘤-基质相互基质相互作用的分子作用的分子 通过药物特异性干预这些相互作用分子的治疗策略称通过药物特异性干预这些相互作用分子的治疗策略称作分子靶向治疗作分子靶向治疗 胶质瘤分子靶向治疗的靶点选择依靠于我们对胶质瘤胶质瘤分子靶向治疗的靶点选择依靠于我们对胶质瘤侵袭机制及血管生成的深刻相识，因此探究胶质瘤的侵袭机制及血管生成的深刻相识，因此探究胶质瘤的分子生物学机制是靶
45、向治疗的前提。分子生物学机制是靶向治疗的前提。44靶点的选择以及主要的药物分子靶点分子靶点分子靶点分子靶点靶向治疗药物靶向治疗药物靶向治疗药物靶向治疗药物EGFR.EGFR.吉非替尼吉非替尼(Gefitinib,ZD-1839,Iressa,(Gefitinib,ZD-1839,Iressa,易瑞沙易瑞沙),),埃罗替尼埃罗替尼(Erlotinib(Erlotinib，OSI-OSI-774,Tarceva),GW572016,AEE788774,Tarceva),GW572016,AEE788PDGFR.PDGFR.甲磺酸伊马替尼（甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylateimati
46、nib mesylate）VEGFVEGFPTK787/ZK222584PTK787/ZK222584RAS/RAF/MAPK/ERK.RAS/RAF/MAPK/ERK.tipifarnibtipifarnib（ZarnestraZarnestra，R115777R115777）和）和lonafarniblonafarnib（SarasarSarasar，SCH66366SCH66366哺乳类雷帕霉素靶蛋白哺乳类雷帕霉素靶蛋白 加来曲唑加来曲唑(Temsirolimus(Temsirolimus，CCI-779)CCI-779)、RAD001(everolimus)RAD001(everolimus)和和AP23576AP2357645胶质瘤综合治疗效果评价 手术残存肿瘤愈少，病人生存期愈长。放疗可延长长存期。全脑照射加局部放疗总剂量以60Gy最为有效。长期生存者（超过18个月）显明与化疗有关，其中BCNU对提高生存率有显著统计学意义，甲基苄肼、环已亚硝脲及链脲霉素与BCNU疗效相近。4647