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1、肾动脉狭窄肾动脉狭窄内内 容容概述流行病学病因病理生理机制诊断及鉴别诊断治疗肾动脉狭窄肾动脉狭窄(renal artery stenosis(renal artery stenosis,RAS),RAS)是目前发病率快速增长的一类疾病是目前发病率快速增长的一类疾病,它可以引起两种特别严峻的疾病它可以引起两种特别严峻的疾病,即肾血管即肾血管性高血压和缺血性肾病。性高血压和缺血性肾病。两者是造成终末期肾病的重要缘由两者是造成终末期肾病的重要缘由,因此因此早期发觉早期发觉RASRAS并赐予主动的治疗并赐予主动的治疗,不仅能够不仅能够改善肾缺血订正高血压改善肾缺血订正高血压,更重要的是爱护肾更重要的是
2、爱护肾功能。功能。肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS缺血性肾脏病（Ischemic nephropathy,IN）肾动脉狭窄(RAS)胆固醇栓塞 肾动脉显著梗阻肾动脉的血栓血流淌力学变更肾球滤过率(GFR)下降缺血性肾脏病肾间质纤维化,肾萎缩,肾内血管损伤及肾硬化,肾脏瘢痕形成等病理变更老年缺血性肾脏病最常见的病因为动脉粥样硬化性肾脉狭窄(ARAS)。而肾动脉粥样硬化则是引起 IN 的最主要缘由,约占总数的 60%75%,其中 50 岁以上的 RAS病人中
3、,大约 95%的患者是由于动脉粥样硬化所引起的。随着人口老龄化和其他血管疾病(包括中风和心肌梗塞)生存率的提高,IN 的发病率不断上升。因此充分重视和相识 IN 的诊断和治疗就尤为迫切。Scoble等的回顾性资料显示:大于50岁伴有肾功能不全者中,14%存在严峻程度的肾动脉窄。Corradi等的报告发觉,肌酐清除率(Ccr)50 岁岁,往往有冠状动往往有冠状动脉或外周动脉粥样硬化病史。冠状动脉疾病、脉或外周动脉粥样硬化病史。冠状动脉疾病、主动脉、髂动脉疾病及外主动脉、髂动脉疾病及外周血管疾病的病人中大约有周血管疾病的病人中大约有 40%合并有合并有 RAS。病人伴或者不伴高血压。病人伴或者不伴
4、高血压。由由ARSA 引起的高血压有如下特点引起的高血压有如下特点:(1)运用血管惊惶素转换酶抑制剂运用血管惊惶素转换酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI)或者血管惊惶素或者血管惊惶素 受体拮抗剂受体拮抗剂(angiotension receptorblocker,ARB)可能诱发急性肾衰。此种急性肾衰在撤药后大都可能诱发急性肾衰。此种急性肾衰在撤药后大都可以复原。美国国家肾脏病基金会肾脏病生存质量指导可以复原。美国国家肾脏病基金会肾脏病生存质量指导(K/DOQI)指出指出:ACEI或或 ARB治疗后肾小球滤过率治疗后肾小球滤过
5、率(glo2merular filt ration rate,GFR)下下降降 30%基础值时应考虑潜在性肾血管疾病的可能；基础值时应考虑潜在性肾血管疾病的可能；(2)无冠心病的病人临床出现速发性肺水肿和充血性心力衰竭；无冠心病的病人临床出现速发性肺水肿和充血性心力衰竭；(3)抗药性高血压。肾脏表现为进行性肾功能不全抗药性高血压。肾脏表现为进行性肾功能不全,早期主要是夜尿、早期主要是夜尿、低低比重尿等肾小管浓缩功能损伤表现比重尿等肾小管浓缩功能损伤表现,渐渐出现血肌酐、渐渐出现血肌酐、尿素氮增高尿素氮增高;狭窄狭窄侧肾脏体积缩小导致两侧肾脏大小不等侧肾脏体积缩小导致两侧肾脏大小不等(1.5 c
6、m);尿检可有蛋白、尿检可有蛋白、少量红细胞和管型。蛋白尿在动脉粥样硬化性肾血管少量红细胞和管型。蛋白尿在动脉粥样硬化性肾血管病中的发生率为病中的发生率为 52%,其严峻程度与其严峻程度与 GFR 有关。有关。GFR 50 mL/min 时时平均尿蛋白分泌是平均尿蛋白分泌是400 mg/24 h,GFR 50 mL/min 时尿蛋白从时尿蛋白从 500 mg/24 h到到2.4 g/24 h不等。不等。大动脉炎的临床表现1、全身症状、全身症状 在局部症状或体征出现前数周，在局部症状或体征出现前数周，少数病人可有全身不适、易疲惫、发热、食欲少数病人可有全身不适、易疲惫、发热、食欲不振、恶心、出汗
7、、体重下降、肌痛、关节炎不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后，全身症状可渐病。当局部症状或体征出现后，全身症状可渐渐减轻或消逝，部分病人则无上述症状。渐减轻或消逝，部分病人则无上述症状。2、局部症状体征、局部症状体征 按受累血管不同，有不同器按受累血管不同，有不同器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲惫，臂动卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲惫，臂动脉或股动脉搏动减弱或消逝，颈部、锁骨上下脉或股动脉搏动减弱或消逝
8、，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差大于压差大于10mmHg。ARAS 病 理 改 变肾小球缺血性毛细血管襻皱缩、闭锁及局灶节段硬化。肾小管上皮细胞斑点状坏死、肾小管萎缩及上皮细胞新生,以致肾小球与近曲小管脱离形成“无肾小管的肾小球”。常常伴肾间质细胞浸润和纤维化。诊 断病史及临床表现肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性病史及临床表现肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展发展,在相当长的时间内只有血流淌力学的变更而并没在相当长的时间内只有血流淌力学的变更而并没有临床症状有临床症状,但随着狭窄进一步发展可出现高血压、但随着狭窄进一步发展可
9、出现高血压、肾功能衰竭、肾功能衰竭、心绞痛、心绞痛、反复发作性肺水肿、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。蛋白尿等。众多探讨举荐的线索有众多探讨举荐的线索有:1)30岁以前或岁以前或 55岁以后发觉的高血压岁以后发觉的高血压,特殊是没有家特殊是没有家族史的患者族史的患者;2)腹部、腹部、腰部可闻及血管杂音腰部可闻及血管杂音;3)顽固性高血压顽固性高血压,恶性高血压恶性高血压,或以前稳定的高血压突或以前稳定的高血压突然恶化然恶化;4)反复发作的高血压反复发作的高血压;5)不明缘由的肾衰不明缘由的肾衰,而尿常规正常而尿常规正常,特殊是老年人特殊是老年人;6)伴发四周血管病变伴发四周血管病变,特殊在大量吸烟
10、中特殊在大量吸烟中;7)高血压治疗时出现肾功能恶化高血压治疗时出现肾功能恶化,特殊在运用特殊在运用 ACEI或或 ARB时时,对肾功能已经损害的病例中假如肌酐上升幅对肾功能已经损害的病例中假如肌酐上升幅度高达度高达 23倍以上倍以上,则几乎可确定合并有本病则几乎可确定合并有本病;8)34级高血压视网膜病变;9)一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差 1.52.0cm;10)反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿,特殊是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往阅历表明,冠心病患者约有 16%伴 RAS,而高龄、血清肌酐异样、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时 RAS发生率更高。诊 断ARAS
11、所致所致 IN 的诊断尚无统一标准的诊断尚无统一标准,一般包括肾动脉一般包括肾动脉粥样硬化狭窄、粥样硬化狭窄、肾功能不全表现肾功能不全表现(早期以肾小管浓缩实早期以肾小管浓缩实力下降为主力下降为主)以及肾脏缺血性病理变更以及肾脏缺血性病理变更,同时须要解除同时须要解除良性小动脉性肾硬化症及慢性粥样栓塞性肾病。当临良性小动脉性肾硬化症及慢性粥样栓塞性肾病。当临床上发觉老年人出现以下状况时须要行进一步检查以床上发觉老年人出现以下状况时须要行进一步检查以确定是否为确定是否为 ARAS所引起的所引起的 IN:(1)有其他部位动脉粥样硬化疾病的老年病人出现缘由有其他部位动脉粥样硬化疾病的老年病人出现缘由
12、不明的进行性肾功能不全不明的进行性肾功能不全,伴肾脏大小不对称及尿检轻伴肾脏大小不对称及尿检轻度异样。度异样。(2)老年病人应用老年病人应用 ACEI或或 ARB 治疗后肾功能急剧恶化治疗后肾功能急剧恶化,撤药后肾功能多可复原。撤药后肾功能多可复原。(3)没有冠心病却反复出现急性肺水肿同时伴有缘由不没有冠心病却反复出现急性肺水肿同时伴有缘由不明肾功能不全。明肾功能不全。大动脉炎的诊断依据以下特点：40岁以下，特殊是女性，出现典型症状和体征一个月以上；肢体或脑部缺血症状伴颈动脉或患肢动脉搏动减弱或消逝，血压降低或测不出；持续性高血压伴腹背部血管杂音。大动脉炎的诊断典型临床表现者诊断并不困难。典型
13、临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。（1）单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现 动动脉搏动减弱或消逝，血压降低或测不出。脉搏动减弱或消逝，血压降低或测不出。（2）脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消逝，以及颈部血管杂音。动脉搏动减弱或消逝，以及颈部血管杂音。（3）近期出现的高血压或顽固性高血压，伴近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。有上腹部二级以上高调血管杂音。（4）不明缘由低热，闻及背部脊柱两侧、或不明
14、缘由低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异样变更者。有异样变更者。（5）无脉及有眼底病变者。无脉及有眼底病变者。大动脉炎诊断标准大动脉炎诊断标准接受1990年美国风湿病学会的分类标准：（1）发病年龄40岁 出现症状或体征时年龄10mmHg 双侧上肢收缩压差10mmHg。（5）锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。（6）动脉造影异样 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似缘由引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。主要与先天性主动脉
15、狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。动脉粥样硬化动脉粥样硬化 常在常在50岁后发病，伴动脉岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，数字及血管造影硬化的其他临床表现，数字及血管造影有助于鉴别。有助于鉴别。肾动脉纤维肌结构不良肾动脉纤维肌结构不良 多见于女性，肾多见于女性，肾动脉造影显示其远端动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄，无及分支狭窄，无大动脉炎的表现大动脉炎的表现 实 验 室 检 查肾动脉狭窄的检查手段很多,但检测方法要考虑其敏感性、特异性和预料价值,当前探讨较多的有以下几类。大动脉炎的试验室检查（1）红细胞沉降率）红细胞沉降率 是反映本病病变活动的一项重要
16、指是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活动时血沉增快，病情稳定血沉复原正常。标。疾病活动时血沉增快，病情稳定血沉复原正常。（2）C反应蛋白反应蛋白 其临床意义与血沉相同，为本病病变其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之一。活动的指标之一。（3）抗链球菌溶血素）抗链球菌溶血素“O”抗体的增加仅说明患者近抗体的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染，本病仅少数患者出现阳性期曾有溶血性链球菌感染，本病仅少数患者出现阳性反应。反应。（4）抗结核菌素试验）抗结核菌素试验 我国的资料提示，约我国的资料提示，约40%的病人的病人有活动性结核，如发觉活动性结核灶应抗结核治疗。有活动性结核，如发觉活动性
17、结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的病人，要细致检查，如确认对结核菌素强阳性反应的病人，要细致检查，如确认有结核病的可能也应抗结核治疗。有结核病的可能也应抗结核治疗。（5）其他）其他 少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。血，高免疫球蛋白血症比较少见。肾动脉狭窄的临床指标肾动脉狭窄的临床指标 30 30 岁以前或岁以前或55 55 岁以后发病的高血压岁以后发病的高血压;恶性高血压恶性高血压;对三种以上联合用药耐药的高血压对三种以上
18、联合用药耐药的高血压;原先限制良好的高血压而现行治疗效果不满足原先限制良好的高血压而现行治疗效果不满足;级高血压眼底病变级高血压眼底病变;腹部或腰部血管杂音腹部或腰部血管杂音;伴发其他血管疾病伴发其他血管疾病;应用应用ACEIACEI后的肾功能恶化后的肾功能恶化;反复发作的肺水肿反复发作的肺水肿;老年人不明缘由的氮质血症。老年人不明缘由的氮质血症。对对RASRAS最志向的检查方法应当主要满足以下条件最志向的检查方法应当主要满足以下条件(1)(1)对肾动脉的主干和分支显示清晰对肾动脉的主干和分支显示清晰,能精确、全面评价肾及四周能精确、全面评价肾及四周的血管并可以兼顾肾实质的显示的血管并可以兼顾
19、肾实质的显示;(2)(2)检查过程对患者损伤小检查过程对患者损伤小,并发症少并发症少,适合治疗后的多次复查适合治疗后的多次复查;(3)(3)操作简便操作简便;(4)(4)费用适当费用适当,多数患者能够接受。多数患者能够接受。目前在临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法目前在临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法,但是假如但是假如我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷,尽可能实行利大于尽可能实行利大于弊的检查方法弊的检查方法,优化选择一种或几种方法优化组合优化选择一种或几种方法优化组合,仍旧可以获得仍旧可以获得最佳的诊断效果。最佳的诊断效果。无创性检
20、查方法无创性检查方法 对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应当对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应当首选无创性检查方法首选无创性检查方法,特殊是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥特殊是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥样硬化的患者应尽可能选择彩色多谱勒超声、样硬化的患者应尽可能选择彩色多谱勒超声、多排螺旋多排螺旋CTCT血管成像和磁共振血管成像血管成像和磁共振血管成像,碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振血管成像为宜。血管成像为宜。彩色多谱勒超声检查彩色多谱勒超声检查 可以干脆视察肾动脉的管壁、内径、肾脏的大小和肾可以干脆视察肾动脉的管壁、内径、肾
21、脏的大小和肾脏血流状况脏血流状况,经静脉注射超声造影剂后可增加动脉血流经静脉注射超声造影剂后可增加动脉血流回声回声,对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由75%75%提高到提高到100 100%,%,另一方面的优势是简便易行另一方面的优势是简便易行,可以重复检查可以重复检查,设备也较设备也较为普及为普及,适合于各级别医院的应用。适合于各级别医院的应用。超声检查的局限性超声检查的局限性:(1)(1)最大的问题是检查结果受检查者工作阅历的影响最大的问题是检查结果受检查者工作阅历的影响较大较大,这或许是国内外很多学者所报道的超声对肾动脉这或许是国内外很多学者所报道的超声对肾动脉狭窄
22、敏感性、特异性具有很大差距的缘由之一狭窄敏感性、特异性具有很大差距的缘由之一;(2)(2)图像质量欠佳图像质量欠佳,不能整体清晰显示肾动脉的解剖图不能整体清晰显示肾动脉的解剖图像像,对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满足对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满足;(3)(3)多谱勒血流参数的检测简洁受全身和局部血流状况多谱勒血流参数的检测简洁受全身和局部血流状况的影响的影响,血流速度快时易出现假阳性表现血流速度快时易出现假阳性表现,血流速度减血流速度减低时可出现假阴性低时可出现假阴性;(4)(4)肥胖和肠胀气的病人检查受到确定的限制。肥胖和肠胀气的病人检查受到确定的限制。因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达
23、因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达15%15%20%,20%,超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动脉超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动脉炎所致肾动脉主干病变的患者。炎所致肾动脉主干病变的患者。Rabbia等认为彩色多普勒超声有等认为彩色多普勒超声有90%的特异度的特异度,95%的敏感度。举荐的的敏感度。举荐的 RAS的诊断标准为的诊断标准为:肾动脉收缩期血流峰值肾动脉收缩期血流峰值 200 cm/s;肾内段动脉血流加速度肾内段动脉血流加速度 150 cm/s。Manganaro等认为能量多普勒成像优于常规多等认为能量多普勒成像优于常规多普勒显像普勒显像,因为可以看到血管腔
24、因为可以看到血管腔,且可反映血管且可反映血管内边界。另外肾动脉血管内超声显像在了解粥内边界。另外肾动脉血管内超声显像在了解粥样硬化斑块的形态和性质方面明显优于肾动脉样硬化斑块的形态和性质方面明显优于肾动脉造影。吴凤林等通过探讨认为通过视察利用声造影。吴凤林等通过探讨认为通过视察利用声学对比剂增加后的彩色肾动脉血流表现学对比剂增加后的彩色肾动脉血流表现,可直可直观显示肾动脉狭窄甚至闭塞等病变观显示肾动脉狭窄甚至闭塞等病变,因此其将因此其将可能成为诊断肾动脉狭窄的简便、可能成为诊断肾动脉狭窄的简便、精确方法。精确方法。多普勒超声超声可以供应双肾形态学的信息。假如双肾长径相差 1.5 cm(无其它肾
25、疾病的状况下)则往往提示有肾血管疾病的可能。此外多普勒声像图还可以供应肾动脉主干和肾内血管的血流信息。常用的指标有肾动脉狭窄段收缩期血流峰速度(renal peak systolivelocity,RPSV)、肾动脉与邻近主动脉收缩期血流峰速度比(renal aortic ratio,RAR)、双侧肾动脉收缩期血流峰速度比(renal2renal ratio,RRR)。Chain S 等探讨发觉,RPSV 200 cm/s、RAR 3 及RRR 2.7 3个参数对于诊断 RAS 的敏感性分别是 97%、77%、97%;特异性分别是72%、90%、96%。磁共振血管成像磁共振成像(MRA)接受三
26、维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构,其敏感度为 80%100%,特异度 93%99%,多接受相位对比法(PC)和时间飞跃法(T OF)。磁共振血管造影对肾动脉近端损害诊断效果较好,而对远端或肾副动脉常易漏诊。现在探讨较多的三维动态增加 MRA已用于临床,成像速度快,不良反应小,操作简洁不仅可显示肾动脉主干,还可显示其分支血管,适合于对肾血管疾病的视察。螺旋计算机断层扫描螺旋计算机断层扫描造影(CT A)是一个牢靠的检查手段,对肾动脉和肾副动脉显示效果好。其敏感度和特异度分别为 88%96%、96%100%,对腹主动脉和肾动脉钙化的定位和定量超过任何一种检查方法(包括肾动脉造影)。缺点
27、:CT A所须要的对比剂量较大,为 130150 ml、扫描时要求注射时间达 2030 s,而且 RAS患者常存在潜在性肾衰的可能,导致对比剂肾病的风险较大。螺旋螺旋CTCT血管造影血管造影 螺旋螺旋CTCT血管造影血管造影(spira CT angiography,SCTA)(spira CT angiography,SCTA)是经静脉团注高是经静脉团注高密度的碘造影剂后连续快速容积扫描密度的碘造影剂后连续快速容积扫描,而后将原始扫描图像在计算而后将原始扫描图像在计算机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋CTCT具有扫描时间短不具有扫描时间短不受呼吸运动
28、影响受呼吸运动影响,且能薄层重建等优点且能薄层重建等优点,可充分显示肾动脉走行形可充分显示肾动脉走行形态及管腔粗细等变更。态及管腔粗细等变更。SCTA SCTA 对于肾动脉狭窄检查主要优势对于肾动脉狭窄检查主要优势:(1)(1)无创伤无创伤;(2)(2)可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的变更可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的变更,尤其对血尤其对血管壁的钙化和血栓显示最佳管壁的钙化和血栓显示最佳,适合放支架治疗后的复查适合放支架治疗后的复查;(3)(3)可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析视可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析视察察,保证检查有较高的敏感性和精确性保证
29、检查有较高的敏感性和精确性;(4)(4)充分显示病变范围和与四周结构关系充分显示病变范围和与四周结构关系;(5)(5)通过测量通过测量CT CT 值推断肾动脉内斑块的性质值推断肾动脉内斑块的性质,低密度为软性斑块低密度为软性斑块属于不稳定斑块属于不稳定斑块,应慎选放置支架应慎选放置支架,高密度是较为稳定的硬斑块高密度是较为稳定的硬斑块;(6)(6)可以依据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的变更可以依据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的变更,间接评价肾脏的功能。间接评价肾脏的功能。SCTA SCTA 的局限性的局限性:(1)(1)有高估肾动脉狭窄的现象有高估肾动脉狭窄的现象;(2)(
30、2)对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如DSA;DSA;(3)(3)须要运用较大剂量的碘对比剂须要运用较大剂量的碘对比剂,不利于肾衰竭和碘过敏患者不利于肾衰竭和碘过敏患者的检查的检查;(4)(4)检查的同时不能进行治疗。检查的同时不能进行治疗。SCTA SCTA 诊断肾动脉狭窄的主要影响因素诊断肾动脉狭窄的主要影响因素 造影剂的用量尽量削减造影剂的用量尽量削减,约约8080100ml,100ml,以削减肾静脉显影的干扰以削减肾静脉显影的干扰;快速注药快速注药,用用CTCT专用高压注射剂专用高压注射剂,从肘静脉注入从肘静脉注入,速率速率2.52.53ml/s,3ml/
31、s,使腹主使腹主动脉、肾动脉内造影剂浓度快速上升动脉、肾动脉内造影剂浓度快速上升,CT,CT 值达值达180180269Hu,269Hu,充分显示肾充分显示肾动脉狭窄的程度和范围动脉狭窄的程度和范围;快速扫描快速扫描,延迟时间延迟时间252530s,30s,此时腹主动脉及肾动脉为匀整一样高密度造此时腹主动脉及肾动脉为匀整一样高密度造影剂充盈影剂充盈,而肾静脉尚未显影或未达高峰而肾静脉尚未显影或未达高峰,这样最大程度显示肾动脉和最这样最大程度显示肾动脉和最大限度削减肾静脉显影的干扰大限度削减肾静脉显影的干扰;综合分析横断面综合分析横断面,利用各种图像的优势利用各种图像的优势,相互弥补和印证相互弥
32、补和印证,综合视察分析。综合视察分析。CTA CTA 的三维重建技术目前主要有四种的三维重建技术目前主要有四种 最大强度投射最大强度投射(maximal intensity projection,MIP)MIP(maximal intensity projection,MIP)MIP 能能较清晰显示小血管血管狭窄与闭塞较清晰显示小血管血管狭窄与闭塞,血管壁钙化与血管腔结构血管壁钙化与血管腔结构,但但不能显示血管解剖结构的三维空间关系不能显示血管解剖结构的三维空间关系;表面遮盖显示表面遮盖显示(shaded surface display,SSD)SSD(shaded surface displ
33、ay,SSD)SSD 可以清晰可以清晰显示血管结构的三维空间关系显示血管结构的三维空间关系,但难以显示小血管但难以显示小血管,对狭窄程度评对狭窄程度评价有高估现象价有高估现象,不能区分血管壁钙化和管腔不能区分血管壁钙化和管腔;曲面重建曲面重建(curved reformatted image,CRI)CRI(curved reformatted image,CRI)CRI虽对诊断无虽对诊断无特殊帮助特殊帮助,但对推断血管结构的连续性有确定价值但对推断血管结构的连续性有确定价值;多平面重建多平面重建(multiplicate plane reconstruction MPR)(multiplic
34、ate plane reconstruction MPR)。CT MIP maximal intensity projection(最大强度投照法最大强度投照法)显示右侧支撑架断裂，肾动显示右侧支撑架断裂，肾动脉再狭窄脉再狭窄CT SSD(Surface shaded display)表面遮盖显示法表面遮盖显示法 证明证明MIP表现表现透视证明肾动脉支撑架断裂透视证明肾动脉支撑架断裂增加磁共振血管造影增加磁共振血管造影 增加磁共振血管造影增加磁共振血管造影(contrast enhanced magnetic resonance(contrast enhanced magnetic reson
35、ance angiography,CE-MRA)angiography,CE-MRA)是利用静脉团注磁共振造影剂是利用静脉团注磁共振造影剂Gd-DTPA,Gd-DTPA,当造影剂通过肾血管时快速采集三维数据当造影剂通过肾血管时快速采集三维数据,而后对图像进行减影处而后对图像进行减影处理并用三维重建等方法显示出高信号的肾血管图像。理并用三维重建等方法显示出高信号的肾血管图像。增加磁共振血管造影检查的优点增加磁共振血管造影检查的优点:(1)(1)无创伤、平安无创伤、平安,可反复多次检查可反复多次检查,适合于肾动脉狭窄放置支适合于肾动脉狭窄放置支架治疗后的复查架治疗后的复查;(2)(2)发觉肾动脉狭
36、窄敏感性和特异性高发觉肾动脉狭窄敏感性和特异性高,尤其狭窄程度尤其狭窄程度 50%50%时时,敏感性可达到敏感性可达到88%88%100%,100%,特异性为特异性为71%71%100%,100%,尤其运用高尤其运用高空间辨别率小扫描野空间辨别率小扫描野MR MR 血管成像血管成像,能确保较高敏感性能确保较高敏感性;(3)(3)用于增加的血管造影剂是一种毒性低、排泄快的顺磁性造影用于增加的血管造影剂是一种毒性低、排泄快的顺磁性造影剂剂,检查剂量对肝脏、肾脏无任何毒副作用检查剂量对肝脏、肾脏无任何毒副作用,一般也不会出现过敏一般也不会出现过敏反应反应,因此适用于碘制剂过敏以及肾衰竭等患者的肾动脉
37、检查因此适用于碘制剂过敏以及肾衰竭等患者的肾动脉检查;(4)(4)对肾脏病变显示全面对肾脏病变显示全面,利用注药后不同时相采集图像和不同扫利用注药后不同时相采集图像和不同扫描序列可以分别视察肾动脉、肾静脉、肾实质形态解剖、肾功能描序列可以分别视察肾动脉、肾静脉、肾实质形态解剖、肾功能等变更等变更;(5)(5)被检者无辐射损伤被检者无辐射损伤;(6)(6)方法简便方法简便;(7)(7)费用适当费用适当,一般患者均能担当。一般患者均能担当。增加磁共振血管造影检查的缺限增加磁共振血管造影检查的缺限:(1)MRA (1)MRA的空间辨别力低于的空间辨别力低于CTA,CTA,对肾副动脉及肾动脉分支的显示
38、对肾副动脉及肾动脉分支的显示不如不如CTA,CTA,增加磁共振血管造影不能显示肾动脉的小分支增加磁共振血管造影不能显示肾动脉的小分支,尤其尤其4 4 级级以下分支以下分支,对较细副肾动脉显示有时不满足对较细副肾动脉显示有时不满足;(2)(2)有过高估计肾动脉狭窄的倾向有过高估计肾动脉狭窄的倾向,尤其对尤其对 50%50%,或者有明显的血流淌力学变更；2)高血压发觉在 30岁以前或 50岁以后；3)肾脏缩小,肾功能受损,特殊是运用 ACE I制剂的患者。该检查为有创性、价格较贵,临床应用受限。肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良血管造影的最大缺点是：血管造影的最大缺点是：（1 1）动脉插
39、管对血管有确定的创伤）动脉插管对血管有确定的创伤,有些患者不易有些患者不易接受接受,尤其对有肾衰竭和碘制剂过敏的患者无法实施；尤其对有肾衰竭和碘制剂过敏的患者无法实施；（2 2）患有多发性动脉粥样硬化的患者动脉内壁上的）患有多发性动脉粥样硬化的患者动脉内壁上的不稳定斑块可因为插管而脱落不稳定斑块可因为插管而脱落,造成身体其他重要部造成身体其他重要部(脑、冠状动脉脑、冠状动脉)的急性梗塞。的急性梗塞。64切切面面CT腹腹部部血血管管攝攝影影 6 64 4切切面面C CT T肝肝腎腎血血管管攝攝影影 C CT T腎腎動動脈脈攝攝影影大动脉炎大动脉炎X线平片线平片（1）降主动脉中下段或全段普遍内收，
40、内收）降主动脉中下段或全段普遍内收，内收段常伴有搏动减弱以至消逝。段常伴有搏动减弱以至消逝。（2）降主动脉边缘不规则，明显者呈水纹状，）降主动脉边缘不规则，明显者呈水纹状，或见于内收段或单独存在。或见于内收段或单独存在。（3）主动脉弓降部扩张，边缘不规则。）主动脉弓降部扩张，边缘不规则。（4）病变部位钙化，见于青少年者意义大。）病变部位钙化，见于青少年者意义大。（5）心脏可有不同程度的增大，多为以左室）心脏可有不同程度的增大，多为以左室为主的轻至中度增大。为主的轻至中度增大。（6）大动脉炎累及肺动脉及分支者，患肺可）大动脉炎累及肺动脉及分支者，患肺可见一侧或区域性肺缺血征象。见一侧或区域性肺缺
41、血征象。大动脉炎血管造影大动脉炎血管造影（l）管腔粗细不均、边缘比较光滑的向心性动）管腔粗细不均、边缘比较光滑的向心性动脉狭窄和堵塞。脉狭窄和堵塞。（2）动脉扩张和动脉瘤形成。）动脉扩张和动脉瘤形成。（3）以腹主动脉、胸降主动脉、锁骨下动脉）以腹主动脉、胸降主动脉、锁骨下动脉和肾动脉为其好发部位。主动脉分支病变多累和肾动脉为其好发部位。主动脉分支病变多累及开口部或近心段，局限性狭窄、堵塞多见。及开口部或近心段，局限性狭窄、堵塞多见。侵扰主动脉的狭窄，病变多较广泛。侵扰主动脉的狭窄，病变多较广泛。（4）本病常为多发病变，可表现为不同组合。）本病常为多发病变，可表现为不同组合。肾动脉狭窄检查应当驾
42、驭的原则肾动脉狭窄检查应当驾驭的原则(1)(1)筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法;(2)(2)应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证,避开某个单避开某个单一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性,提高肾动脉狭窄诊断的精确性提高肾动脉狭窄诊断的精确性;(3)(3)对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查,最好选用最好选用SCTA SCTA 或或CE-CE-MRA,MRA,削减不必要的血管创伤。削减不必要的血管创伤。(4)(4)在
43、诊断在诊断RASRAS的价值方面的价值方面,IA DSA(Intra-Arterial Digital,IA DSA(Intra-Arterial Digital Subtractive Angiography)Subtractive Angiography)仍为首位（金标准）仍为首位（金标准）,其次为其次为CTACTA、MRAMRA、超、超声诊断声诊断,但随着但随着CTACTA和和MRAMRA的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、发展和空间辨别力的提高发展和空间辨别力的提高,及经静脉声学造影超声的发展及经静脉声学造影超声的发展,使假阳性使假阳性/假假
44、阴性率降低阴性率降低,且技术间相互补充且技术间相互补充,今后有望部分取代血管造影。今后有望部分取代血管造影。开搏通肾动态显像 Tc-DTPA 肾动态显像能较平安灵敏地供应 RAS的间接信息,敏感性为 71%92%,特异性为 72%98.2%。对肾动脉狭窄超过50%时的诊断灵敏度和特异度可达 80%以上。优点在于无创,可评价肾功能和分肾功能,并可预料血管成形术的疗效及应用 ACE I的风险。缺点在于不能显示狭窄的部位和程度,而且受肾功能水平的影响。治治 疗疗 原原 则则 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗药物治疗:不适
45、宜上述治疗的可接受药物不适宜上述治疗的可接受药物治疗治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用侧肾功能较差的患者禁用ACEI或或ARB治 疗1 药物治疗：主要目的是限制高血压,预防肾功能恶化。钙通道阻滞剂(CCB),是治疗肾血管性高血压的平安有 效药物,其降压作用为扩张血管,对双侧 ARS者,不会引起肾功能恶化,为治疗肾血管性高血压的首选药物。临床探讨发觉尼索地平降低肾动脉狭窄引起的高血压患者血压约 31/18 mm Hg,且不影响血清电解质及醛固酮水平;ACE I及 ARB对单侧 RAS所致的肾素依靠型高血压,在用其他药物无效时,能有
46、效地限制高血压,防止并发症,但此类药物可降低狭窄侧肾血流量,故服用时应监测肾脏功能变更。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依靠型高血压,ACE I或ARB是确定禁忌。受体阻滞剂由于对肾血管性高血压降压疗效欠佳受体阻滞剂由于对肾血管性高血压降压疗效欠佳,应应接受联合用药治疗。接受联合用药治疗。利尿剂在单侧利尿剂在单侧 RAS引起的高血压引起的高血压,主要缘由是高肾素主要缘由是高肾素,而不是容量增多而不是容量增多,这时运用利尿剂常会使血浆容量削减这时运用利尿剂常会使血浆容量削减,血血浆肾素活性上升浆肾素活性上升,交感神经活性增加交感神经活性增加,不仅不降低血压不仅不降低血压,反反而上升血压
47、而上升血压,因此单侧肾动脉狭窄不运用利尿剂。在双侧因此单侧肾动脉狭窄不运用利尿剂。在双侧 RAS,高血压特征性表现为水钠潴留、高血压特征性表现为水钠潴留、容量扩张容量扩张,运用利尿运用利尿剂可以降低血压。剂可以降低血压。Dean等随机选择等随机选择 41例非手术治疗的患者实施药物治疗例非手术治疗的患者实施药物治疗,19例肌酐增加例肌酐增加 25%120%,12例肾小球滤过率降低例肾小球滤过率降低 25%50%,14例出现肾缩短大于例出现肾缩短大于 10%,4例发生肾动脉闭塞例发生肾动脉闭塞,17例因肾功能恶化或肾大小变更而接受手术治疗例因肾功能恶化或肾大小变更而接受手术治疗,1例接例接受移植肾
48、摘除术。在受移植肾摘除术。在 17例恶化的患者中例恶化的患者中15例视察期血压例视察期血压限制尚好。结果似乎表明限制尚好。结果似乎表明,尽管药物治疗可以限制血压尽管药物治疗可以限制血压,但但是非手术治疗仍难以防止肾功能恶化进展。是非手术治疗仍难以防止肾功能恶化进展。2 球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术(PTRA)1978年 Grntzig等首先报道运用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术治疗 RAS引发的高血压获得成功,自此介入治疗广泛用于 RAS的治疗。一项 Meta分析认为:PTRA可使大约 50%的纤维肌性发育不良患者治愈,42%患者症状改善,8%无效;而对于动脉粥样硬化患者,结果比较差,分别为
49、 19%、51%和 30%。另一项Meta分析发觉 PTRA的副作用发生率为 2.9%,其中 5%为一过性血清肌酐上升,1.6%为肾血肿,1.6%出现肾动脉瘤并裂开,以及 2%肾动脉栓塞。再狭窄多见于术后前 2个月。PTRA的长期效果仅比药物治疗稍好。3 血管内支架基本适应证是具有动脉粥样硬化的开口部狭窄损害。RCT结果发觉治疗后半年,PTRA加支架植入效果优于单纯运用 PTRA者,且可以明显降低肾动脉狭窄患者血压,改善肾功能。4 手术治疗目的在于缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭。外科手术包括动脉内膜剥离术,血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血管成形术和支架术良好的临床结果,外科血管
50、重建相比过去削减了很多,对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比PTRA更有效,高血压治愈或改善率更高。主动脉搭桥是最常用的方法,肝肾和脾肾动脉旁路手术也很常用,而且可以避开主动脉手术。当前适合外科血管重建的指征包括:肾实质正常的肾动脉闭塞,合并动脉炎的 RAS肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病,支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病)。哪些病人能受益于血管重建，有人发觉原有肾功能异样的 RAS病人在接受了肾动脉支架植入后,大约 25%改善,25%恶化,50%维持不变。导致疗效不同的缘由可能是病理变更的可逆性不同造成的。以下指标被认为是肾损伤