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1、肺结核病的诊断及报告什邡第四人民医院预防保健科2013年05月10日什么是结核病？n 结核病是由结核分支杆菌引起的传染病。n 结核病是一个古老的传染性疾病，几乎与人类同时存在。结核病流行的环节结核病流行的环节n n 传染源，传染源，即结核杆菌传播的来源；即结核杆菌传播的来源；n n 感染传播的感染传播的途径途径；n n 易感人群易感人群传染源n全部痰中带菌的肺结核病人（涂阳病人）全部痰中带菌的肺结核病人（涂阳病人）n 感染结核菌引起肺结核病感染结核菌引起肺结核病n带菌食品（如：未煮沸的带菌牛奶）带菌食品（如：未煮沸的带菌牛奶）n 引起肠道结核病引起肠道结核病 结核分枝杆菌是结核分枝杆菌是188
2、21882年郭霍（年郭霍（Robert KochRobert Koch）从肺结核病人痰标本中发觉。是人类结核病的主从肺结核病人痰标本中发觉。是人类结核病的主要病原菌。要病原菌。结核分枝杆菌呈分支状生长，结核分枝杆菌呈分支状生长，养分要求养分要求比一般细菌高，是一种生长缓慢的革兰氏阳性杆比一般细菌高，是一种生长缓慢的革兰氏阳性杆菌。菌。经石炭酸复红染液染色后，可以反抗盐酸经石炭酸复红染液染色后，可以反抗盐酸酒精脱色，故称此类细菌为抗酸菌。酒精脱色，故称此类细菌为抗酸菌。抗酸性是分枝杆菌的重要特征。其化学基础是抗酸性是分枝杆菌的重要特征。其化学基础是分枝菌属的细胞壁脂质含量较高，并含有大量分分枝菌
3、属的细胞壁脂质含量较高，并含有大量分枝菌酸。枝菌酸。传播途径空气临床表现n症状n1、呼吸道症状：咳嗽、咳痰、喀血（或痰中带血）、胸痛。n2、结核中毒症状：发烧（午后低热）、乏力、消瘦（体重减轻）、食欲不振、月经失调。临床表现临床表现发热发热 37-80盗汗盗汗 63体重下降体重下降 85疲乏、无力疲乏、无力 77超敏感症候群超敏感症候群10-20结核超敏感症候群：疱疹性结膜炎、角膜炎；结节性红斑；结核超敏感症候群：疱疹性结膜炎、角膜炎；结节性红斑；结核变态反应性关节炎；结核性浆液膜炎等结核变态反应性关节炎；结核性浆液膜炎等临床表现临床表现n发热发热 37-80粟粒性结核病粟粒性结核病 87-1
4、00抗结核治疗后抗结核治疗后 24周退热周退热 （1-109天）天）临床报告n有报告分析313例涂阳肺结核病人，95.6%有咳嗽、咳痰，36.8%有喀血（或血痰）36.7%有低热。n3183例肺结核病人分析，有咳嗽、咳痰症状者其涂阳检出率是5%，无症状者是0%。痰结核菌检查n1、痰涂片检查：这种方法具有成本低、设备简洁、操作易行、短时间可以获得结果、误差小等优点。其不足之处是灵敏度低（一般阳性率在2030%之间）且受人为因素（如痰检人员缺乏足够的检查时间来对镜下每一个视野进行彻底检查）、痰中结核菌数量、检查痰次数及某些疾病因素的影响。n 通常新就诊的病人要进行连续3次（即3个痰标本）痰标本检查
5、。痰结核菌检查k是结核病临床诊断和治疗的重要依据是结核病临床诊断和治疗的重要依据k是干脆发觉病原菌的诊断方法，比影象学、免疫学等是干脆发觉病原菌的诊断方法，比影象学、免疫学等检查具有更高的特异性检查具有更高的特异性k是确定、调整化疗方案的重要依据是确定、调整化疗方案的重要依据k是国家结核病限制规划（是国家结核病限制规划（NTP）的重要组成部分）的重要组成部分k是发觉传染源的最主要途径和手段是发觉传染源的最主要途径和手段k是考核疗效、评价防治效果的牢靠指标是考核疗效、评价防治效果的牢靠指标影像学检查胸部X线检查包括：胸部X线透视、胸部X线后前位（或侧位）摄片、胸部荧光缩影、胸部高电压摄影、胸部放
6、大摄影、胸部断层摄影、支气管造影、电子计算机体层扫描（CT）、核磁共振扫描（MRI）等。影像学检查胸部X线检查结果的推断受“同病异影”与“异病同影”的干扰。1、可作为肺结核病人的筛查手段及诊断依据之一。2、误差大、牢靠性差。不典型结核病不典型结核病n1、胸部、胸部X线检查不能发觉或不易发觉：线检查不能发觉或不易发觉：n 1）急性粟粒性肺结核早期）急性粟粒性肺结核早期n 2）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（1.0cm）n 3）早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）n 4）隐藏区结核病变：肺尖、胸膜下、心脏后、后肋膈窦、限
7、局性）隐藏区结核病变：肺尖、胸膜下、心脏后、后肋膈窦、限局性n 胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等n 5）支气管结核）支气管结核n 6）肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结）肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结n 核等核等n2、病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核、病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核n3、无反应性结核病：全身播散、病变发展快速、结核菌素皮试、无反应性结核病：全身播散、病变发展快速、结核菌素皮试n()，结核病灶四周无或仅有轻度炎性肉芽肿性反应，结核病灶四周无或仅有轻度炎性肉芽肿性反应结核菌素试验n
8、 结核菌素试验阳性结果对结核病诊断价值不大，但阴性结果对诊断非结核病具有确定的意义。肺结核病的诊断标准规划指南诊断标准1、涂阳肺结核凡符合下列之一的即可诊断三次涂片中有二次报告阳性仅有一次报告阳性，但同时有培育阳性报告仅有一次报告阳性，并且胸部X线片有明显活动性结核病变规划指南诊断标准2、涂阴肺结核初诊病人，三次痰涂片阴性X 线胸片显示有明显活动性结核病变阴影有咳嗽、咳痰、或有/无喀血（或血痰）胸痛、午后低热、消瘦、乏力等症状5个单位结核菌素试验阳性（或强阳性）肺部病理标本经病理检查证明为结核病以上符合1、2两项即可诊断，35项仅供诊断参考临床临床菌阴肺结核诊断要点菌阴肺结核诊断要点n肺部有结
9、核病变，干脆痰涂片肺部有结核病变，干脆痰涂片/或结核分枝杆菌培育阴性的肺结核，其诊或结核分枝杆菌培育阴性的肺结核，其诊断要点为：断要点为：n1具有典型肺结核临床症状和胸部具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。线表现。n2抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。n3临床可解除其它非结核性肺部疾患。临床可解除其它非结核性肺部疾患。n4BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。n5支气管或肺部组织病理检查证明结核性变更。支气管或肺部组织病理检查证明结核性变更。n6结核菌素（结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。n
10、7痰结核分枝杆菌痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。加探针检测阳性。n8肺外组织病理检查证明结核病变。肺外组织病理检查证明结核病变。n 存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，项为主要指标，68 项项n 为参考指标。为参考指标。菌阴肺结核诊断的留意事项菌阴肺结核诊断的留意事项1.全面检查、分析，尽可能除外其它可能病全面检查、分析，尽可能除外其它可能病因，进行综合性诊断因，进行综合性诊断2.视察动态变更，进一步验证诊断的精确性视察动态变更，进一步验证诊断的精确性3.诊断全过程中需贯穿鉴别诊断的原则诊断全过程中需贯穿鉴别诊断的原则4.拓宽思路、克服惯性思维拓宽
11、思路、克服惯性思维5.6.目前仍无一项试验室方法可以目前仍无一项试验室方法可以替代医生对病人的全方位的视察、分析、替代医生对病人的全方位的视察、分析、诊断与治疗。诊断与治疗。肺结核诊断分类n二、依据治疗史来分类n初治肺结核：n（1）从未运用过抗结核药物的n（2）因结核病应用抗结核药物不超过1个月的n复治肺结核n因结核病已经运用抗结核药物在1个月（含1个月）以上的肺结核诊断分类n三、依据诊断状况来分类n（1）肺结核：n临床诊断病例（主要依据临床及X线，但未进行痰结核菌检查）n试验室诊断病例（分S+仅C+菌-）n（2）疑似肺结核（咳嗽、咳痰、有/无喀血、血痰超过3周,胸部X线病变性质未定但不能解除
12、结核病,痰结核菌检查阴性）发觉与报告n（一）病人发觉1、综合医院的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。2、对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。3、不具备查痰条件的综合医院，干脆转送至当地疾病预防限制(结核病防治)机构进行确诊和治疗管理。发觉与报告n（二）转诊1、建立门诊登记本、放射科登记本、试验室登记本并细致做好相应记录以备核查。2、发觉的肺结核病例或疑似病例，在报告的同时，填写肺结核病人转诊单一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科备案，一份由感染性疾病科送达疾病预防限制(结核病防治)机构，并将病人转送至疾病预防限制(结核病防治)机构，。感染性疾病科每天核查报告和转诊状况
13、。发觉与报告n四、考核评价（一）卫生行政部门负责组织对县级及县级以上综合医院的疫情报告及转送病人状况和疾病预防限制(结核病防治)机构病人追踪状况进行检查。（二）方法及内容：查阅综合医院门诊登记本、放射科登记本、药房抗结核药品发放登记本以及试验室登记本，核查漏报状况；查阅疾病预防限制(结核病防治)机构追踪登记本和初诊病人登记本，核查追踪到位状况。发觉与报告n1、各责任科室发觉肺结核病人、必需按法定的要求向预防保健科报告，并填写传染病报告卡，内容完整、精确、字迹清晰。n2、各科室医务人员不得隐瞒、谎报、迟报或者受益他人隐瞒、谎报疫情。n3、报告病例为39种法定传染病，包括甲类2种，乙类26种，丙类11种以及卫生部、省政府规定管理的传染病。肺结核为乙类。n4、报告时限：在24小时内通过传染病网络直报系统进行报告。