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1、胆囊癌胆囊癌AJCC7.0，JSBS分期分期及及NCCNV2.2012解读解读国父孙中山死于何种疾病？国父孙中山死于何种疾病？肝癌？肝癌？胆囊癌！胆囊癌！胆囊癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的胆囊癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的5-6位，近年来呈上升趋势，东亚、印度、智利等国家发病率位，近年来呈上升趋势，东亚、印度、智利等国家发病率较高。美国每年新发胆囊癌病人约较高。美国每年新发胆囊癌病人约9000例，诊断后例，诊断后5年生存年生存率不到率不到15.1%。胆囊癌发觉较晚，预后差，与病程亲密相关。胆囊癌发觉较晚，预后差，与病程亲密相关。除根治性切除手术外，对放化疗不敏感
2、，因此，科学合理除根治性切除手术外，对放化疗不敏感，因此，科学合理的肿瘤分期（的肿瘤分期（TNM）对于临床有着重要的指导意义。）对于临床有着重要的指导意义。1987年起国际抗癌联盟（年起国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会）与美国癌症联合委员会（AJCC）在恶性肿瘤）在恶性肿瘤TNM分期标准上达成共识，并于分期标准上达成共识，并于1992年共同推出第年共同推出第4版版TNM肿瘤分期手册，原则是依据肿瘤肿瘤分期手册，原则是依据肿瘤的解剖部位，依据侵扰深度及程度，淋巴结转移及远处转的解剖部位，依据侵扰深度及程度，淋巴结转移及远处转移状况，利用逻辑理论及统计学方法对全身肿瘤进行分类、移状况，
3、利用逻辑理论及统计学方法对全身肿瘤进行分类、分期，并以分期，并以6-8年的周期予以更新。年的周期予以更新。2009年年10月月11-15日在芝加哥召开的美国外科医师学会日在芝加哥召开的美国外科医师学会（ACS）全国年会上，美国癌症联合委员会（）全国年会上，美国癌症联合委员会（AJCC）推出）推出了肿瘤了肿瘤TNM分期第分期第7版。版。目的是规范化肿瘤分期，为临床工作供应可行可信的评价目的是规范化肿瘤分期，为临床工作供应可行可信的评价标准，以便于对肿瘤进行探讨和探讨。同时依据标准，以便于对肿瘤进行探讨和探讨。同时依据TNM分期，分期，选择合适的治疗方案，评估患者预后，比较来自不同国家选择合适的治
4、疗方案，评估患者预后，比较来自不同国家和机构的患者信息，评价新治疗方案的价值。和机构的患者信息，评价新治疗方案的价值。Nevein分期分期Nevein与与Maron依据侵扰胆囊壁的深度及扩散范围所作的依据侵扰胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期，分期，1976期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。期：侵及肌层。期：侵及肌层。期：癌组织侵及胆囊壁全层。期：癌组织侵及胆囊壁全层。期：侵及胆囊壁全层合并四周淋巴结转移。期：侵及胆囊壁全层合并四周淋巴结转移。期：干脆侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。期：干脆侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。AJCC在在TNM肿瘤分期中的定
5、义原则包括两个方面肿瘤分期中的定义原则包括两个方面一个是具体一个是具体T（原发肿瘤）、（原发肿瘤）、N（淋巴结）、（淋巴结）、M（远处转移）（远处转移）的定义及分类。目的主要是推断肿瘤的外科干预程度，如的定义及分类。目的主要是推断肿瘤的外科干预程度，如T1-2是可以达到根治性切除，是可以达到根治性切除，T3可能达到根治性切除，但可能达到根治性切除，但预后相对较差，预后相对较差，T4提示无法根治性切除。提示无法根治性切除。另一个是将另一个是将TNM组合的肿瘤分期，主要侧重于推断肿瘤的早组合的肿瘤分期，主要侧重于推断肿瘤的早中晚期及预后。中晚期及预后。AJCC6.02002TNMStagingfo
6、rGallbladderCancerT1Tumorinvadeslaminapropria(T1a)ormuscular(T1b)layerT2Tumorinvadesperimuscularconnectivetissue,noextensionbeyondtheserosaorintotheliverT3Tumorperforatestheserosa(visceralperitoneum)and/ordirectlyinvadesintoliverand/oroneotheradjacentorganorstructuresuchasthestomach,duodenum,colon,p
7、ancreas,omentum,orextrahepaticbileductsT4Tumorinvadesmainportalveinorhepaticarteryorinvadesmultipleextrahepaticorgansand/orstructuresAJCC6.02002AJCC7.02010N0:NolymphnodemetastasesN1:RegionallymphnodemetastasesM0:NodistantmetastasesM1:DistantmetastasesN1:Hilarnodes(lymphnodesadjacenttothecysticduct,b
8、ileduct,hepaticartery,andportalvein).N2:Otherregionalnodes(celiac,peri-duodenal,andperi-pancreaticlymphnodesandthosealongthesuperiormesentericartery).AJCC6.02002AJCC7.02010StageGroupingIAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1-3N1M0IIIT4AnyNM0IVAnyTAnyNM1IIIAT3N0M0IIIBTN1M0IVAT4AnyNM0IVBAnyTN2M0主要变更主要变更1、胆囊管癌在
9、第、胆囊管癌在第6版是属于肝外胆管癌，现并入胆囊癌范版是属于肝外胆管癌，现并入胆囊癌范畴进行探讨。畴进行探讨。2、淋巴结分为两站，、淋巴结分为两站，N1,肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；N2，其他区域淋巴结：，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结转移明确作为确认巴结转移明确作为确认IIIB(N1)或或IVB(N2)的标准。的标准。主要变更主要变更3、胆囊癌分期的变更更精确推断外科的可切除性和患者的、胆囊癌分期的变更更精确推断外科
10、的可切除性和患者的预后。不能根治性切除的预后。不能根治性切除的T4期重新并入期重新并入IV期。期。4、强调意外胆囊癌再次根治性手术的必要性及胆囊癌生物、强调意外胆囊癌再次根治性手术的必要性及胆囊癌生物学特性的特殊性。学特性的特殊性。一、胆囊管癌并入胆囊癌范畴一、胆囊管癌并入胆囊癌范畴胆囊管癌发生率较低，其特地探讨的文献极少。虽然胆囊胆囊管癌发生率较低，其特地探讨的文献极少。虽然胆囊管与胆囊相连，但是其组织结构不尽相同，且血供、淋巴管与胆囊相连，但是其组织结构不尽相同，且血供、淋巴回流、神经网络更靠近肝外胆管，临床表现及体征也与胆回流、神经网络更靠近肝外胆管，临床表现及体征也与胆管癌相像。有人认
11、为将其划入胆囊癌的范畴值得商榷。管癌相像。有人认为将其划入胆囊癌的范畴值得商榷。2009-12-21 11:50:00 来源：医学论坛网 作者：上海交大医学院附属新华医院普外科 汤朝晖 刘颖斌 全志伟 1951年年Farrar提出关于胆囊管癌的诊断标准为：瘤体必需提出关于胆囊管癌的诊断标准为：瘤体必需严格位于胆囊管，肿瘤未侵扰胆囊、肝胆管或胆总管，病严格位于胆囊管，肿瘤未侵扰胆囊、肝胆管或胆总管，病理学检查证明为癌。符合此标准的病例极少理学检查证明为癌。符合此标准的病例极少,仅占胆管癌的仅占胆管癌的2.6%-3.3%。而胆囊管癌简洁侵扰胆囊、肝外胆管，在临床。而胆囊管癌简洁侵扰胆囊、肝外胆管，
12、在临床上出现梗阻性黄疸后才发觉。上出现梗阻性黄疸后才发觉。Yokoyama的诊断标准即瘤体中心位于胆囊管的即可诊断为的诊断标准即瘤体中心位于胆囊管的即可诊断为胆囊管癌，并随后将其分成肝门型（胆囊管癌，并随后将其分成肝门型（HH）、胆囊管汇合型）、胆囊管汇合型（CC），对其病理分型、手术方式、神经侵润、淋巴结转），对其病理分型、手术方式、神经侵润、淋巴结转移及预后等进一步分析，指出胆囊管癌有其特殊的生物学移及预后等进一步分析，指出胆囊管癌有其特殊的生物学特性。从临床首发症状，生物学特性，手术方式的选择，特性。从临床首发症状，生物学特性，手术方式的选择，胆囊管癌倾向于胆管癌的范畴。胆囊管癌倾向于胆
13、管癌的范畴。Typicalcaseofhepatichilum(HH)-typecysticductcarci-noma.Y.YokoyamaNewClassificationofCysticDuctCarcinomaWorldJSurg(2008)32:621626Typicalcaseofcysticconfluence(CC)typeofcysticductcarcinomaY.YokoyamaNewClassificationofCysticDuctCarcinomaWorldJSurg(2008)32:621626二、淋巴结重新分成两站并分别并入二、淋巴结重新分成两站并分别并入III
14、B、IVB期期淋巴转移是胆囊癌最常见的转移方式。进展期胆囊癌的淋巴转移是胆囊癌最常见的转移方式。进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，约为淋巴结转移率高，约为62.5%73%，而且淋巴转移确，而且淋巴转移确定着胆囊癌的手术方式及预后。对于胆囊癌淋巴结引流定着胆囊癌的手术方式及预后。对于胆囊癌淋巴结引流的探讨主要分为两个方面，一个是关于淋巴结引流途径，的探讨主要分为两个方面，一个是关于淋巴结引流途径，另一个是关于淋巴结引流的分站。另一个是关于淋巴结引流的分站。在胆囊癌淋巴结在胆囊癌淋巴结引流途径引流途径方面，有右、左、肝门方面，有右、左、肝门3个方向个方向：右侧是沿胆总管旁经由胰十二指肠后上方淋巴结或者
15、门静右侧是沿胆总管旁经由胰十二指肠后上方淋巴结或者门静脉后淋巴结，最终汇入腹主动脉旁淋巴结脉后淋巴结，最终汇入腹主动脉旁淋巴结,此途径最恒定此途径最恒定,约占约占95%；左侧途径是经肝十二指肠韧带至胰头后方的淋巴结，见于左侧途径是经肝十二指肠韧带至胰头后方的淋巴结，见于50%的病例；的病例；肝门途径淋巴结着色者只见于肝门途径淋巴结着色者只见于20%的病例。的病例。对胆囊癌淋巴结引流分站的探讨，目前一般认为分为三站：对胆囊癌淋巴结引流分站的探讨，目前一般认为分为三站：第一站为胆管旁淋巴结、肝门淋巴结（包括肝动脉、门静第一站为胆管旁淋巴结、肝门淋巴结（包括肝动脉、门静脉四周淋巴结）；脉四周淋巴结）
16、；其次站为胰头、十二指肠、肠系膜上血管、肝总动脉四周、其次站为胰头、十二指肠、肠系膜上血管、肝总动脉四周、腹腔动脉四周淋巴结；腹腔动脉四周淋巴结；第三站为腹主动脉和腔静脉四周淋巴结第三站为腹主动脉和腔静脉四周淋巴结.而在而在AJCC肿瘤分期第肿瘤分期第7版中仅将淋巴结分为两站，且将版中仅将淋巴结分为两站，且将腹腔干、十二指肠旁、胰腺四周、肠系膜上动脉等淋巴结腹腔干、十二指肠旁、胰腺四周、肠系膜上动脉等淋巴结认为是远处转移。认为是远处转移。AJCC肿瘤分期第肿瘤分期第7版将胆囊癌淋巴结重新分为两站，与第版将胆囊癌淋巴结重新分为两站，与第5版淋巴结分站相像（但是具体淋巴结的归属略有不同。门版淋巴结
17、分站相像（但是具体淋巴结的归属略有不同。门静脉旁淋巴结从第静脉旁淋巴结从第5版的版的N2变成了第变成了第7版的版的N1）。同时将）。同时将N1、N2分别并入分别并入IIIB、IVB期。期。N1作为作为IIIB期，说明期，说明AJCC认为第一站淋巴结转移仍旧可认为第一站淋巴结转移仍旧可能达到根治性切除的目的，并且其预后与能达到根治性切除的目的，并且其预后与IIIA期（期（T3N0）相像，但是强调了出现淋巴结转移表明有其特殊的生物学相像，但是强调了出现淋巴结转移表明有其特殊的生物学特性，同时也表明白淋巴结分期与手术方式选择的关系，特性，同时也表明白淋巴结分期与手术方式选择的关系，因为因为IIIB期
18、的根治手术确定要联合规范的淋巴结清扫。期的根治手术确定要联合规范的淋巴结清扫。N2淋巴结阳性说明与远处转移相像，故列入淋巴结阳性说明与远处转移相像，故列入IVB期。期。这些分站、分期说明这些分站、分期说明AJCC已经重视了淋巴结转移在选择胆已经重视了淋巴结转移在选择胆囊癌治疗方案和预后推断中的作用。囊癌治疗方案和预后推断中的作用。日本胆道外科协会日本胆道外科协会(JSBS)将胆囊癌淋巴结分为将胆囊癌淋巴结分为3站：站：N1胆囊颈淋巴结及胆总管四周淋巴结胆囊颈淋巴结及胆总管四周淋巴结;N2胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后淋胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后淋巴结巴结
19、;N3主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和腹腔动脉淋巴结主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和腹腔动脉淋巴结;日本胆道外科协会日本胆道外科协会JSBS胆囊癌分期胆囊癌分期日本胆道外科协会日本胆道外科协会JSBS胆囊癌分期胆囊癌分期日本胆道外科协会日本胆道外科协会JSBS胆囊癌分期胆囊癌分期日本胆道外科协会日本胆道外科协会JSBS胆囊癌分期胆囊癌分期有探讨发觉有探讨发觉JSBS标准的标准的n1与与AJCC标准的标准的N1生存期差异无生存期差异无统计学意义统计学意义;n3及及n4受侵的病人受侵的病人,5年存活率极低年存活率极低;而而n2淋巴结局限于肝十二指肠韧带内的病人可获得根治手术的淋巴结局限于肝
20、十二指肠韧带内的病人可获得根治手术的机会，生存期明显长于机会，生存期明显长于AJCC/UICC分期的分期的N2病人。有人认病人。有人认为，为，JSBS的淋巴结分组有利于推断预后，较的淋巴结分组有利于推断预后，较AJCC的淋巴的淋巴结分组更为细致、合理。结分组更为细致、合理。三、胆囊癌分期的变更三、胆囊癌分期的变更AJCC肿瘤分期目的主要是通过分期来指导治疗、提示能否肿瘤分期目的主要是通过分期来指导治疗、提示能否手术切除及推断预后。从手术切除及推断预后。从AJCC的第的第5、6、7版的分期变更版的分期变更分析来看，在分析来看，在T分期上，从第分期上，从第6版起先，不再将胆囊癌侵扰版起先，不再将胆
21、囊癌侵扰肝脏的深度作为分期指标肝脏的深度作为分期指标,而仅仅作为一个邻近器官。而仅仅作为一个邻近器官。T3期期作为手术可能根治性切除的界限，而作为手术可能根治性切除的界限，而T4期就作为手术不能期就作为手术不能根治性切除的标记。根治性切除的标记。AJCC第第7版胆囊癌版胆囊癌TNM分期的变更包括：分期的变更包括：T3重新回到了重新回到了III期，期，T4重新回到了重新回到了IV期，期，N1作为作为IIIB期的标记（与第期的标记（与第5版相版相比较，更加强调了淋巴结分站在胆囊癌分期中的特殊生物比较，更加强调了淋巴结分站在胆囊癌分期中的特殊生物学表现），学表现），N2作为作为IVB期的标记。期的标记。NCCNV22012解读解读截止截止2012年年12月月7日，日，NCCNVersion22012版本为最版本为最新版本。新版本。