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1、肝脏功能衰竭养分支持策略肝脏功能衰竭养分支持策略内容内容一、一、对肝肝脏受受损后后变更的相更的相识肝肝脏受受损的的临床表床表现与与预后后肝细胞损伤的肝细胞损伤的面积、程度面积、程度速度、时间速度、时间损伤损伤 修复修复肝肝脏功能衰竭功能衰竭诊断与分断与分类既往无肝病病史，由于肝细既往无肝病病史，由于肝细胞大量胞大量 坏死最终导致肝功能衰竭坏死最终导致肝功能衰竭 （ALFALF，SALFSALF）慢性肝病基础上受到各种诱因慢性肝病基础上受到各种诱因导致导致 肝功能衰竭，最终引发多器官肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭（衰竭（AOCLFAOCLF，CLFCLF）肝功能衰竭可以由多种病因引起肝功能衰竭可
2、以由多种病因引起肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒：巨细胞病毒、非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒病毒、肠道病毒药物及有毒物质：异烟肼、利福平、对乙酰氨基药物及有毒物质：异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等酚、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等细菌及寄生虫：严峻细菌感染、血吸虫细菌及寄生虫：严峻细菌感染、血吸虫 肿瘤化疗或接受免疫抑制药物肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活后乙肝病毒再激活常见病因：常见病因：淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华代谢异样：肝豆状核变性、糖代谢缺陷代谢异样：肝豆状核变性、糖
3、代谢缺陷缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、胆道手术肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、胆道手术先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁其他：创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝等其他：创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝等少见病因：少见病因：肝衰竭肝衰竭发朝气制的朝气制的“三重打三重打击”假学假学二、对肝脏衰竭时相与机制的相识二、对肝脏衰竭时相与机制的相识免疫损伤免疫损伤缺血缺氧缺血缺氧内毒素血症内毒素血症上升前期上升前期上升期上升期终末期（肝移植终末期（肝移植/死亡）死亡）平台期平台期缺血缺氧、内毒缺血缺氧、内毒素损伤机制
4、为主素损伤机制为主免疫损伤为主免疫损伤为主免疫损伤加缺血缺氧免疫损伤加缺血缺氧内毒素损伤机制参与内毒素损伤机制参与复原期复原期“三重打击三重打击”学说学说合理的养分支持不行缺少合理的养分支持不行缺少三、肝脏衰竭时相与治疗策略关系三、肝脏衰竭时相与治疗策略关系肝肝脏功能衰竭分功能衰竭分层治治疗策略策略上升前期上升前期 上升期上升期 平台期平台期 复原期复原期肝衰竭时相肝衰竭时相抗病毒治疗消退病因消退病因/抗病毒治疗抗病毒治疗免疫抑制治免疫抑制治疗免疫增加治免疫增加治疗订正凝血功能障碍正凝血功能障碍/改善微循改善微循环抗感染抗感染(内毒素血症）内毒素血症）/养分支持治疗养分支持治疗血液净化血液净化
5、/人工肝人工肝干细胞移植干细胞移植肝移植肝移植转折点转折点肝功能障碍患者养分支持必要性肝功能障碍患者养分支持必要性在重型肝炎的治在重型肝炎的治疗中，已往中，已往对药物的依物的依靠靠过重，片面重重，片面重视药物的运用，忽物的运用，忽视了了基本的养分支持基本的养分支持改善患者的养分状改善患者的养分状态对肝肝细胞再生至关重要胞再生至关重要降低患者降低患者发症的症的发生，提高机体免疫力生，提高机体免疫力已成已成为影响患者短期和影响患者短期和长期生存率的一期生存率的一个明确危急因素个明确危急因素养分养分摄入入严峻不足，三大养分物峻不足，三大养分物质及微量元素及微量元素远远低于正常水平低于正常水平肝糖原含
6、量下降肝糖原含量下降,糖异生作用明糖异生作用明显增加增加,机体从机体从以葡萄糖以葡萄糖为主要能源主要能源转化化为以脂肪作以脂肪作为主要能源主要能源,从而引起机体能量消耗从而引起机体能量消耗变更更蛋白蛋白质分解代分解代谢增加、氮量明增加、氮量明显丢失、体内失、体内组织明明显消耗；氨基酸代消耗；氨基酸代谢变更、支更、支链氨基酸的利用氨基酸的利用比例上升、支比例上升、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失氨基酸与芳香氨基酸比例失调。肝衰竭患者养分状肝衰竭患者养分状态及代及代谢特点特点养分支持的治疗策略养分支持的治疗策略 养分状况的养分状况的评估估 养分支持的途径养分支持的途径 养分支持的用量养分支持的用量在养
7、分的供在养分的供应方式上方式上肠内养分是主要的养分支持内养分是主要的养分支持途径途径可以可以维持患者胃持患者胃肠道功能，道功能，爱护肠粘膜，粘膜，增加增加向肝血流，防止内毒素血症及菌群移位向肝血流，防止内毒素血症及菌群移位不能口服者不能口服者,如晚期肝病或肝性昏迷患者如晚期肝病或肝性昏迷患者,难以以口服口服摄取养分取养分,可可赐予鼻予鼻饲肝衰竭患者养分支持的途径肝衰竭患者养分支持的途径选择肝衰竭患者养分支持的途径肝衰竭患者养分支持的途径选择肠外养分因可能增加感染、延外养分因可能增加感染、延长住院住院时间、增加、增加花花费、对肝肝脏蛋白合成缺乏刺激作用等而不被作蛋白合成缺乏刺激作用等而不被作为首
8、首选。肠外养分外养分补充适用于充适用于厌食、吸取不良的患者食、吸取不良的患者可以和可以和肠内养分同内养分同时或交替运用或交替运用肝衰竭患者养分支持的用量肝衰竭患者养分支持的用量 基本原基本原则是是“减量运用减量运用”即供即供应正常正常须要量的要量的50%50%80%80%“糖、脂肪、蛋白糖、脂肪、蛋白质”三大养分元素三大养分元素 微量元素特殊是微量元素特殊是锌常缺乏，常伴脂溶性常缺乏，常伴脂溶性维生素缺乏生素缺乏 应留意留意补充充能量：能量：15 15 40 kcal/(kgd)40 kcal/(kgd)削减葡萄糖的供削减葡萄糖的供应，能量不足部分由脂肪乳，能量不足部分由脂肪乳剂补充，脂肪充，
9、脂肪乳乳热量占养分支持量占养分支持总热量量30%30%35%35%脂肪是再生肝脂肪是再生肝脏的的优势能源能源,经静脉途径静脉途径补充脂肪充脂肪乳乳剂并不干并不干扰糖糖类代代谢,机体可很好地耐受脂肪机体可很好地耐受脂肪,且有利于肝且有利于肝细胞再生和修复胞再生和修复当肝功能当肝功能严峻受峻受损时,对糖和脂肪的利用率都下糖和脂肪的利用率都下降降,脂肪酸和甘油在血清中脂肪酸和甘油在血清中积累的程度与肝病的累的程度与肝病的严峻程度成正比。因此峻程度成正比。因此,脂肪的脂肪的补充充剂量量应限于限于1 1 g/(kgd),g/(kgd),肝衰竭患者养分支持的用量肝衰竭患者养分支持的用量肝衰竭患者养分支持的
10、用量肝衰竭患者养分支持的用量蛋白蛋白质：大多数病例：大多数病例60g/d 60g/d 比比较合理合理在血在血浆白蛋白白蛋白过低、水低、水肿、腹水、腹水时,更需更需给高蛋高蛋白白饮食食,可按每日可按每日1.5 1.5 2.0 g/kg 2.0 g/kg 计算算,即成人即成人每日需每日需100100120 g120 g肝性肝性脑病患者蛋白病患者蛋白摄入量可减至入量可减至0.5 0.5 1.0g/(1.0g/(kgd),kgd),待患者醒悟后待患者醒悟后,可可渐渐增加蛋白增加蛋白质供供应,无肝性无肝性脑病病时，特殊肝病配方的养分制，特殊肝病配方的养分制剂（富含（富含支支链氨基酸）并无好氨基酸）并无好
11、处，支，支链氨基酸氨基酸仅用于用于对药物无效的肝性物无效的肝性脑病病人病病人夜夜间加餐可以改善葡萄糖耐受不良加餐可以改善葡萄糖耐受不良,提高非蛋白提高非蛋白呼吸商呼吸商,脂肪氧化可明脂肪氧化可明显下降下降,患者氮平衡和能量患者氮平衡和能量代代谢状状态可得到确定程度的改善可得到确定程度的改善留意留意补充脂溶性充脂溶性维生素和微量元素生素和微量元素,留意留意监测水、水、电解解质及酸碱平衡及酸碱平衡,维护机体内机体内环境的境的稳态肝衰竭患者养分支持的用量肝衰竭患者养分支持的用量养分治养分治疗中需留意的中需留意的问题养分支持养分支持过程中程中,应避开并避开并发症症发生生,如肝性如肝性脑病、病、氮氮质血
12、症、水和血症、水和电解解质紊乱、血栓或血栓性四周紊乱、血栓或血栓性四周静脉炎及静脉炎及败血症等血症等严峻肝功能峻肝功能损伤患者患者,即使即使摄入入较高的高的热量量 40 40 kcal/(kgd),kcal/(kgd),其养分不良状其养分不良状态和不良和不良预后也很后也很难改善改善 低代低代谢患者患者,适当养分支持适当养分支持对养分状养分状态和肝功能和肝功能复原也弊多利少复原也弊多利少总结总结 1、肝衰竭是以肝脏功能衰竭为主的多脏器功能衰竭肝衰竭是以肝脏功能衰竭为主的多脏器功能衰竭2 2、早期预警、早期治疗将确保其获得最佳的预后和结局、早期预警、早期治疗将确保其获得最佳的预后和结局3 3、结合肝衰竭时相实施多元化的救治措施才是最佳策略、结合肝衰竭时相实施多元化的救治措施才是最佳策略2023/4/1522收治重型肝炎为主专业技术科室收治重型肝炎为主专业技术科室请多指教！多指教！