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1、烧伤外科护理常规一、烧伤外科一般护理常规 观察要点1 .正确评估烧伤面积、深度、部位、致伤原因及合并症。2 .体液不足：观察神志、尿量、血压、脉搏、末梢循环。3 .感染：观察体温、创面颜色、气味及渗液情况。4 .营养失调:观察皮肤弹性、体重及相关血液检查结果（白蛋白 值、血红蛋白值）。5 .疼痛：观察疼痛程度及持续时间。护理措施.简要了解病情，评估烧伤面积及深度，根据病情安排床位。1 .保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28-32,相对 湿度在40-50%,严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。室内空气 每日消毒2次，限制探视人员。2 .新鲜创面覆盖无菌纱布，保持创面干燥，防止交叉感染。换
2、药 时要严格执行无菌操作，创面烤灯照射时，注意保持一定距离，防止 烫伤。3 .烧伤面积成人大于20%,小儿大于10%,应迅速建立静脉通道， 并补液、备血。4 .烧伤后如无恶心、呕吐，应尽早鼓励病人进食，可口服流质。 以后根据病情可逐渐增加食量，遵循“循序渐进”的原则，给予补充 高维生素，高蛋白、高热量饮食，必要时静脉补充营养。温湿度适宜。并定期进行空气消毒；同时注意保持床单、被褥清 洁干燥平整。3 .伤口护理：每次换药前密切注意伤口情况，及时清理脱落的痂皮、 皮屑和流出的脓液，观察创面有无脓液，肉芽组织生长情况，周围 皮肤颜色，一旦发现过敏、继发感染或疼痛加剧等情况，立即报 告医生并协助其做好
3、相应处理。4 .心理护理：及时、正确评估患者焦虑、抑郁程度，引导患者相 信病情很快能得到控制，提供同样经历病友的联系方式以便沟通 交流，共同勉励，树立信心，使其以最佳的心理状态配合治疗和 护理。5 .营养支持：鼓励进食高热量、高蛋白质以及富含维生素、矿物 质、微量元素等易消化的食物，少量多餐。健康教育.嘱咐患者注意抬高患肢30度，保持创面敷料清洁干燥。1 .指导家属为患者提供必要的营养支持和良好的心理支持。八、封闭式持续负压引流（VSD）术后的护理常规.密切监测生命体征变化。1 .密切观察负压值，保持有效负压吸引。观察负压引流管是否通 畅，VSD管形是否存在，防止扭曲、堵塞、漏气。2 .观察引
4、流液的量、颜色、性状，并正确作好记录。3 .观察患肢末梢血液循环，保持患肢功能位，用软枕将患肢垫高30 o4 .创面周围皮肤的观察。护理措施1 .负压吸引装置妥善放置于床边接通中心负压吸引，调节负压： 负200nlmHg负300ninHg,保持有效负压吸引。以创面敷料塌陷、收 缩变硬，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出说明负压引流 通畅持续有效。2 .密切观察负压值，如负压值下降，及时查找原因并排除，定时 冲洗引流管（植皮手术后禁止冲洗），避免渗血渗液干燥结痂堵塞管 道。3 .观察负压引流部位的出血情况，如有活动性出血及时通知医生 并协助止血，记录出血的量及颜色。4 .密切观察伤口处生物
5、透性薄膜是否封闭完好，观察VSD管形是 否存在，以判断有无漏气，如出现膜下积血、积液立即更换生物膜。5 .指导并协助病人定时更换体位，防止褥疮的发生，术肢保持功 能位妥善放置引流管，避免被压迫或折叠。6 .每日更换吸引瓶，更换吸引瓶时，先用止血钳夹住引流管，关 闭负压源，然后更换吸引瓶，等负压达到设定负压时再打开血管钳。 严格无菌操作，避免医源性感染。吸引瓶的位置要低于创面。7 .功能锻炼：术前教会病人行肌肉收缩运动，术后当日进行患肢 被动向心性按摩，第二日开始督促患者自行上、下肢肌肉收缩运动， 远端关节活动。8 .鼓励患者深呼吸，多饮水，定时翻身、拍背，保持床铺平整、 干燥、清洁，经常按摩受
6、压部位，防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等 并发症。9 .在引流液中含有大量的蛋白质以及创伤的高代谢反应状态下， 应给予营养支持治疗，必要时使用生长激素进行代谢调理，促进正氮 平衡；鼓励患者进食高蛋白，高热量以及富含维生素、矿物质、微量 元素等易消化的食物，同时注意监测水、电解质的变化，及时予以补 充和调整。健康教育指导患者床上活动和翻身，避免牵拉、压迫、折叠引流管，不可 随意调节负压。九、暴露疗法的护理常规采用暴露疗法时，护理的重点是保持创面干燥、避免受压，促使 焦痂或痂皮及早形成，并保持其完整。早期创面潮湿，容易污染， 要执行消毒隔离制度，尽可能地防止交叉感染，尤其是减少耐药菌株的 污染机会。
7、保持创面干燥，防止长期受压，随时清除创面上的腐败组 织与渗液，更换潮湿的床单。环形烧伤可采用间断悬吊，颈、腋、 会阴、指（趾）间等部位，应特别注意，创面涂23 %碘酊或磺胺 喀咤银等，暴露良好的创面，1周左右即可干燥结痂。十、包扎疗法的护理常规包扎敷料宜吸水、宜厚（一般厚度35cm）。包扎压力应均匀，范围宜超过创面5cm以上。包扎后，抬高肢体，保持功能位。经常观察末梢循环，有无青紫、发凉、麻木、疼痛、肿胀等。防止大小便污染，保持敷料干燥，对小儿尤应注意。早期敷料小面积被渗液浸湿后，可于电吹风吹干或烤灯烤干， 敷料若大部分渗湿或伴有臭味、疼痛增剧、或伴有高热等中毒症状时， 应及时更换。包扎疗法不
8、需要特殊环境，但炎热季节，不可过厚过广，必要 时采取降温措施，防止中暑。寒冷季节更换敷料时要注意保暖，防止 受凉。严格执行无菌操作原则。十一、烧伤患者的心理护理常规烧伤多为突发事件，瞬间意外即改变了患者日常生活形态，伤 后给患者带来很大的思想负担和心理压力，其主要思想演变过程为痛 苦、紧张、恐惧、焦虑、孤独、悲观、绝望等，对治疗极为不利。针 对患者的一系列思想演变过程，医护人员应及时查找原因，然后给予 相应护理措施，使患者尽快恢复身心健康。1 .烧伤入院者多为急诊病人，入院后我们应迅速热情接待患者， 建立优良的医疗环境，给患者以安全、舒适感，消除患者紧张情绪， 安心接受治疗。2 .运用文明礼貌
9、用语耐心与病人进行心理沟通。接触病人时应 亲切大方、诚恳和谒、有问必答、周到细致。应称呼病人的名字或职 称以示尊重，并谦虚地介绍自己及科室护士长、主管医生概况，说明 自己将会给病人提供什么样的帮助。通过心理交谈，能减少病人惧怕 和不安心理，有利于转移病人的消极情绪，提高疗效，促进病人早日 恢复健康。一般来说，谈话前最好先了解一下患者的知识水平，选择 一种适当的谈话内容与语调，这样有利于患者对我们产生一种亲切 感。我们要有目的地与病人交谈，从具体情况出发，有针对性地做好 心理疏导工作，有计划、有针对性的给病人讲解烧伤后的病理生理特点、 皮肤功能、所给予的治疗及愈后情况，焦虑情绪带来的危害等，让患
10、 者对本病有了科学的认识，消除疑虑、恐惧、悲观情绪，增强其治愈 疾病的信心。3 .在做治疗或护理过程中技术应娴熟，一举一动都要给病人以 安全的暗示与保证，消除敏感多疑心理，并且在生活上多关心照顾， 使患者感受到护理人员的体贴和重视、情绪安定的接受治疗。4 .鼓励患者表达情感，多巡视病房，主动与患者谈心，倾听患 者的主诉，掌握其思想变化，对不良的心态反应及时疏导和帮助。劝 慰患者尽可能通过交谈形式把自己的苦闷倾诉出来，使之心情愉快的 配合治疗。并引导病人多谈自己各方面的成功经验，使其增强战胜疾病 的信心。虚心听取病人对医院及科室的看法、希望和要求，有利于缩短 医护人员与病人距离。十一、烧伤创面愈
11、合后的皮肤护理常规烧伤创面愈合后半年会有色素沉着，开始呈点状，随后融合成褐 色斑块。烧伤后皮肤比较嫩，对日光极敏感，避免紫外线（日光）直 接照射，外出时戴草帽或穿长袖衣服，以遮盖皮肤。新愈合烧伤创面 的表皮薄而嫩，应避免外伤，皮肤瘙痒时，不可过度摩擦和搔抓，勤 剪指甲，小水泡形成后不能挤压，让其自行吸收，如破溃，可涂百多 邦等，夏天局部采用冰敷可使症状缓解，室内可装空调。十二、弹力套或弹力绷带的使用方法一般24小时连续加压，除洗澡外不要解开，切勿睡觉时解开， 这样会把白天加压的效果抵消；开始时压力不宜过大，待患者适应后 再逐渐增加压力，以1015nllnHg的压力为宜；加压部位初始有紧缩感，2
12、周后痛痒症状有所减轻，1个月后疤 痕趋于平坦，一般压迫半年至1年时间。坚持“一早二紧三持久”一早：即在疤痕未隆起前开始加压二紧：在不影响远端血运的前提下，越紧越好三持久：24小时连续加压，压迫半年至1年十三、翻身床的操作步骤和注意事项（一）使用翻身床的操作步骤创面上铺以消毒纱布、纱垫与开有便孔的床单，污染时及时更 换。放置床片，床片的便孔应对好病人的会阴部。旋紧床片固定螺丝，使上下床片合拢。用护带将伤员固定，压力适宜（过紧病人感到不适，过松则翻 身时伤员易移动或上、下肢掉出），以免翻身时滑脱而撞伤。移除翻身床的附件及杂物、便盆、便壶等，以免防碍翻身。放开撑脚、拨去安全弹簧，由一人于床中间，两人
13、于床端均匀转动翻身床轴180度即可。翻身后应立即按上安全弹簧，固定撑脚后，方可拧松床片螺丝， 去除护带、床片及床单。（二）使用翻身床的注意事项翻身前全面评估病人，心血管系统不稳定、休克、呼吸道障碍 者，皆不宜翻身。翻身前后测定心率、呼吸，观察病情变化，危重病人准备急救 药物。开始应用翻身床时，一定要检查床的部件是否灵活、牢固、安 全。初次翻身前要向病人详细介绍翻身的目的意义及可能的不适 感觉，解除疑虑，取得合作。初次俯卧时间不宜过长，一般12小时为宜，如有头面部烧 伤病人或吸入性损伤者，特别是面颈部水肿严重者，俯卧时间宜短， 以半小时为宜。以免从改变卧位时发生咽喉部坠积性水肿而影响呼吸道 通畅
14、。骨突处，特别是舐尾部、脚跟、枕部等，应垫以棉垫，防止发 生褥疮；注意足背勿受压，防止足下垂。有气管切开者，翻身前应检查气管导管是否通畅，翻身前后皆 应清理气道的分泌物。有静脉输液者，待床片安好后，先将输液瓶从上面床片上方置于对侧；翻身时转动的方向应由原输液瓶侧向上转至对方O每次翻身前，必须再次检查清楚，如附件、杂物等是否移除，床片固定螺丝是否安放妥当等。引流袋安放妥当，翻转时速度不宜过 快，以防发生意外。十四、职业疗法和日常生活训练首先从生活自理能力训练入手，继而结合各自的职业特点，重点训练与劳动和专业有关的操作技能，有助于尽早重返工作岗位。日常生活训练（刷牙、穿衣）一一家务劳动（洗衣、打
15、扫卫生） 职业训练 一一 文体工艺活动（书法、下棋、 打球）6 .呼吸道烧伤或呼吸困难者应给氧气吸入，并备好气管切开包。7 .定时翻身，保持床铺清洁、干燥、平整，以防褥疮发生。8 .严重烧伤患者准确记录出入量，严密观察病情，定时测量体温、 脉搏、呼吸和血压。9 .高热、鼻饲、面部及口唇周围烧伤患者做好口腔护理，防止口 腔炎。10 .根据烧伤病人各期的心理特征，做好病人的心理护理。健康教育L注意保护新生皮肤，应避免磨擦、抓痒，穿棉质柔软衣物，每 日清洗局部，防止感染。大面积烧伤患者康复期全身瘙痒难忍时可服用 扑尔敏止痒，或用vitC充当安慰剂作用。2 .浅二度烧伤创面治愈后一般不遗留瘢痕，嘱病人
16、避免日光直接 照射，避免停留在高温环境中，防止皮肤色素加深、起水泡。3 .伤口愈合后仍避免进食刺激性食物，如烟、酒、辣椒等。4 .为减少深度烧伤导致的瘢痕挛缩畸形，创面大部分愈合时指导 病人进行床上功能锻炼，创面愈合后继续功能锻炼，同时戴弹力套、 局部用抗瘢痕药（如舒疤宁、疤痕软膏等），继续进行抗瘢痕治疗至 少6个月。5 .因瘢痕增生引起形态及功能障碍，如：睑外翻、唇外翻、肢体 挛缩畸形，嘱病人3-6个月后再行松解修复术。二、烧伤休克期护理常规 观察要点.观察神志、尿量及尿颜色、中心静脉压、口渴程度及末梢循环。1 .生命体征：注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现 象。2 .输液速度及输液
17、通路的观察。护理措施.按烧伤外科一般护理常规。1 .迅速建立通畅的输液途径，避免输液管受压、弯曲或脱出，确 保液体快速足量输入。2 .掌握正确的输液方法，伤后第一个24小时全天胶体、晶体总 量的1/2要在前8小时内输完，其余1/2分别在第二个和第三个8小 时内输完，晶体首选平衡盐液，晶体液、胶体液及水份交替使用。3 .主要参照尿量调整输液速度，保持成人尿量为30-50ml/h,小 儿尿量为l-2ml/kg/ho4 .采取平卧位，适当抬高受伤肢体，尽量不搬运病人，绝对卧床 休息。5 .留置尿管，详细记录每小时尿量和24小时总出入量，严密观 察血压、脉搏、神志，必要时测中心静脉压。6 .给予保暖，
18、使用烤灯，保持室温在28-32 0健康教育饮食指导：休克期如无恶心、呕吐，尽早鼓励病人进食，口服少 量流质，如米汤、绿豆汁、稀白米粥、糖盐水等。每次50-100ml,2-3小时进食一次，以清淡易消化饮食为宜。不应过多的追求热量与 蛋白质，不可大量饮用白开水。三、烧伤感染期的护理常规1 .观察体温、脉搏、血压、呼吸及相关性血液检查数据（白细胞 总数及分类、细菌培养）。2 .观察创面气味、色泽、渗出情况。3 .观察腹胀、腹泻情况。4 .观察意识状况，可表现为烦躁不安、反应淡漠或嗜睡等改变。护理措施.按烧伤外科护理常规。1 .正确合理地使用抗生素，应根据血药浓度按时输入，安排好输 液顺序。2 .严密
19、观察创面的色泽、气味、肿胀等情况，每次换药时，严格 遵守无菌技术操作原则，及时对渗出物、血液等进行细菌培养及药敏 试验。3 .密切观察病人精神状况，做好心理护理，减少刺激，注意安全， 防止坠床、自伤、自杀等意外发生。4 .定时测量体温、脉搏和血压，如出现体温超过 39或低于 36,或伴有血压下降等，应高度警惕烧伤脓毒症。5 .高热时，采取物理降温和药物降温，如冰敷、冰盐水灌肠，口服美林或泰诺林，做好口腔护理，保持口腔清洁。6 .指导病人采取少量多餐的进食方式，鼓励多进食，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。若病人出现恶心、呕吐或上消化道出血 症状，应禁食，并通知医生。7 .大面积烧伤病人宜睡
20、翻身床，每4-6小时翻身一次，避免创面加深及压疮的发生。健康教育.根据病人的不同临床表现如寒战、高热或体温不升，随时增减盖被和开关烤灯。1 .保持创面清洁干燥。渗出液较多时及时予以吹风机吹干创面外敷料，必要时更换创面敷料。如有腹泻予及时控制，创面应避免大小便污染，每次便后消毒肛周。如不慎将创面外敷料污染，及时更换敷料。2 .加强饮食营养，注意食物的色、香、味，将流质饮食改为半流质饮食，如菜泥面条、肉沫粥、鱼米粥、蒸蛋等，每日可增至8餐, 以保证足够的热量，促进创面的修复。I、头面部烧伤护理常规观察要点1 .评估头面部烧伤程度、致伤因素及有无角膜烧伤。2 .注意观察有无合并呼吸道烧伤，注意呼吸的
21、变化及有无声嘶症 状。3 .观察口鼻肿胀程度，有无通气障碍。护理措施.按烧伤外科一般护理常规。1 .入院后即予剃除头发，面部创面多采用湿润暴露疗法。2 .并发呼吸道烧伤或颈部环形烧伤者，常规给予氧气吸入，床旁备气管切开包、负压吸引装置。3 .有口、鼻水肿而致呼吸困难者可抬高床头，取半卧位。下颌部 有创面者，采取过伸位，防止粘连畸形。4 .加强口腔护理，进食时用吸管或口周用消毒纱布保护，以 免污染创面。进食后用盐水棉球轻擦口腔周围让病人漱口清理口 腔，保持口腔清洁。经常擦去口唇周围的分泌物及脱落的粘膜， 并覆盖温盐水纱布，保持口腔粘膜湿润，如口腔内有溃疡可涂甘 油或龙胆紫。口唇痂皮易干裂出血可涂
22、无菌石蜡油使痂皮软化。5 .保护鼻腔清洁，尤其是合并呼吸道烧伤的患者应及时清除 鼻腔内分泌物及痂皮，使呼吸通畅。鼻粘膜用涂有烧伤膏或石蜡 油的棉签湿润，预防干燥出血，每4小时左右涂一次。有感染时， 可用抗生素液滴鼻。6 .眼部烧伤者，保持眼睛清洁，用无菌棉签及时拭去眼部的分泌 物，遵医嘱应用氯霉素眼药水滴眼或四环素眼膏涂眼。如眼部水肿后 眼睑外翻、不能闭合时可用双层无菌油纱布覆盖保护，或用生理盐水 纱条覆盖。7 .耳部烧伤后必须保持创面清洁、干燥，及时清除外耳道分泌物， 避免流入耳内继发感染而引起耳部疾病。病人翻身侧卧和睡眠时可将 耳部用纱布垫和海绵圈垫好，防止耳廓或耳软骨因受压血运不畅而引起
23、组织坏死。健康教育1 .指导使用湿润暴露疗法的正确方法，每2-4小时外涂湿润烧伤 膏，厚度薄于lmm,保持创面持续湿润，每次涂药前彻底清除创面积 存的分泌物及药膏。2 .注意保持头面部清洁，勿用不洁纸、布擦拭。3 .睡觉眼睑不能闭合者，用凡士林纱布或眼膏封眼，预防角膜炎。4 .创面愈合后有疤痕增生致睑外翻者，嘱其3-6个月后再行瘢痕 松解整复术。五、呼吸道烧伤护理常规.观察呼吸状况：呼吸频率、深浅度，有无呼吸困难。1 .观察声音嘶哑及咽痛程度，有无痰咯出及痰的颜色。护理措施.按烧伤外科一般护理常规。1 .严密观察呼吸情况，给予氧气吸入。保持呼吸道湿润，遵医嘱 每4小时行雾化吸入一次。保持呼吸道
24、通畅，鼓励患者深呼吸，协助 翻身拍背，定时改变体位，防止窒息。对咳嗽无力，痰多不易排出者 及时吸出口腔及呼吸道的分泌物。3 .面颈部深度烧伤伴有声音嘶哑，应做好气管切开准备，备好吸引 器及抢救药品，尽早行气管切开，并按气管切开护理常规进行有效的护 理：如使用金属气管导管，则内导管每8小时清洗煮沸消毒一次；保持切口纱布清洁，如被痰液污染或渗液浸湿后随时更换，如无污染 则每班更换一次，切口处有烧伤创面者，无菌纱布下放凡士林纱布覆盖 创面。气管导管固定牢靠、防止滑脱，水肿期和水肿减退期注意及时 调节套管系带。湿化呼吸道，用湿纱布23层覆盖气管导管口， 防止异物落入，用生理盐水持续气管内滴药，35滴/
25、分，为稀释痰 液可加入化痰药（糜蛋白酶、沐舒坦）和抗生素。鼓励病人自行咳 嗽、排痰，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作。4 .使用机械辅助呼吸的病人，应注意保持管道通畅，定时做血气 分析，监测血氧饱和度。5 .伤后6-7天，气管粘膜内坏死组织脱落时应严密观察，必要时 行肺内灌洗，进行及时吸引。6 .严格控制输液速度，以防发生肺水肿。健康教育1 .建立人工气道后，采取有效的非语言沟通方式与患者交流，满 足其基本需要。2 .气管切开期间可嘱病人进食少量流质，鼻饲病人嘱其保持管道 通畅，保持口腔清洁。3 .保持情绪稳定，咳嗽时注意保护胃管和气管导管勿滑出。 六、会阴部烧伤护理常规创面观察：肿胀
26、程度、渗出液体量及气味。护理措施.按烧伤外科一般护理常规。1 .剃尽阴毛，创面清洁后采用湿润暴露疗法。2 .留置导尿，防止尿液污染。大便后用稀释络合碘冲洗外阴及肛周。3 .保持仰卧位，双大腿分开呈45-60度角，使创面充分暴露，可 用远红外线照射。4 .保持会阴部清洁，该处烧伤水肿明显，渗出多，应及时更换床 单。健康教育.排便后应及时清洗，保持局部清洁。1 .创面愈合后，穿宽松、质软的裤子，以防磨擦引起局部破溃。七、慢性皮肤溃疡的护理常规.溃疡的发病原因、面积、深度，有无继发感染。1 .观察患者神志、末梢循环。2 .生命体征：注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现象。3 .观察创面渗血渗液情况。护理措施1 .溃疡局部护理：抬高患肢，避免溃疡部位受压；保持伤口敷料 清洁干燥，渗出液多时可用吹风机及时吹干外敷料，必要时更换 创面敷料。2 .预防感染：遵医嘱合理应用抗生素。注意保持室内空气流通，