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1、医院中医妇科疑难病例讨论汇编疑难病例讨论记录入院日期：202*年12月05日09:10 记录日期：202*年12月08日09:00讨论地点：妇产科医办 室主持人：* （科主任）记录人：* （医师）参加人员：* （科主任）* （副主任医师）* （主治医师）* （主治医师）* （医师）病史报告：* （医师）病例简要：患者，*,女，46岁。因“下腹痛5天， 加重1天”入院。入院查体：T： 36. 5, P： 88次/分，R： 次23/分，Bp： 90/60mmHg,形体消瘦，心肺听诊（-）,下 腹部压痛（+ ）,反跳痛（士），双下肢无水肿，语言清晰， 对答如常，舌紫暗，苔白，脉细弦。患者平素月经规则
2、6-7/20 26 天,量中，痛经（+）, LMP： 202*年 H 月 27 日，PMP：202* 年10月30日，平素经行腰腹疼痛，月经量多有块。1L29 开始出现下腹疼痛，于诊所就诊，予以抗炎对症治疗（具体 不详），12.2单位*医院检查B超示右附件实液混合性包 块，考虑炎性肿块可能性大。建议继续抗感染治疗，12. 2继 于门诊抗感染治疗，昨开始腹痛加重。妇科检查：外阴：已 产式；阴道：畅；宫颈：轻糜；宫体：前位，压痛（一）；医院疑难病例讨论制度规范一、目的是为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗 措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论 制度。二、定义凡科内遇疑难病例讨论的
3、流程标准。三、职责1 .医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。2 .超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。3 .超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论 制度的执行。4 .医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执 行。5 .医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨 论的执行。四、程序1 .讨论对象各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。2 .讨论提出疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师 参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医 务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。3 .讨论前准备讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要 时提前将
4、病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员 应查阅相关医学资料，认真准备。4 .讨论程序讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过; 主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键 的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意 见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧 冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历 由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。5 .讨论记录疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登 记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技 术
5、职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、 考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教 训、其他注意事项等等。将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定 性或结论性意见。附件：右侧可触及一 5cm大小的包块，压痛（+ ）；左侧压 痛（+ ）。辅助检查：202*年12月2日我院B超示：宫体大 小，形态正常，包膜光滑，肌层回声均匀，宫腔线清晰，居 中，内膜厚8nim,右附件区见一异常实液混合性包块，大小 约55*41mm,边界欠清，左卵巢无异常。入院时中医诊断： 盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀证）西医诊断：慢性盆腔炎 急性发作。入院后完善相关检查，治疗上予以西医予以头抱 西丁
6、联合甲硝嘎抗感染治疗，中医予以中药离子导入及中药 灌肠以活血化瘀、消散结治疗，并口服宫炎平胶囊祛瘀止 痛，收敛止血带。患者腹痛症状较前好转，仍肛门坠胀。发言人：* （主治医师）：患者系中老年女性，患者平素月经 规则6-7/2026天，素有盆腔炎病史多年，经行腰腹疼痛， 经血量多有块，瘀块排除后痛减，带下量多，舌紫暗，苔白， 脉细弦。查体主要下腹部压痛（+ ）,反跳痛（土）无其他 阳性体征;妇科检查主要右侧附件可触及一 5cm大小的包块， 压痛（+ ）;左侧附件压痛（+ ）；辅助检查：202*年12月2 日我院B超示：右附件区见一异常实液混合性包块，大小约 55*41mm,边界欠清，左卵巢无异常
7、。经西医抗感染治疗， 中医中药离子导入及中药灌肠以活血化瘀、消散结治疗后, 有明显效果。故中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀 证），西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。* （主治医师）：回顾患者病史，患者有盆腔炎病史 多年，且间断性治疗，导致治疗不彻底，从而遗留盆腔炎后 遗症。本病主要改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形 成。可造成输卵管阻塞、增粗、积液；输卵管卵巢粘连、子 宫固定等。在盆腔组织中往往找不到病原体。该患者少腹部 胀痛，经行腰腹疼痛，经血量多有块，瘀块排除后痛减，带 下量多，舌紫暗，苔白，脉细弦。则为气滞血瘀证。方选膈 逐瘀汤，以活血化瘀，理气止痛。但该妇拒绝口服中药，改 用“盆
8、腔炎外敷方”外敷化瘀散结及中药离子导入、慢性盆 腔炎灌肠方以活血化瘀、消散结。西医予以抗感染治疗, 中西医结合，以更快更好更彻底地控制感染。* （副主任医师）：盆腔炎性疾病后遗症患者自觉症 状较多，包括一些精神症状，缺乏特异性。应注意与子宫内 膜异位症、盆腔静脉淤血综合征、卵巢非赘生性囊肿、卵巢 肿瘤等相鉴别。本病主要是邪热余毒残留于冲任、胞宫，与 气血相搏结，聚结成瘀，故以血瘀为关键，症候错综复杂, 治疗则以祛瘀为大法，宜内外合治，并须顾忌正气，注意祛 瘀而不伤正，扶正而不留邪。该患者有炎性结块，应加皂角 刺、三棱、莪术活血消患者拒绝中药内服，则将活血化 瘀药物加入外敷方中，配合中药灌肠、中
9、药离子导入等进行 综合治疗，应鼓励患者进行体育锻炼，增强体质，配合生理 调摄，饮食清淡，营养均衡。此患者无生育要求，应注意避 孕，减少宫腔术后，避免复感外邪。* （科主任）：综合患者病史、病程、用药情况及目 前临床表现，诊断明确：西医诊断为慢性盆腔炎急性发作, 继予以头袍西丁联合甲硝哇抗感染治疗，密切关注患者腹痛 及肛门坠胀情况，必要时复查血常规、B超，了解血象及盆 腔炎症控制情况。中医方面诊断为盆腔炎性疾病后遗症（气 滞血瘀证），主要以活血化瘀止痛为主，考虑患者拒绝内服 中药，则予以中药外敷、中药灌肠及中药离子导入等外治法 以活血化瘀，消止痛。中西医结合治疗以增强疗效。总结 意见：诊断目前考
10、虑：中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞 血瘀证）西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。处理：1 .西医予以头抱西丁联合甲硝哇抗感染、补液治疗；2. 中医予以中药外敷、中药灌肠及中药离子导入；3.完善相关检查，关注盆腔包块控制情况，再做进一步 调整。记录人：*202*年 12 月 08 日 09:00医院手外科疑难病例讨论疑难病例讨论病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞 断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、 心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促， 心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80 / 50-66mmHg,心率110次/分，麻醉科急查血气分
11、析血糖结果： 34. 7mmol/L,随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注 胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检 验科急报血糖危急值：26.7nimol/L,糖化血红蛋白（HbAlc） 结果7.2%,滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳 加速，急查快速血糖结果为2.3mmol/L,此时患者出现意识 障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终 因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露时间： 2016/1/25地点：生化专业组讨论人员：李露赵敏黄东李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？赵*： 1 .轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果 尤其是血糖结果
12、，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于 外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的 血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素 后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官 功能下降。李*:此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基 础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平 时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不 得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显 症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的 负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。黄*:临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少12 个小时才能出结果，而患者
13、又是急诊手术，手术又不能等待 这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳 定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。李*:检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各 种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为 临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医 学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检 验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊 疗，全方位地为临床提供“服务”。总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生 对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免 此类情况再度发生。医院重症医学疑难病例讨论记录时间：202*年8月2日地点
14、：重症医学科办公室主持人： 记录人：特觉日洛参加人员：患者姓名：陈玉芬性别：女病室：重症医学科床号：* 病案号：*诊断：1、肺部感染2、2型糖尿病3、压疮主要病情及护理难点：患者因“咳嗽、咳痰3十天，呼之不应6+小时”入院， 呈昏迷状，营养较差，全身皮肤黏膜无黄染及瘀斑瘀点，浅 表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反 射消失。患者舐尾部有一约ScmXIOcni三期压疮，皮肤已破 溃,基底呈粉红色，右侧腰背部有两根lcmXl. 5cm皮肤发红， 压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2cni皮肤发红，压之不 褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0. 5cmX0. 5cm的皮肤发 红，压
15、之不退色，右足有一约L5cmXlcm皮肤发红，压之不 退色，生理反射存在，病理征未引出。立即给予吸痰，面罩 吸氧，并予头抱美嘎抗炎，澳己新化痰，及补液对症治疗， 患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并 继续给予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。讨论：徐*护士：患者压疮已发生，应防止压疮的进一 步加重，应采取相应措施。比如：创面使用生长因子喷涂, 使用人工皮敷贴，疼痛舐尾部减压。王*护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理 过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。钟*:患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体 温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做
16、好皮肤护理，防止口腔感染。阿合伍佳护士：患者有糖尿病 病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交代患者需要的饮 食。赵*护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变 化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交 接。廖*护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防 止误吸，保持呼吸道通畅。主持人总结：患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅， 适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。 患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化。医院疑难病例讨论制度1、凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、疗效不确切病 例应进行讨论，目的是尽早明确诊断，提出治疗方案，抢救 患者生命。
17、2、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业 技术任职资格的医师主持，召集该科及相关科室医务人员参 加。3、讨论前主管医师应准备好病历及诊断必需的检查资 料，事先将讨论内容通知参加人员，与会者应做好准备，并 对患者做必要的检查。4、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要 讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，与会者充分 讨论，最后主持人归纳总结。5、主管医师做好讨论记录。注意按发言人顺序记录每 个参加讨论者的分析意见，讨论记录记在疑难病例讨论记录 本上。整理后，书写“疑难病例讨论记录”专页，疑难病例 讨论记录必须有主持人审签。6、疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制 定下一步诊疗方案。