医院医疗管理十八项核心制度.docx

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1、医疗管理核心制度十八项核心制度:(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法 (以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级

2、:一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限 等,规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师(1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学 位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士 学位、取得执业医师资格、并曾从

3、事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师(1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博 士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者,(2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博 士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士 后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师:在高年资住院医师或上级医师指导下,可主持 一级手术。(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手

4、术的基础上,在上级医师临 场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐 步开展三级手术。(四)高年资主治医师:可主持三级手术。(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下, 逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或 根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主 管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是 已获得相应专项手术的准入资格者。(九)考虑到我院人才梯队建设和后备力量

5、培养问题,高年资医师(取得 现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师 的专业,医院将根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医 师手术范围的副主任医师承担主任医师工作,若选择不出,不可超范围开 展此类手术。四、手术审批程序1 .手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任,医疗组组长由主 治医师职称以上医师担任,医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术 者和助手名单。需要全科会诊的,至少提前1天交科主任组织全科会诊并 审批。2 .科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单,确保医师级 别与手术分类相对应,签字生效。原则上,不批准越级手术。特殊情况下 可以批准

6、,但必须保证有上级医师在场指导。3 .患者选择医生时应以医疗组为单位,执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别 手术的审批权限。我院施行手写通知单报送,科主任必须审核通过后签字 方可报送。常规手术:一级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。 四级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。 六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要 专项手术

7、资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或 其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或 授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入 手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的 手术。须经科内讨论,科主任签字同意后,上报医务部,按照新强医科大 学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、 疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法(补充)相关 要求,由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院 长审批,获准后,手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术预期手

8、术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高 风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组组长审 批,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂 时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下, 有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术(1) 一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论, 科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后,上报医务科, 由医务科备案并审批。(2)高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必 要时由省卫生厅委托指定的学术团

9、体论证、并经专家委员会评审同意后方 能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术需填写新疆医科大学第六附属医 院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。(1)该学科新开展或高难度的重大手术。(2)邀请院外、国内相关专家参加的手术。(3)预知预后不良或危险性很大的手术。(4)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。(5)干部病人(省、市、校领导,省内外知名人士)的手术。(6)可能导致毁容或致残的手术。以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科备案,手术科 室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按执业医师法、 医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批

10、手续。外出手术医师所主 持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理:1、为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级 手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定,医疗组组长或科 室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级 别时,必须由科主任及医疗组组长实行具体考核,并以“分级手术变更申 请表”上报医务部,经学术委员会专家审核讨论,主管院长审批后,签字 盖章生效。一般每年进行一次变更,变更后由医务部及时下发变更通知及 各类医师手术范围。2、手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据 病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需

11、请示上级医师,按照医师分 级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有 上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术前讨论,未办理手术手续,而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意, 并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室和 责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人 利益的有力措施,各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。七、术前讨论制度一、所有住院手术病例(急诊入

12、院手术除外)均应进行术前讨论,特殊 病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持),手术医师、 护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需 上报医务科组织多学科专家进行讨论。三、讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备, 如特殊检查、血源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可能发生的困难 与意外,以及防范措施;麻醉选择;术后护理,术后并发症的预防和处理;手 术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录,并随同病历归档。八、死亡病例讨论制度:1、各科对每例死亡病例必须进

13、行详细讨论,总结经验、吸取教训、提 高临床诊疗水平。2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成,尸检病例在有病理报告后二周内进行。3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持,全 体医师和护士长参加。4、主管医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因; 主治医师补充诊治过程,分析死因,指出可能存在的问题;副主任、主任医 师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析,提出改进 措施。5、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中,要求有完整的死亡讨 论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。九、查对制度:一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性

14、别、床号、住院 号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后;对床 号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前;要检查质量、标签、失效期和批号,如 不符合要求,不得使用。4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反 复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时, 要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。二、手术室1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、 药物过敏试验结果、麻

15、醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料 和器械数。4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验 送检。三、药房1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对 标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查 对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作 时要重做一次。2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交 叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质

16、量。五、检验科1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。4、检验后,查对目的、结果。5、发报告时,查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时,查对单位。七、放射线科1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时,查对科别、病房。八、理疗科及

17、针灸室1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。十、供应室1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时,查对名称、消毒日期。3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。4、高

18、压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、病历书写与管理制度:病例是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、 诊断和治疗情况的客观记录,是临床医疗、科研教学,保险理赔的重要原 始的资科,也是评价患者健康状况的客观依据。还是处理、仲裁和判决医 疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情,为此病例质量的优劣,不 仅反映医院的管理水平和医疗质量,也反映出医务人员的基本素质和专业 能力。一、病例质量控制体系病例内容质量控制主要是对病例记录的及时性、完整性、准确性、科 学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病例质控(各临 床科室住院医师),主要负责个人病历的书写及自查整

19、改等;二级病例质控 (科室医疗质控小组),负责出科前病历质控工作,即病历环节质控:三级病 例质控(病例科质控医师及整理人员),主要负责病例的书写质量与完整性 检查工作。四级病例质控(医务处或病例管理委员会),负责抽查病例质量。病例质量管理平台的构建:我院依据IS09004质量管理标准要求,建立健全病例质量管理体系,成立了个人、科室、医院四级病例质控管 理模式,共同监控医院病例质量。1. 1 一级质控负责病例的形成质量,通过自查、科内互检的方式,争 取将不合格病历消灭在萌芽状态。1. 2二级质控负责病例的环节质量,每个科室由科主任、责任主治医师、 质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后,通过

20、第一级质控合格后 交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质 量讨论会一次,讨论病历质量问题,对不合格病例责令责任人去病例科学 习并进行修改。一、首诊负责制度:一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患 者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和 处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对 诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室 医师会诊;三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注 意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录

21、。四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如 为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门 组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医 院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人 员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不 得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度:查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入 院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次口要有上级医师查房记 录,二级

22、医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录, 查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献 资料,作好充分准备,以提高查房质量。1. 3三级质控负责终末质量,由病例室质控医师具体负责出院病例的终 末质量审核工作。合格病例归档上架,不合格病例通知责任科室,相关责 任人到病例科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。1.4 四级质控由分管副院长、医务处主任,病例室负责人及相关科室主 任组成的病例质量管理委员会负责,随机不定期的抽查病例质量,并对病 例科的工作予以监督。二、明确各级医务人员职责IS09004标准中第五章写的“职责、权限及沟通”,病例科依据IS09000

23、 族标准及病历书写规范制定了医务人员病例管理的职责及权限,从制 度上落实,规范病案书写质量。1.5 新毕业大学生未取得执业医师资格前,无权书写病例首页、出院小 结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等,书写的病程记录需经上级带 教医师审核签字后方可归入病历。1.6 各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量什为在房和疑难病例 讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量,发现问题及 时修改,及时性、真实性、完整性三方面对病例质量时时监控。在病例内 涵质量的控制上,科室质量控制小组是最基础的环节,科主任发挥着较为 关键性的作用。2. 3医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动,也是医

24、院 的核心制度。加强三级医师查房制度,规范三级医师查房水平,是提高住 院病例质量的途径之一。三、强化岗位技能培训工作病例管理人员应具备一定的岗位能力,根据病例科各岗位工作、质量 活动及规定的要求,对病例管理人员的能力进行日常考核,能胜任后方可 上岗工作。2.4 新毕业医学生或外调入的医生首先到病例室学习1-3个月,内容包 括病例书写规范、ICD-10疾病分类等,切身体验病例管理工作,期满经考 试合格后,方可参加临床工作。3. 2病例质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求,在统计数 据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。4. 3组织病例质控人员定期学习。病例质量的高低取决

25、于质控人员的素 质及实施检查的质量。四、畅通内部沟通渠道IS09000族标准第五章中写了 “内部沟通”、“顾客反馈”、“改进 建议”等,沟通反馈是项不容忽视的质控方法,形式不一,方法各异,对 病例质量的提升起到了推动作用。4.4 即时沟通:病例质控医师针对每周终末病历存在的问题直接与相关 医师进行电话交流和探讨,对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便 快捷,立竿见影,也被住院医生所接受。5. 2全方位沟通:病例质控医师针对某个科室病例集中反映的共性问题, 与科主任交流,取得一致意见后,由病例室组织相关人员上门到科室进行 现场指导与交流,以达到吸取教训,总结经验,提高书写质量的目的。五、合理设

26、计病例质量评定流程病例质控工作不能依赖检查,缺陷病例的返修使病例缺乏真实性,质 量评定很重要,须有一套行之有效的检查流程。5.1设计病例质控表,提炼质控点。依照河南省省卫生厅主编的病 历写基本观范中的住院病历质量评定标准,我院将其中的28项单项否决 项制作了卡片下发给每个医生,作为病例质控的关键点。5. 2重视环节质量,严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环节质 量担负着主要责任,应将环节质控与终末质控紧密地联系起来,才是保证 终术质量的有效措施,只注重终末检查,放松环节质量管理,很难达到提 高病例内涵质量的目的。6. 3讲究检查艺术,处理好多方关系。病例质量检查要突出重点,讲求 艺术:既要

27、完善检查,又不能过于繁琐:质量检查针对的是问题,实际上遇 到的是关系。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求是查问题、遵循事实 改问题、追根溯源等方面。 .4执行PDCA循环,提高质控效果。IS09000族质量管理体系是以过 程为基础,以“PDCA循环的方法不断持续改进,并对质量体系进行自我 “诊断”,及时发现不足并修正。P(计划)D (执行)C(检查)A(提高)的循环 法的使用,进一步提高了病例质控效果,使病历质量处于不断循环上升的 动态过程。六、评价质控结果,实行病例质量月通报制度每月汇总质量检查结果,形成通报将质控情况通报全院,对存在缺陷 的乙级病历,给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运

28、行IS09004病 例质量管理体系三年来,我院病例质量有大幅度提高,发生了质的飞跃, 甲级病例率达98%以上,无丙级病例,病例内涵质量也得到了提升,医务人 员的法律意识逐渐增强。、医师值班交接班制度:1、各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室大小和 床位多少,单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,交 接班时,应巡视病房,对危重病人应做好床旁交接。3、各科医师在下班前应将新入院病人情况,危重病人的病情及处理事 项,手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本,并做好口头交 班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理,对

29、 急诊入院的病人及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理,参加急诊手 术。5、值班医师遇有疑难问题时,应及时请示上级医师。6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请查 看病人时,应立即前往巡视。如因公必须离开时,必须向值班护士说明去 向及联系方式。7、值班医师在每日病房交接班晨会上,应将病人情况重点向主治医师 和病房全体工作人员报告,并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的 工作。8、值班医师每日需要填写交接班记录,重点记录危重患者的病情和治 疗措施,以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理,手术病人情况, 死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。9、药房、检验科、放射科、超声

30、科、心电学科等科室,须根据情况安 排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好记录。十二、分级护理制度:根据护理分级标准,分级护理分为四个级别:特级护理、一级护 理、二级护理和三级护理,特级护理要求最高,三级护理要求最低。医护人员在进行护理分级时应结合患者病情和生活自理能力两方面情 况,并根据患者的情况变化进行动态调整。护理分级规定各级综合医 院应根据此标准进行护理工作。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构 应参照此标准执行。具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:维持生命、实施抢救性治疗的重症监护患者;病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; 各种复杂或者大手术后、严

31、重创伤或大面积烧伤的患者;对特级护理患者的护理包括以下要点:严密观察患者病情变化,监测生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;根据医嘱,准确测量出入量; 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压 疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; 保持患者的舒适和功能体位;实施床旁交接班。具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:病情趋向稳定的重症患者;病情不稳定或随时可能发生变化的患者:手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;自理能力重度依赖的患者。对一级护理患者的护理包括以下要点:每小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

32、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;提供护理相关的健康指导。具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:病情趋于稳定/未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患 者;病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者。对二级护理患者的护理包括以下要点:每2小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;提供护理相关的健康指导。对于病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者, 可以确定

33、为三级护理。对三级护理患者的护理包括以下要点:每3小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;提供护理相关的健康指导。十三、新技术准入制度:一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请,填写开展新业务、新技术申请表,提 供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字 同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管院长批 准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应 告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段 性监

34、控,及时组织会诊和学术讨论,解决实施过程中发现的一些较大的技 术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务 科提交总结报告,医务科召开学术委员会会议,讨论决定新业务、新技术 的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展,并作好科室新业务、 新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外 情况,积极妥善处理,做好记录。十四、临床“危急值”报告制度:为加强对临床“危急值”的管理,确保将“危急值”及时报告临床医 师,以便临床医师采取及时、有效的治疗措施,确保病人的医疗安全,杜 绝病人意外发生,特制

35、定本制度。一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大,当出现这 种检验、检查结果时,表明患者可能正处于危险边缘,临床医生如不及时 处理,有可能危及患者安全甚至生命,这种可能危及患者安全或生命的检 查数值称为危急值,危急值也称为紧急值或警告值。二、各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员 应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义,检查出的结 果为“危急值”,在确认仪器设备正常,经上级医师或科主任复核后,立 即电话报告临床科室,不得瞒报、漏报或延迟报告,并在危急值结果登 记本中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后,应立即采取相应措施,抢救病 人

36、生命,确保医疗安全。四、具体操作程序:1、当检查结果出现“危急值”时,检查者首先要确认仪器和检查过程 是否正常,在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下,立即复查,复 查结果与第一次结果吻合无误后,检查者立即电话通知患者所在临床科室 或门急诊值班医护人员,并在检查危急值结果登记本上详细记录,记 录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结 果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目, 并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上,以便 复查。2、临床科室接到“危急值”报告后,须紧急通知主管医师、值班医师或科主任,临床医师需立即对患者采取相

37、应诊治措施,并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后,如果认为该结果与患者 的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。 如复查结果与上次一致或误差在许可范围内,检查科室应重新向临床科室 报告“危急值”,并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁 报告(接收),谁记录”的原则。五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人,重点对象是急诊 科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值”报告科室包括:检验科、放射科、CT室、超声科、心 电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到

38、严格执行,相关职能部门定期对所有与 危急值报告有关的科室工作人员,包括临床医护人员进行培训,内容包括 危急值数值及报告、处理流程。八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科 对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化, 或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出“危急值”报告的持续改 进措施。十五、抗菌药物分级管理制度:根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、 药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类 进行分级管理。(一)分级原则1 .非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较

39、低的抗菌药物。2 .限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全 性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制 药物使用。3 .特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免 细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效 或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格 昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。(二)分级管理1 . “限制使用”的抗菌药物,须由主治医师以上专业技术职务任职资 格的医师开具处方.(医嘱)。2 .“特殊使用”的抗菌药物,须经抗感染或医院药事管理委员会认定 的专家会诊同意后,由

40、具有高级专业技术职称的医师开具处方(医嘱)。3 .临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则,根据感 染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、 药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严 重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时, 可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1 天用量,并做好相关病历记录。十六、手术安全核查制度1、三级医师查房规定(1)每周查房1-2次,应由二级

41、医师、住院医师、进修医师、护士长和 有关人员参加。(2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手术及 特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护 理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决问题 的办法或建议,以提高管理水平。2、二级医师查房规定(1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得 超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。(2)对所管病人

42、分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、 检查措施,了解病情变化以及疗效判定。(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和切实 可行处理措施,必要时进行晚查房。(4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例,应进 行重点检查与讨论,查明原因。(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查 房。(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室 护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手 术室前,共同对

43、患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项 填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、 性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉 安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏 史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料 等内容。(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、

44、手术 方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核 查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、 实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本, 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方 可进行下一步操作,不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下 达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病

45、历中保管,非住院患者手 术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查 制度的第一责任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督 与管理,提出持续改进的措施并加以落实。十七、临床用血安全管理审批制度一、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技 术规范有关规定,提倡科学合理用血,杜绝浪费、滥用血液,确保临床 用血的质量和安全。二、医院输血科在输血管理委员会的领导下,负责临床用血的规范管 理和技术指导,临床用血的计划申报,储存血液,对本单位临床用血制度 执行情况进行检查,并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。三、临床用

46、血前,应当向患者及其家属告知输血目的,可能发生的输 血反应和经血液途径感染疾病的可能,根据输血技术规范进行相关项目的 检验,由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,报医务科同意、备案, 并记入病历。五、临床用血适应症根据输血技术规范执行,临床用血指征:Hb六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手 续,由科室主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请,但事后应当按照 以上要求补办手续。七、临床用血严格执行查对制度,输血时发生不良反应,立即根据输 血技术规范进行处理并填写输血不良反应报告单八、临床输血完毕后

47、,应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中, 并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和 运输等优点,应积极推广,成分输血率应高于90%。十、结合我院实际,临床用血应报医务科审批十八、信息安全管理制度一、计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系 统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可,不得擅自拆装计算机硬件系统,若须拆装,则通知信息 科技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用,未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用,原则上不许接入互联网。因 工作需要接入互联网的,需书面向医务科提出申请,经签字批准后交信息 科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反 病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入,应立即断开网络, 同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除,并向主管院 领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无

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