《肾病科多发性骨髓瘤肾损害诊疗规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾病科多发性骨髓瘤肾损害诊疗规范2023版.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、多发性骨髓瘤肾损害诊疗规范2023版多发性骨髓瘤(multiplemyeloma, MM)是浆细胞系异常增 生的恶性疾病，常弓I起不同 类型的肾脏损害。【类型与原因】多发性骨髓瘤的肾脏损害大多是单克隆免疫球蛋白轻链介导的，轻链蛋白可变区的组 成、氨基酸的序列特征决定了多发性骨髓瘤的肾脏损害的类型。65%的肾脏损害表现为骨 髓瘤管型肾病(Myeloma cast nephropathy) , 7%呈原发性淀粉样变(primary amyloidosis), 5%呈轻链沉积病(light chain deposition disease) 通常一个患者只有一种类型。骨髓瘤管型肾病是由轻链蛋白与肾小
2、管的Tamm-Horsfall蛋白结合，堵塞肾小管引起的。 不同的轻链蛋白与Tamm-Hors- fall蛋白有不同的亲和力。有些轻链能自行聚合形成大分子 管型。血中的轻链蛋白可以被巨噬细胞吞噬、部分代谢，形成片层原纤维，然后被分泌、 沉积到组织中，刚果红染色阳性，此即原发性淀粉样变。致病的轻链蛋白大多是八轻链， 其中大部分是XM。轻链沉积病在发病机制上与原发性淀粉样变类似，但是轻徒片段不形 成原纤维，而是呈颗粒状沉积，刚果红染色呈阴性。致病的轻链蛋白大多是K轻链.原发性淀粉样变、轻链沉积病都有大量轻链沉积在杼脏，主要是肾小球和仔小管基膜， 临床上出现肾病综合征，有明显的白蛋白尿，与骨髓瘤管型
3、肾病不同。在部分患者，轻链蛋白的毒性作用仅限于肾小管，而不影响肾小球。近端肾小管重吸 收轻链蛋白，由于其轻链的可变区能够抵抗蛋白酶体的降解，在细胞内积聚形成结晶，造 成了肾小管损害。临床上出现Fanconi综合征。【病理】双肾大体表现为肿大，即使到慢性肾衰竭阶段也很少出现双肾萎缩。骨髓瘤管型肾病：光镜下肾小管巨大管型形成，多见于远曲小管和集合管，色泽鲜亮， 有折光性，呈层状改变，有“骨折线”样特点，PAS阳性(周边深染，中心淡染)，周边有 单核和多核细胞围绕。电镜观察可见管型由丝状或菱形结晶形成。也可以仅表现为急性肾 小管坏死而无管型，很少见浆细胞浸润。轻链型淀粉样变肾病：大量无结构的、呈嗜伊
4、红的、均质淀 粉样物质沉积于肾脏各部。 淀粉样物质刚果红染色阳性，偏振光下呈绿色双折光，电镜显示直径为7. 5lOnm、直而 不分支的原纤维。沉积部位以肾小球病变为主。早期出现在肾小球系膜区，晚期毛细血管 腔闭塞、肾小球荒废。轻链沉积病：系膜结节性改变为其重要特征，刚果红染色呈阴性。电镜下可见均匀的 细颗粒状电子致密物沉积于小球基膜的内层和小管基膜的外围。确诊依靠免疫荧光特异性 游离轻链K或八沿肾小球系膜结节和肾小管基底膜沉积，以K型多见。【临床表现】肾脏表现：早期即有溢出性蛋白尿，尿蛋白主要成分是本周蛋白。如果病变累及肾小 球，尿中可出现白蛋白尿。如近端肾小管受累，则表现为范科尼综合征；远端
5、肾小管受累， 表现为尿钾丢失增多，尿浓缩、酸化功能障碍。半数以上患者就诊时已存在肾功能不全。 进展较快，贫血出现早，肾脏体积多无缩小。【诊断与鉴别诊断】多发性骨髓瘤肾脏损害的类型需肾活检确定。致病性单克隆浆细胞增生性疾病的筛杳需联合血免疫固定电泳、血游离轻链比值。若 需排查轻链淀粉样变，还要加上24小时尿的免疫固定电泳。正常人血清游离轻链(serum free lighl chain, sFLC)仅占总 轻链(游离的加上结合的)的 不到1%。骨髓瘤细胞分泌的单克隆蛋白产物虽然80%是完整的免疫球蛋白，但有15%是 单克隆的sFLC(又称为受累游离轻链)，游离轻链常超过lOOnVYL。游离轻链半
6、衰期比完 整的免疫球蛋白短，能快速反映体内肿瘤负荷，游离轻链与未受累游离轻链的差值可作为 疗效判断指标。而且非分泌型多发性骨髓瘤很难被蛋白电泳检出单克隆蛋白，但有超过 70%的该类患者可检出受累游离轻链。正常K链分子量为22 500, 40%经肾清除，平均血浓 度为7.3mg/L；入链在血中以二聚体存在，分子量为45 ()0(), 20%经肾清除，平 均血浓度 为12.7mg/L；正常K/X比值为0.58(正常值为0.26-1.65)。比值过高提示存在受累K链，比 值过低提示存在受累N链。其他疾病引起的肾功能不全会增加血游离K、N水平，但少有 K/X比值异常。骨髓瘤患者若有基础肾脏病时，尿FL
7、C可以呈阳性，甚至在sFLC还处于正常范围阶 段就呈阳性了。这是由于轻链滤出的量超过已受损的肾小管重吸收能力所致。但随着管型 肾病的发展，肾小管被轻链堵塞的数量越来越多，尿FLC转阴。【治疗】多发性骨髓瘤的初治诱导方案推荐硼替佐米、来那度胺、地塞米松三联化疗，无论患 者是否适合造血干细胞移植。硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松三联方案是另一种选择，这 个方案尤其适用于急性肾功能不全者。来那度胺联合低剂量地塞米松推荐用于不适合造血 干细胞移植者，尤其是虚弱的老年患者。其他推荐方案是：卡非佐米、来那度胺、地塞米 松三联；卡非佐米、环磷酰胺、地塞米松三联；伊沙佐米、来那度胺、地塞米松三联。在 某些情况下（
8、虚弱、年老）硼替佐米联合地塞米松也是有用的。就无疾病进展生存时间与总生存时间而言，维持方案推荐来那度胺，但有继发第二肿 瘤的可能。另一个维持治疗选择是硼替佐米。复发的患者，如果是缓解6个月后复发，可以用原方案再次诱导。卡非佐米（每周2次） 联合地塞米松推荐用于复发或难治性病例，另一个选项是卡非佐米、环磷酰胺、地塞米松 三联治疗。伊沙佐米、来那度胺、地塞米松联合化疗，或达雷木单抗（抗CD38）、来那度 胺、地塞米松联合化疗用于先前至少治疗过1次的复发或难治性病例。伊沙佐米、泊马度 胺、地塞米松联合化疗，或达雷木单抗、泊马度胺、地塞米松联合化疗用于先前至少治疗 过2次的复发或难治性病例。对发生急性
9、肾衰竭的多发性骨髓瘤的患者，应尽快开始以地塞米松为基础的化疗。 若有脱水的表现，应予液体治疗，以保持正常有效循环血量及每天3L尿量为目标。但需 监测液体负荷情况。作为挽救管型肾病的方法，可在化疗同时在7-10天内行57次血浆净化，以快速降低 sFLC。管型肾病的治疗窗在1个月左右，此后肾单位将发生不可逆的损伤。在血浆净化疗 程结束2天后复查sFLC,以决定是否还需要再次血浆净化。多发性骨髓瘤发生肾衰的建议透析。肾移植对于造血干 细胞移植后的患者来说，在理 论上是可行的。对于高血钙，但血钙不高于4mmol/L,先补液观察12小时，若无改观，用二膀酸盐治 疗。若血钙高于4mmol/L,在补液的基础上立即用二麟酸盐。慢性仔哀竭者用二麟酸盐时, 要慎防严重的低血钙发生。