危重孕产妇管理随访登记表.docx

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危重考声数管理随法蛰根表编号姓名 年龄 单位 丈夫姓名 单位户U住址 常住地址 联系电话 孕一产末次月经 预产期 高危因素_ 建档口期 签名随访记录日期随访形式孕周/ 天数目前健康状况 及诊治情况高危因素 (诊断)指导内容随访人孕妇(家属) 签名高危管理结案:日期 年 月 日孕产妇转归:纠正、安全分娩、死亡分娩日期:一年一月日,分娩医院:产后情况:正常产褥,异常产褥死亡:死亡日期 年月日,死亡原因:胎婴儿转归:正常、死胎、死产、新生儿死亡,死亡日期:年月日死亡原因

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