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1、商丘市医疗保障新增定点零售药店评估标准序号评估内容分值评估标准得分1f营业执照、6药品经营许可证齐全、年审合格且在 有效期内。申报的书面材料与现场查看原件不一致的，一票否决：不符合标准的，一票否决 （一票否决的，需对相关材料原件和豆印件进行拍照备查。法定代表人、企业负货人或实际控制人身份证明。按规定参加医疗保险并足额缴费，全员签订劳动合同且 在合同期内。药品、医用耗材有正规进货发票。不存在虚假宣传、在注册地址正式营业超过3个月.营业场所内不得摆放食品（不含药食同源）、日用品、化 妆品等生活用品及非“国食健字”、“卫食健字”保健品 等。非药品类摆放面积不超过实际营业面枳的百分之二 十。2具有与经
2、营药品相适应的营业场所，不得设置于超市、 仓储商场内。经营地点在我市中心城区范围内的，营业 面积膜则上不低于100平方米：经营地点任县城所在地 的,营业面枳原则卜.不低于80平方米：经营地点在乡镇 所在地的，营业面积原则上不低于60平方米，10达不到者不得分.零售药店名称:（公章）时间：年 月日序号评估内容分值评估标准得分II一级（含未定级）医疗机构至少具有给氧装置、心电图机、 洗胃涔、电动吸引器、呼吸球囊、气管插管、万能手术床、 必要的手术沿械、显微镜离心机、X光机药品柜、紫外线灯、 恒温培养箱、高压灭菌设备等基础设备。二级医疗机构在级医疗机构基础上至少增加行呼吸机、自 动洗耳机、电动吸引器
3、、心电图机、心脏除颜器、麻醉机、 胃镜、B超.有与开展的诊疗科目相应的其他设备（生育定 点需具备婴儿保温箱）。三级医疗机构在二级医疗机构基础上至少增加有高弹电刀、 移动式X光机、多普勃成像仪、动态心电图机、脑电图机、 嘀血流图机、血液透析器、肺功流仪、支气管镜、消化内镒、 门肠镜、腹腔镜、膀胱康、宫腔镜等基本设得，有与开展的 渗疗科目相应的其他设备，10少一项扣一分，最高扣10分。序号评估内容分值评估标准得分12一级（含未定级）医疗机构具有50张以上住院床位，至少有 1名鬲级职称的医肺，1名中级以上职称的护师:临床科室至 少一名具有中级以上职称医怵.医师和护士配置数量与科室 床位数相适应。二级
4、医疗机构具有100张以上住院床位，至少有3名高级职 称的医师：各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的 医师，医师和护士配置数量与科室床位数相适应。三级医疗机构具有500张以上住院床位，各专业科室的主任 应具有高级职称：临床科室独立.设置.医肺和护士配置数量 与科室床位数相适应。10床位数量符合要求得5分：医护人切配咫符合要求得5分.13一级（含未定级）医疗机构至少设急诊室、抢救室、内科、 外科、妇（产）科、预防保健科等临床科室,至少设有药房、 化脸室、X光室、病案室等医技科室。二级医疗机构在一级医疗机构基础上需增加相应临床科室， 医技科室至少增设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病 理科、
5、理疗科、等医技科室。三级医疗机构在二级医疗机构基刑上需增加相应临床科室. 输血科、感染科、重症医学科、血液净化室、消毒供应中心 等医技科室。10科室设置情况缺一项扣一分，最高扣10分。序号评估内容分值评估标准得分14病历竹马符合病历15写基本规范要求（住院病历记录应 清晰、真实、准确 完整,并妥善保存：化验检查、用药和 治疗应在病程记录中说明，并有结果分析：具有住院资格的 医疗机构应做到住院医财、病程记录、检查结果、治疗单记 录和票据、费用清单“六吻合”）,10根据病历书写情况,酌情打分：一份病历不合格扣2分.最 高扣10分。15具有住院资格医疗机构的执业区加开具的西药处方须符合西 医疾病诊治
6、朦则,开具中成药、中药饮片处方应遵循中医辨 证施治原则和理法方药.5有西医疾病诊治原则得2分,有中医辨证施治以则得3分。序号评估内容分值评佶标准得分16申请生育定点需耍配备的条件：一、门诊人流室手术间内配 备硬件：麻醉机、无影灯、手术床、负压吸引装置、无菌器 械柜、抢救药品军、等离子消毒机：人员配备：麻醉医生、 妇产科医生、护士。二、产房：1 待产间（待产床助产士比1 : 2）、分娩间（分 娩床助产上比1: 3）、分娩后观察室（配备专职护上、心电 监护仪及可移动病床）；2.即刻剂宫产手术间配备硬件：麻髀 机、手术床、辐射台、无菌涔械柜、抢救药品乍：等离f消 毒机：人员配备：麻醉医生、儿科侯生、
7、具有助产资格的妇 产科医师、助产士. 3.新生儿抢救设备：新生儿辐射台、喉 镜、各种型号气管插管、吸引器、氧气设备、新生儿抢救乍（内含各种抢救药品）.20该顼为扣分项.一、门诊硬件配备及人员配备不够,每项扣 1分、最多扣8分：二、产房硬件配备及人员配备不够，每 项扣1分,最高扣12分.17申请康笈定点需要配备的条件：一、科室床位220张：二、 科室单元设置：肺病康比单元、骨关节康纪单元、老年病康 及单元、疼痛康复单元等：三、人员配备：康复专业医生及 有资质的康复治疗师：四、康复治疗室有专门的康复病人治 疗登记本：五、康复治疗区：1.康复门诊和康复治疗室不少 于200平米：2.治疗大厅配备有姿势
8、矫正镜、平行杠、肌力 训练设备、四肢训练器、电动起立床、训练用阶梯、训练用 球等专业康复器材，-20该项为扣分项。一、科室床位设置不舒扣2分：二、科室垠 元设窗不够每项扣1分，最高扣4分；三、人员配备不帔最 高扣3分：四、无康发登记本扣2分：五、康复大厅面积不 够扣3分，康发器材不足每项扣1分，蚁高扣6分。评估专家签字:医疗机构负近人签字:商丘市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：XXXXX医疗保险中心医疗机构名称法人代表机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位地址申请门诊服务口申请住院服务口补充科室服务口申请康复服务口申请生育服务口申请体检服务口联系人联系电话内设医保管理部门
9、卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计近三 个月 业务 收支 情况门诊人次次均门诊医疗费住院人次平均住院日人均住院费人均日住院费业务收入业务支出药总数医保药品目录内的数量品 数 量西药中成药中药饮片合计科 室 设 置 及 病 床 数科室床位数科室座位数科室床位数大型医疗仪器设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在100元以上的设备。医疗机构基本情况、特色及承诺申请定点服务情况说明及承诺（申请单位印章）法人代表签字年月0填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。2 .“医院等级”一栏由医院填写。3 .“医保管理部门” 一栏是
10、指定点医疗机构负责医疗保障服务 管理的部门。4 .“申请说明及承诺” 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构 详细说明。承诺包含单位基本情况、是否存在未依法履行行政 处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主 要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。商丘市医疗保障定点零售药店申请表申请单位：申请时间：XXXX医疗保险中心药店名称序号评估内容分值评估标准得分3营业场所服务环境良好,药晶存储及摆放符合要求，布局 合理，有药品防尘、防潮、冷藏、无污染、及防虫、防 鼠、无毒变等措施，15营业环境占5分，根据现场情况，的情打分：药品存储及 摆放符合要求占5分：药品防尘、防潮、冷藏、无污染
11、、 及防虫、防鼠、无毒变等措施缺1项扣1分，扣完为止.4药品进销存致，进、销、存实行计算机信息系统管理， 电子台账账册清楚，账物相符。15计算机信息系统管理占5分：进、销、存电子台账占10 分（随机抽取3-5种药品或耗材，眠物不符的一个品种扣 5分，最高扣10分）.5按药品经营质量管理规范要求，开艇药品分类分区管理， 价格标识明显。5分区管理占2分：价格标识占3分：无价格标识的一种药品扣1分,最高扣5分。6药品管理制度（购进、验收、养护、不合格药品处理、处 方药管理等）、财务管理制度、医保管理制度、培训制度、 统计信息管理制度等.10每1小项制度占1分，制度上墙或店内见到制度文本，每 项药品质
12、量管理制度要有对应的质量管理记录没有记录 的，该小项制度不得分。7有1名熟悉医疗保障法律法规和相关制度的专（兼）职医 保管理人员.签订1年以上劳动合同且在合问期内。10配备长保管理人员占5分，没有的不得分：现场提问政策 占5分，每答对1题得2分，最高得5分.8经营药品品种数散齐全，能满足参保人购药需求。10药品经营品种亚点查看常用药及基药，原则上单体药店药 品数量在1200种以匕连锁药店在1600种以h,每少100种扣1分,最高扣10分。营业执照号法人代表所有制形式所在辖区企业负责人质量负责人门店营业地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号单位开户名称单位开户行单位开户账号人 员 构 成注册
13、执业药师姓名： 注册地：收银员姓名：营业员及其他人员数合计人数药品数量总数医保药品目录内的数量西药中成药中药饮片合 计近三月份药品销售数量及金额非药品销售数量及金额填表说明：承诺包含单位基本情况、是否存在未依法履行行政处罚责任、 本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主要负责人或实际控制 人是否被列入失信人名单等内容。个月销售情况申 请 内 容 及 承 诺（申请单位印章）法人代表签字年 月日医疗机构员工花名册填报单位： （盖章）填报日期:姓名性别身份证号码专业学历执业证书 注册编号职称备注注：医疗机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注。零售药店员工花名册填报单位： （盖章）填
14、报日期:姓名性别身份证号码职务是否执执业药师劳动合备注注：零售药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注。业药师注册编号同期限药品进销存台账填报单位： （盖章）统计时间:序 号药品 名称剂型规格库存 数量进量 购数进价销售 数量售价盘存 数量注：表中售价为当前医药机构的实际零售价格，按近3月业务数据 如实填报。药品经营品种统计表填报单位：（盖章）申报日期:编号药品 通用名药品 商品名剂型规格生产企业零售价格 （元）注：表中零售价格为当前医药机构的实际零售价格，按近3月业务数 据如实填报。序号评估内容分值评估标准得分9营业场所内配备至少1名取得执业药师资格证书的药版11 注册地在该零售
15、药店，营业时间内注册在店的执业药师在 岗。10人、证核实一致的得10分，药师不在岗不得分。10按处方管理规范，凭处方销售处方药，药师应当对处方进行 审核、签字后调剂配发药品。5现场查看处方审核情况，无药师签字不得分.11为参保人员提供24小时服务：在营业场所显著位置公布投 诉及举报电话；营业X域、收银柜台等位置配备监控设施。10有24小时售药服务标识和购药联系方式的得3分；公布投 诉举报电话的得3分；营业区域、收银柜台等位置配备监控 设施得4分。评估专家签字:零售药店负贡人签字:商丘市医疗保障新增定点医疗机构（门诊）评估标准序号评估内容分值评估标准得分1医疗机构执业许可证机营业执照9、民办非企
16、业堆位皆 记证书、事业单位法人证书齐全、年审合格且在有效期 内.申请生育保脸定点医疗机构另需提供母婴保健技术服 务执业许可证机申报的书面材料与现场杳看原件不一致的，一票否决；不符合标准的，一票否（一 票否决的,需对相关材料原件和笈印件进行拍照备查）。执业医怵、执业护士、药牌等资格证书。申请生育保险定点, 医疗机构另需提供母婴保健技术考核合格证书至少有1名取得医师执业证二区乡村医生执业证书或中医（专 长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。单位与职工签订劳动合同，职工按规定参加医疗保险，并足 额缴费.药品、医用耗材有正规进货发票。不存在虚假宣传、在注册地址正式营业超过3个月。医疗机构名称
17、：（公章）时间： 年 月 LI序号评估内容分值评估标准得分2面枳loo m以上.5达不到者不得分.3营业场所服务环境良好，宽敞明亮、卫生整洁，有消杀设备， 布局合理，无蜘蛛网及卫生死角。15营业环境占10分，根据现场情况，酌情打分，营业场所环 境良好的得分：定期消杀并有消杀记录的得5分，缺1项拉 1分，扣完为止。4药品及医用耗材进、梢、存运用计算机信息系统管理，电子 台账帐册清楚，账物相符。10计算机信息系统管理占5分：进、俏、存电子台账占5分（随 机抽取3-5种药品或耗材，账物不符的，不得分）。5查看小生技术人员在岗情况。5不在岗一人扣2分，的高扣5分.6申请口腔门诊服务的，需有消杀设备,定
18、期消杀,制度、记 录、流程完善。5根据现场情况酌情打分定期消杀并有消杀记录的得5分, 缺1项扣1分,最高扣5分。7化验室应具备血、尿、炎、生化等常规检验条件：环境干净 整洁，照明足够，远离粉尘、噪声等：仪器整治摆放合理， 使r操作及样晶间空气流通（化验室需有相关资历的检测机 构出具的合格检测报告）。10根据现场情况，酌情打分：无合格检测报告的此项不得分。8医疗服务质量、药品质量安全管理制度和内部管理制度 健全（查对制度、抗菌药物管理、人员岗位管理、教育 培训管理、财务管理，药品购进、验收、养护、不合格 药品处理、处方药管理、有毒麻精放类等特殊药品的使用 及管理制度）。10每】小项制度占1分，制
19、度上墙或见到制度文本：每项 管理制度要仃对应的记录，无记录的该小项不得分。序号评估内容分值评估标准得分9有药品防尘、防潮、冷敏、无污染、及防虫、防鼠、无霉变 等措施：毒麻精放类等特殊药品符合相关管理规定。10缺项措施扣1分,无赤麻精放类等特殊药品相关管理规定 的扣5分,最高扣10分。10配备专（兼）职医保管理人员，医保管理人员热悉医保政策 现定,签订1年以上劳动合同且在合同期内。10配备专（兼医保管理人员占5分，没有的不得分；现场提 何政策占5分.每答对1题得2分.最高得5分.11在营业场所显著位置公布医疗服务项目及药品价格相关信 息。10每项得4分.最高得10分。12有24小时为参保人员提供
20、服务的标志,在营业场所显著位 设公布投诉、举报电话。营业区域、收银柜台等位置配备监 控设施。10有24小时为参保人员提供服务的标志得3分：公布投诉举 报电话的得3分：营业区域、收银柜台等位置配备监控设施得4分。评估专家签字:医疗机构负责人签字:商丘市医疗保障新增定点医疗机构（住院）评估标准医疗机构名称：（公章）时间： 年 月 日序号评估内容分值评估标准得分1医疗机构执业许可证、营业执照、民办非企业单位登 记证书区事业法人证书齐全、年审合格且在有效期内。（申 请生育保险定点的医疗机构许可证上的诊疗科目需包含妇 产科及妇女保健科）申报的书面材料与现场查看原件不一致的，一票否决不符合标准的，一票否（
21、一 票否决的，需对相关材料原件和豆印件进行拍照备查）。执业医肺、执业护士、药师等资格证书（申请生育定点的需 提供相关人员的执业医师证、助产师证、执业护士证及卡理 要保健技术合格证书，申请康更定点的，需提供康亚技师资 格证书九单位与职工签订劳动合同，职工按规定参加医疗保除，并足 额缴费。药品、医用耗材进货正规发票。药品及医用耗材进、销、存运用计算机信息系统管理，电子 台账怅册清短，账物相符。申请住院服务的核定及开放床位数均不得低于50张。不存在虚假宣传、在注册地址正式营业超过3个月。序号评估内容分值评估标准得分2面枳：综合性医院1000 m以上，专科医院500 m以上，社区卫 生服务中心（乡镇卫
22、生院）500 m*以上。5达不到者不得分。3具有住院资格的医疗机构需有县级及以上卫生健康行政部门确 认的医疗机构等级证明、临床科室设置及化脸检查科室情况.相关科室的工作人员提供执业资格证书。5有一项得1分,最面得5分。4配备+职医保管理人仍，有独立的医保管理部门及办公场所，职 贪明确，朕保管理人员熟悉医保政策规定。10配备专职医保管理人员，有独立的医保办公室的得5分：对 医保管理人员现场问答占5分，每答对1跑得2分，最高得 5分。5医疗保险管理制度和医疗服务管理制度健全严格落实首诊负责 制度、查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、 病历管理制度（疑难病例讨论制度急危重患者抢救及报
23、告制 度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安 全核查制度）、抗菌药物管理制度、临床用血审核管理制度、药 品贮存制度.有毒麻精放类等特殊药品的使用及管理制度。5每1小项制度占1分，制度上地或见到制度文本：每项管理 制度要有对应的记录，无记录的该小项不得分。序号评估内容分分评估标准得分6营业场所服务环境艮好,宽敞明亮、卫生整沽,有消杀设备， 布局合理，无蜘蛛网及卫生死角，10营业环境占5分，根据现场情况，酌情打分，营业场所环境 良好的得5分：定期消杀并有消杀记录的得5分，缺1项扣 1分，扣完为止。7医用物品归类提放，有专门的医疗废物处理流程，在显舌位置 公布医疗服务项目及药品价格
24、相关信息。5每项得2分，最高得5分。8化验室应具备血、尿、龚、生化等常规检验条件；环境干净整 洁，照明足够，远离粉尘、噪声等；仪器整洁摆放合理，使 于搽作及样品间空气流通（化验室需有相关货顺的检测机构出 具的合格检测报告）。5根据现场情况，的情打分：无合格检测报告的此项不得分.9药房有药品防尘、防潮、冷藏、无污染、及防虫、防鼠、无毒 变等措施；春麻精放类等特殊药品符合相关管理规定.5跳一项措施扣1分，无毒麻精放类等特殊药品相关管理规定 的扣2分,最窃扣5分”10有24小时为参保人员提供服务的标志，在营业场所显著位置 公布投诉、举报电话。营业区域、收银柜台等位置配符监控设施。5有24小时为参保人员提供服务的标志得1分 公布投诉举 报电话的得1分：营业区域、收银柜台等位置配备监控设施 得3分.