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1、第四章 医疗伤害预防及处置应急预案为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗 差错事故，提高医疗质量，根据国务院颁布的医疗事故处理条例，经医院研 究决定，制定医疗伤害防范及应急预案。一、防范预案（一）总的原则1、医疗、医技及相关科室必须落实各医院项规章制度。2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使用。根据资源共享、 特殊急救设备共用的原则，医务部有权根据临床急救需要进行调配。3、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门 诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他 人，抬高自己的
2、不符合医疗道德的行为。5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。（二）加强对下列重点病人的关注与沟通：1、在与医务人员接触中已有不满情绪者,交代病情过程中表示难以理解者， 情绪偏激者。2、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。3、发生院内感染者。4、自费患者或需使用贵重自费药品或材料者。5、患者或家属具有一定医学知识者。（三）常规要求1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的 诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。2、所有“绿色
3、通道骨在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用， 要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者 由家属签字认可。3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重 视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有 鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，四 代头抱类杭生素不得预防性使用，只有副主任医师或科主任有权决定指导使用； 禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作 用，对于已经发
4、生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的 血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。7、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用：在接到 急诊检查申请后必须尽快安排。急诊检验必须在接到标本后30分钟内出具结果 （个别检查项目除外）。8、药剂科（设备科）保证药品、试剂、耗材等的正常进货渠道及质量，保证 及时到位。（四）特殊要求1、流产手术前必须进行B超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警 惕做相应检查。2、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术 前向患者（家属）尽充分告知
5、义务。3、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医教科申报，批准后用于病人。（五）病历书写严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、病历书写 规范的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。1、住院病历（1）病历首页的填写必须拷照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。 病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。（2）科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。（3）病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进 行完善。（4）住院病历必须在24小时之内完成，首次病程必须在8小时内完成。(5)主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病
6、历中体现查房 意见。(6)科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成.(7)死亡病历讨论必须在一周之内完成。(8)手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24小时由手 术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。(9)抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以 注明。(10)各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记 备案，及时返还。(11)避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。2、门诊病历包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。(1)保证“三次确诊率嚣，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请
7、专科 专家会诊。(2)处方书写必须符合规定。(3)门诊病历及检查、图像资料由病人保管。(4)节假日(周末)期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。(六)收治病人1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。2、对于慢性病和危急重症病人，各科不得以各自借口拒收病人。3、病人在办理住院手续时，如需委托人，须签署委托书，由受托人负责代 理病人履行在院期问的知情权及选择权。(七)三级查房及会诊：1、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严 格执行“三级医师查房制度二2、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任(副 主任)医师每周查房一次。3、对于重点(危重)病
8、人，必须及时查房和巡视。4、对于危急重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务部，组织全院会诊。5、急会诊必须在1 0分钟内到位。6、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时， 及时报告并积极抢救生命，服从医教科或院总值班的协调。（八）术前讨论1、二级以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者 必须参加。2、禁止以术前讨论代替三级查房。3、同一次住院、同一疾病的；次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要 时要通知医教科参加。（九）病人的知情同意内容如下：1、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治 疗矛盾、出血及
9、麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步 措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。3、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。4、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。5、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件，对生殖功能影响者。6、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。7、输血、气管切开、化疗等。8、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。二、应急处理预案（一）发生医疗伤害争议时，启动本预案。（二）一旦发生医疗伤害争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主 管部门，上班时问为医务部，非上班时间为院
10、总值班，不得隐瞒，并积极采取补 救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护 理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上 报。（三）由医务部会同科主任共同查找原因。（四）由医务部组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。（五）科主任与医务部共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。（六）由医务部根据患者或家属的要求决定封存医疗事故处理条例所规定的病历内容。（七）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医教科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。（八）如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。（九）如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。（十）当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医教科，并根据要求拿出初步处理意见。（十一）任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。（十二）遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知 保卫科或派出所人员到场，遵照卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序的通告 处理。