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1、XX市青年联合会第四届委员会委员提名登记表姓名界别提名单位填表日期组织考察情况考察材料考察人（签章）：年 月曰考察结论盖章：年 月日XX青联秘书处2022年制党委 组织（统 战） 部门 意见盖章：年月日公示 情况盖章：年月日提名 单位 意见盖章：年月日XX 市青 联审 核意 见盖章:年月日填表说明一、表内项目填写可以采用电子版打印或采用钢笔、碳 素笔填写的方式，字迹要工整、清楚，“本人签字”一栏需手 写。个别项目填写不下时，可另附页。二、表内的年、月、日一律用公历，格式统一为“yyyy 年m月d日”。三、填写内容使用完整、规范表述，不采用简称、中英 文缩写等，XX, “XX大学”不能简写为“北
2、大”；“MBA”填写 “工商管理硕士”。四、表内项目需全部填写，没有相关信息或情况的，可 填写“无二五、照片请用近期一寸正面彩色免冠照。六、有关栏目的填写说明：1. “姓名”“性别”“出生年月日”“民族”按照本人有效身份 证件进行填写。2籍贯”填写祖籍所在地，按现在的行政区划填写，要 填写省、市或县（旗）的名称。直辖市直接填写市名。XX, “XX市”应填写“XX市”XX省XX市”应填写“XXXX”, “XX 省XX市XX县”应填写“XXXX。3 .“学历”填写经国家教育行政部门认可的、接受相应教 育的最高学历。本科毕业填写“大学”，硕士研究生和博士研究生毕业填写“研究生”。4 .“学位”填写经
3、国家教育行政部门认可的学位，如“文学 学士”“法学硕士经济学博士”等。5 .“职称”填写经国务院人事主管部门授权的部门、行业 或中央企业、省级专业技术职称评审机构评审的专业技术职 称。6 .主要社会职务”填写重要的社会兼职（县级以上协会 领导职务）。7 .工作简历”从大、中专院校学习时填起。工作经历请 务必按照在不同时期所担任的职务和工作单位的变动情况 分段填写，前后时间要衔接，不应出现时间上的空档。工作 单位和职务要填写全称，兼任的较低职务可省略。8 .“主要成就及获奖情况”填写本人主要成就以及市级 以上获奖、获表彰情况，需写明获奖时间（届次）、奖项名 称、获奖等次及评奖单位。9 .如在县级
4、以上人大、政协、青联等部门任职，请在“备 注”内注明。10 . “家庭主要成员情况”填写配偶、父母、子女情况，“国 内外主要社会关系情况”填写与本人关系较密切的亲友，主 要包括岳父母、公婆、兄弟姐妹，其他亲属中现任或曾担任 过副省、部级（军队副军职）以XX级领导职务的人员以及 重要海外关系也要如实填写。“工作单位及职务”应具体填写，未就业人员应当填写就读情况、学龄前或待业，退休或 去世的应填写退休或去世前的工作单位及职务，如：某单位 原某职务（已退休）、某单位原某职务（去世）。11 . ”其他需要说明的事项”中填写本人认为需要作出说 明的其他情况。12 .“本人签字”填写“以上内容我已认真核对
5、，全部属实, 如有造假或隐瞒，我将承担全部责任”及本人签字。13 .“组织考察情况”由考察人和提名单位如实填写并分 别签字、盖章。14 .“公示情况”由提名单位如实填写。15 .封面中“界别”由市青联秘书处填写。七、请人选所在单位和提名单位对表内所填内容进行审 核。八、此表可复制。姓名性别（照片）曾用名笔名、别名出生年月民族政治面貌籍贯学历学位职称宗教信仰工作单位 及职务职 级所在市 县（市、 区）主要社会 职务通讯地址 及邮政编 码办公电话手机有效证件 类型证件号码微信账号微博账号电子电子 邮箱其他新媒 体账号工 作 简历起止年月何地区何单位担任何职务家庭主要成员情况称谓姓名民族出生年月政治
6、面貌工作单位及职务职级国内外主要社会关系情况称谓姓名民族出生年月政治面貌工作单位及职务职级注：“家庭主要成员情况”填写配偶、父母、子女情况，”国内外主要社 会关系情况”填写与本人关系较密切的亲友，主要包括岳父母、公婆、兄弟 姐妹，其他亲属中现任或曾担任过副省、部级（军队副军职）及以XX级领 导职务的人员以及重要海外关系也要如实填写。主要 成就 及获 奖情 况其他 需要 说明 的事 项青联 委员 承诺我承诺：作为XX市青联委员，我将热爱祖国，拥护中国共 产党领导，拥护中国特色社会主义，坚持正确的政治方向和政治 立场，模范遵守国家法律法规，遵守全国青联章程，执行XX省 青联和XX市青联决议，认真履
7、行委员职责，积极践行社会主义 核心价值观，热心帮助青年，当好青年表率。承诺人：年 月 日备本人 签字本人 所在 单位 意见盖章：年 月日组 织 考 察 情 况是否具备青联委员履职尽责的素质能力是口否是否具有良好、正面、积极的社会形象是口否党员干部组织、纪检监察等部门是否有不同意见口是口否如有不同意见，请如实填写无企业 负责人注册地和主要业务发生地的工商、税务、 金融、审计等部门对企业经营情况、个人 和企业信用记录是否有不同意见口是口否注册地和主要业务发生地的纪检监察、法 院、检察院、公安等部门对个人及企业遵 纪守法情况是否有不同意见口是口否注册地和主要业务发生地的环境保护、安 全生产、劳动用工、行业主管等部门对企 业相关情况是否有不同意见口是口否以上如有不同意见，请如实填写社会组织 负责人及 工作人员所在地的民政部门对组织注册、运行情况 是否有不同意见口是口否所在地的公安部门对个人及组织遵纪守法 情况是否有不同意见口是口否以上如有不同意见，请如实填写