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1、医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告， 给送检医师和（或）受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目：受 检者人文资料，临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查 方法、医学影像学表现、医学影像学诊断（包括报告书写医师的建议）， 具体内容如下。一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、 科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。已采用 PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。如果有可能，可逐步 过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者
2、 直接采用门诊号或者住院号为检查号码。统一号码的目的是方便搜寻、 比较历次检查的资料。二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影 像学检查的目的和要求。放射科医师根据临床医师所开检查申请单上 有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床 病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断（病名）；或者与医学影像 诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽、“体检发现血 AFP升高等。“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊或“无等 现象。三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹 部或颅脑等。检查名称，应根据医学影像学检查的相
3、关规定正确书写, 名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免 采用不规范缩写（例如胸大片、心三位片）。四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。 CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增 强，以及具体扫描序列名称、主要参数（如层面、层厚、矩阵大小、 FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等）、图像数量和摄片情况。凡增 强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注 射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。五、医学影像学表现医学影像检查的观察内容很多，如CT、MRI平扫加增强的层数往 往较多，须采用不
4、同窗宽、窗位观察。审核医师对它们全面观察后, 应该对所观察过的全部内容加以描述，医学影像学表现项的书写应包 括以下内容：1 .描述的方法：可采用两种方法书写，其一，首先书写阳性发现 及相关改变，再描述一般表现；复杂、多种病变的描述要注意逻辑顺 序；一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后是必要的阴性 表观。其二，按器官、组织系统性地逐一描述。2 .描述与临床诊断和（或）送检医师要求相关的内容：阐明有无临 床初诊和送检医师要求中所疑疾病的阳性或阴性表现。对于阳性发现: 要求正确、全面、完整地描述病理性影像征象，不遗漏病变；要 求正确使用征象名，不应使用疾病名来描述异常改变；影像的描述 内容应
5、该包括位置、数量、大小、分布、形态、边缘、内部结构、信 号强度（密度）、周围关系、与既往资料比较的变化等，病灶内部结构 要观察有无钙化、坏死、液化、空洞、出血等，描述病灶与周围组织 的关系时要兼顾周围脏器形态和功能变化两个方面；增强检查时， 要描述病灶的强化表现，包括强化幅度、强化模式，强化幅度一般应 写明增强前后的CT测量值，强化模式的描写包括均匀强化、不均匀 强化、环形强化、斑驳状强化等；描述过程中，能够定量的表现应 该量化，单发病变要测量体积/最大截面直径，多发病变要测量最大 的病灶。描述应符合逻辑，按器官或按疾病性质有层次地描写。规范使用 医学专业术语，不用口语、缩略词及其他非正规词汇
6、，如“主动脉” 不能用主A”等；描述应该语句通顺，标点符号正确。止匕外，报告中应该对临床特别关注的问题进行回答，还要对检查 范围内所见的其他次要异常情况和所有其他脏器的形态进行描述。凡 复诊病例，应对比本次与过去影像所见有否发生变化，并对变化一一 加以描述。针对不同的检查方法，应有相应的描述。例如胃钢餐造影应对充 盈相、黏膜相，双对比相和压迫相均有描述，需要描写对比剂充填或 涂布情况，对比剂显示的脏器形态或改变情况；动态增强CT应有不 同增强期相表现的描述；MRI应有T1WI、T2WK增强前后以及动态增 强的时间信号曲线等的描述，有其他特殊序列，如弥散加权、磁敏感 加权成像、波谱成像等都应进行
7、描述。3 .临床诊断和送检医师要求以外阳性发现的描述：偶然发现病 灶的表现，即临床所疑疾病以外的阳性表现，如骨折患者所摄片上偶 然发现的骨软骨瘤，对后者的表现应予描述。正常变异的表现，有 些正常变异无临床意义，或有时有临床意义。无临床意义者可以描述 或不描述，有临床意义者必须描述。例如肝脏右前叶和右后叶胆管分 别各自与左肝管汇合，对一位体检对象或脂肪肝患者无临床意义，但 对肝脏移植患者有临床意义，对后种情况必须加以描述。伪影的表 现，有些伪影几乎不可避免，放射科医师和其他临床医师均对它甚为 熟悉，医学影像学表现中可以描述或不描述，例如CT扫描所见之后 颅窝岩骨层面的岩骨所造成的骨骼硬化伪影；另
8、一些伪影不一定经常 出现，且可能造成误诊，在医学影像学表现中必须加以描述和说明, 例如MRI检查见肝脏左叶层面因主动脉搏动所造成的重叠在肝脏左 叶上的类圆形搏动伪影，有可能误诊为病灶，就应该加以描述。如 果图像质量存在一些瑕疵亦应该写明，如移动伪影、金属伪影等。4 .讨论：对于某些特异性较差的医学影像学表现或征象，难以据 此做出较肯定或否定诊断时，即有需要鉴别的几种情况存在时，报告 书写者可用讨论的形式在“医学影像学表现项下述及，以利于阅读 诊断报告的医师了解书写报告医师的思路和诊断依据。六、医学影像学诊断报告书写和审核医师须做出该病患的确切、适当的诊断。如确实 存在学科知识或技术能力的“知识
9、差距”难以解决的问题，则应该采 用循证医学影像学的方法，检索外在证据。结合内在知识、经验、专 业鉴定力和外在证据，根据本次检查的所有医学影像学表现（阳性和 阴性表现）诊断有关疾病的概率，做出“肯定”、“肯定之可能性较 大”、“不能肯定或否定”、“否定之可能性较大”和“否定”等5 种可能的医学影像学诊断中的某一种诊断。如“肯定”或“否定的 概率在85%-90%或以上，则可以分别做出“肯定”和“否定”之诊断; 如“肯定”或“否定”的概率在70%-80%或其左右，则可以分别做出 “肯定之可能性较大”和“否定之可能性较大”之诊断；如概率在 40%-60%,则只能做出“不能肯定或否定”之诊断。如为“肯定
10、之可 能性较大”、“否定之可能性较大”或“不能肯定或否定，则报告 应包括鉴别诊断（最多不宜超过3个）；或“建议”，即建议进一步做 什么（如穿刺活检，或抗炎治疗1个月后随访）以明确诊断。例如CT 对肺的小于2cm的结节，根据其医学影像学表现和诊断报告医师的内 在知识、经验、专业鉴定力及外在证据都不能做出定性诊断时，医学 影像学诊断应书写为：“右肺上叶尖段直径1.5cm大小的结节，难以 定性，建议积极抗结核治疗后上2个月薄层CT复查。对于肿瘤性疾病的诊断，除需做出定位、定性诊断外，有条件的 最好还能做出定级和定期诊断。所谓定期，即TNM分期诊断。行局部 （如肺、腹）医学影像学检查者，病灶的定期诊断
11、也即其分期或 部分“T”分期，至于N、“M分期则不够全面。若有诊断规范可依， 应尽量参照公认的学科规范，例如乳腺的BI-RADS甲状腺的TI-RADS. 肝脏的LI-RADS及前列腺的PI-RADS等。如有既往医学影像学检查资料，应描述与既往医学影像学检查的 对照变化，并据此得出结论和提出进一步的建议，例如与1周前CT 平扫所见比较，炎症已大部消散，建议1个月后CT复查。诊断结果应简明扼要。不同脏器（如胸部检查所见之心脏和肺脏） 和不同性质疾病（如肺尖的陈旧性结核灶和其他肺叶的癌灶）应根据 它们的重要性分别排序书写，如“左肺下叶肺癌。（2）两肺上叶陈 旧性肺结核。”性质相同的疾病可合并书写，如“右下肺癌，伴右肺 门及纵隔淋巴结转移”。如送检医师提出的“临床诊断”和（或）“送检医师的要求”中 的疾病在医学影像学检查为阴性时，则“医学影像学诊断”中应写 明：”检查未显示（“临床诊断”之疾病），但不能除外（“临床诊 断”之疾病），建议进一步行检查。”例如，“临床诊断”为“胆 囊结石”，CT平扫未见胆囊结石之表现，“医学影像学诊断”应书写 如下：“上腹部CT平扫未见胆囊结石和其他异常，建议行磁共振胰胆 管成像（MRCP）,以进一步明确有否胆囊结石。”诊断意见应将主要、重要病变在先，次要病变在后。在诊断不能明确时，尽量给出必要的处理建议或意见。