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1、医学资料1护士长护理资料的规范管理护士长护理资料的规范管理南方医科高校珠江医院南方医科高校珠江医院古成璠古成璠医学资料2标记着医院的护理管理水平标记着医院的护理管理水平 护理资料的规范化管理护理资料的规范化管理 管理者刚好驾驭护理动态管理者刚好驾驭护理动态 护理人员驾驭信息护理人员驾驭信息 提高管理水平提高管理水平 提高护士业务素养提高护士业务素养24.1相像的图形相像的图形 kzals 阿特拉斯空压机 wk11医学资料4护理管理资料标准化护理管理资料标准化护士长护士长手册手册各种各种记录本记录本种类种类规范规范规章规章制度制度护理护理常规常规医学资料5种类规范种类规范1.1.护士长护士长手册
2、手册.1 1、护理人员状况、护理人员状况2 2、年工作支配、年工作支配3 3、月工作支配、月工作支配,月工作重点月工作重点,月小结月小结4 4、出勤登记、出勤登记5 5、缺陷、好人好事登记、缺陷、好人好事登记6 6、科内大事登记、科内大事登记7 7、业务学习登记、业务学习登记8 8、投诉及处理登记、投诉及处理登记9 9、年度工作总结、年度工作总结内内 容容医学资料6种类规范种类规范1 会议会议 记录本记录本2 质量持续质量持续 改进改进 记录本记录本3 临床临床 教学教学 记录本记录本 2.2.各种各种 记录本记录本医学资料7各种记录本各种记录本护理质量护理质量持续改进持续改进记录本记录本.1
3、 1、科室质量持续改进小组名单、科室质量持续改进小组名单2 2、分工及职责、分工及职责3 3、质量限制方案、质量限制方案4 4、质量限制记录、质量限制记录5 5、质量持续改进记录、质量持续改进记录内内 容容医学资料8 临床教学临床教学 记录本记录本 1 1、教学组长基本状况、教学组长基本状况 2 2、带教老师基本状况、带教老师基本状况 3 3、科室临床带教支配、科室临床带教支配 4 4、教、教 案案 5 5、临床护理教学记录、临床护理教学记录各种记录本各种记录本医学资料9 临床教学临床教学 记录本记录本 6 6、操作考核状况、操作考核状况 7 7、护生座谈会记录、护生座谈会记录 8 8、教学成
4、果分析总结、教学成果分析总结 9 9、临床护理教学中期总结、临床护理教学中期总结各种记录本各种记录本医学资料10种类规范种类规范 制度制度 规章规章护理核心制度护理核心制度医院、科室管理制度医院、科室管理制度各班工作职责及标准各班工作职责及标准 护理护理 常规常规一般疾病护理常规一般疾病护理常规专科疾病护理常规专科疾病护理常规新技术新技术/新业务护理常规新业务护理常规医学资料11护理管理资料标准化护理管理资料标准化记录规范记录规范时间、地点、时间、地点、内容、参与人员、内容、参与人员、未参与人员及事由、未参与人员及事由、授课人、授课人、课件、效果评价课件、效果评价 项目项目 齐全齐全医学资料1
5、2护理人员花名册护理人员花名册姓名性别出生年月籍贯学历职称毕业院校专业来院时间执业证号码身份证号码离院时间医学资料13护理人员排班表护理人员排班表 2009年珠江医院年珠江医院 病区护士排班表病区护士排班表序号姓名11-211-311-411-511-611-711-8工时统计岗位周工作重点星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日1护士长医护值班397000 行政值班3970072护理 组长3456责任护士7891012护士 助理医学资料14护理管理资料标准化护理管理资料标准化-运用五常法进行管理运用五常法进行管理 常组织常组织 常整顿常整顿 常清洁常清洁常规范常规范常自律常自律 医学资料1
6、5 珠江医院护理文件资料整理指引珠江医院护理文件资料整理指引 文件通知（红色）文件通知（红色）人力资源（绿色）人力资源（绿色）护士培训（绿色）护士培训（绿色）护理管理（蓝色）护理管理（蓝色）护理质量（蓝色）护理质量（蓝色）患者平安（黄色）患者平安（黄色）专科护理（灰色）专科护理（灰色）医学资料16 医院护理相关文件医院护理相关文件院护函通知院护函通知文件文件通知通知护理管理资料标准化护理管理资料标准化-运用五常法进行管理运用五常法进行管理医学资料17护理管理资料标准化护理管理资料标准化-运用五常法进行管理运用五常法进行管理人力人力资源资源科室床位及护理人力资源科室床位及护理人力资源 配置状况配
7、置状况护理人员花名册护理人员花名册护士执业资格证复印件护士执业资格证复印件护理人员排班表（近护理人员排班表（近3 3个月）个月）护士补充及人才引进支配等护士补充及人才引进支配等 人力管理相关材料人力管理相关材料医学资料18护理管理资料标准化护理管理资料标准化-运用五常法进行管理运用五常法进行管理护士护士培训培训护理人员岗前培训护理人员岗前培训/在职培训在职培训/核心实力培训等培训支配、核心实力培训等培训支配、目标及实施效果目标及实施效果培训名单、培训考勤登记表培训名单、培训考勤登记表培训考核记录单培训考核记录单外出进修或参与学术活动登记表外出进修或参与学术活动登记表专科护理培训支配及课件等专科
8、护理培训支配及课件等 培训相关资料培训相关资料医学资料19 医院及科室护理工作支配和医院及科室护理工作支配和 总结总结新修订护理相关规章制度新修订护理相关规章制度各级护理人员岗位职责各级护理人员岗位职责护士长会议记录护士长会议记录护理行政查房记录等护理行政查房记录等 护理管理委员会及各二级委员会成护理管理委员会及各二级委员会成员名单、会议记录及专业活动资料员名单、会议记录及专业活动资料主任委主任委员备存员备存护理护理管理管理护理管理资料标准化护理管理资料标准化-运用五常法进行管理运用五常法进行管理医学资料20 护理护理质量质量 护理质量检查结果护理质量检查结果 护理质量总结分析报告护理质量总结
9、分析报告 质量持续改进记录质量持续改进记录 病人表扬与投诉处理病人表扬与投诉处理 护理查房护理查房 护理疑难病例探讨记录护理疑难病例探讨记录 新版入院告知书新版入院告知书 首次护理记录首次护理记录 专科护理记录等护理质量专科护理记录等护理质量 相关资料相关资料护理管理资料标准化护理管理资料标准化-运用五常法进行管理运用五常法进行管理医学资料21 患者患者平安平安中国医院协会患者平安目标中国医院协会患者平安目标广东省卫生厅广东省卫生厅1111个专科护理个专科护理 平安质量目标平安质量目标患者平安事务报告表及分析患者平安事务报告表及分析 压疮报告表压疮报告表应用前瞻性质量管理方法应用前瞻性质量管理
10、方法 如失效模式效应分析等相关如失效模式效应分析等相关 资料资料护理管理资料标准化护理管理资料标准化-运用五常法进行管理运用五常法进行管理医学资料22 专科专科护理护理医院及科室专科护理指引医院及科室专科护理指引科室护士参与医院专科科室护士参与医院专科 护理小组名单及开展工作护理小组名单及开展工作 状况状况专科护理个案等相关资料专科护理个案等相关资料 专科护理小组组长备存：专科护理小组组长备存：专科护理小组会议记录活动资专科护理小组会议记录活动资料料护理管理资料标准化护理管理资料标准化-运用五常法进行管理运用五常法进行管理医学资料23 护理管理资料护理管理资料标准化标准化-优点优点.-有有利利
11、于于体体现现护护理理管管理理中中的的支支配配职职能能，提提高高护护理质量，实现持续质量改进理质量，实现持续质量改进-有利于帮助新上任护士长有利于帮助新上任护士长理清管理思路理清管理思路-有利于护理管理督导有利于护理管理督导-可可做做为为护护士士长长工工作作的的指指南南，避避开开日日常常工工作作中中的的忙乱而导致资料不全忙乱而导致资料不全 医学资料24 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房医学资料25三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕
12、见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、困难大手术、困难大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 常常遇到的问题及常常遇到的问题及 工作中的阅历教训等工作中的阅历教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 医学资料26三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 医学资料27三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施状
13、况实施状况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房医学资料28 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长医学资料29 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务医学资料30 查房查房 对象对象.1、
14、新收危重患者 2、住院期间发生病情变更或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 医学资料31 查房查房 对象对象.5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在平安意外事务（如跌倒、坠床、丢失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不志向，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 医学资料32 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任
15、护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周医学资料33三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 医学资料34 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理
16、问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需帮助解决护理难点、疑点及需帮助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织医学资料35 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 状况状况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织医学资料36 查房查房
17、程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的精确性、对护理问题、措施的精确性、刚好性、有效性进行评价刚好性、有效性进行评价*对病情视察、护理措施、对病情视察、护理措施、疑难问题提出指导性看法疑难问题提出指导性看法三级查房的组织三级查房的组织医学资料37 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床
18、护理思路 *订正不适当的护理措施订正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求看法和建议向患者及家属征求看法和建议三级查房的组织三级查房的组织医学资料38 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织医学资料39 查房查房 灵活灵活 应用应用.1 1、依据当时科室收治病人、依据当时科室收治病人 的状况和护理技术要求进行的状况和护理技术要求进行2 2、驾驭危重病人重点查、驾驭危重病人重点查、突发病情刚好查、疑难问题突发病情刚好查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的预期查、技术操作随时查的 原则原则医学资料40感谢!