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1、口腔种植病历模板(总13页)CAL FENGHAL(YICAI)-CompanyOnel-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除18、医生已告知我种植修复的上部结构包括冠、桥总义齿的（上部结构）免费保修期为一年。以后的修理 更换配件等均需按规定付费。19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费，只有少部分费用可以使用山东省医保及XX市医保且不纳 入统筹。20、治疗设计、治疗方案及治疗过程中可能涉及的主要费用：上述治疗方案及所需费用，医生已向我解释清楚，我同意并接受以上治疗设计 治疗方案及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗方案及费用也可能因病 情的变化而变化。医生签名：时间：年月日时分患者签名
2、：时间：年月日时分医用高值耗材使用知情同意书病人姓名性别年龄岁，于年月日，在我院种植中心诊疗，诊断为。因种植修复治疗的需要，拟使用医用高值耗材名称：该医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。产品生产厂家销售厂家勾选项Straumnn （例）InstituteStraumannA山东瑞康德一医疗器械有限公司登腾（例）韩国 Dentium Co. Ltd山东瑞康德一医疗器械有限公司Bio-oss （例）工而上Geistlich山东瑞康德一医疗器械有限公司医师已于年_月_日时 分向我（们）患方充分说明白使用该医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等状况。对于使用该 医用高值耗材的
3、各种怀疑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说 明，我（们）自愿选择使用上述医用高值耗材。医生签名患者签名受月日时分医用高值耗材标识码张贴于此患者代理人签名（与病人关系）年月日时分卡号:XXX医院病历号:口腔种植病历姓名：性别：-诞生年月：职业:工作单位:家庭住址:电话：邮箱:其次联系人姓名：电话:就诊日期就诊内容医师（以上由患者填写）首诊医生：首诊日期种植部位:手术医生：手术日期诊疗经过索引患者要求种植修复的主要缘由口希望把义齿做成固定的希望改善美观效果希 望改善义齿的咀嚼效果口希望改善发音效果口不愿磨削自然牙全身状况心血管：心脏病血压内分泌：口甲状腺功能特殊骨病： 口炎症传染
4、病：结核习惯： 口吸烟病史： 手术史用药史：口抗凝药其他： 口无专科检查：口腔卫生：口良咬合分析：正常牙合口糖尿病口肿瘤或囊肿AIDS饮酒药物过敏史激素有中深覆牙合口血液疾病肾上腺皮质功能口骨质疏松口肝病夜磨牙放化疗史口抗骨质疏松药签字：差深掩盖对刃牙合反牙合开牙合开口度： 口正常口过大口过小牙 体 口一齿 根尖炎口残根阻生牙牙折其他牙 周 口牙龈炎口牙周炎口（一松动牙：I度n度-川度笑线：低位中位高位颠下颌关节：口苦痛口弹响其他牙缺失的部位准时间： 牙缺失的缘由:口先天缺失口猫病口外伤口牙周病口肿瘤或囊肿拟种植部位:曾修复的种类：口可摘局 部义齿口固定义齿口全口 义齿口未修复CT牙位间隙m.
5、日附着龈邻牙牙根垂直近远中高度宽度厚度良好不足缺失直立偏向术区远离术区骨密度：良好口一般口疏松手术模板：有无种植区状况:术前牙周治疗：口是口否X线检查：口牙片口曲断治疗方案医生签名日期种植I期手术种植方式：口即刻早期一周(月、日延期周(月、年)切口方式：口微创 Dh形口角形口梯形口一字形其它牙槽崂黏膜厚度：mm牙槽骨质地分类:匚I!类口 II类 口山类 DIV类附加手术：位点保留_EJGBR口骨劈开口骨挤压口环状植骨ZlOnlay口内提升口外提升口软组织移植_口其它Ankylos nBicon种植体系统Straumann nCamlog nNobleOsstem nDentiumnBLBn A
6、BT nDENTISASTRAnWEGOnThommenn其它牙位种植系统种植体型号 (mm)植入扭力 (Ncm-1)种植体稳定 系数 (ISQ)掩盖螺丝或愈 合基台附加手术是否即刻修 复手术纪录:种植I期术后就诊纪录就诊日期：主诉: 检查:处理:种植n期手术就诊日期时间：年月曰时分种植体愈合时间：种植体掩盖状况：口埋伏口部分暴露口完全暴露附着龈状况:术前拍片：口牙片口曲面断层DCT牙位切口方式愈合基台类型照像：口无口有术后用药：口无口 漱口水口抗生素手术医师：n期术后就诊纪录就诊日期：主诉：检查：处理：修复治疗印模临时义齿：口无口有：类型；佩戴时间（周月）修复义齿设计：口单冠口联冠口种植体固
7、定桥口掩盖义齿（磁体 杆卡 球帽、套筒冠精密附着体）修复材料：口金属烤瓷口全瓷口其它取模照像：口无口有比色：医师：取模日期：年月日戴牙种植基台位置：长轴偏向：口合适口其它基台旋入扭力：（Ncm-1）口敲，位置偏向：口适中口其它义齿就位状况： 义齿稳定性：义齿边缘密合性：义齿固位方式：口粘结固位口螺丝固位固位效果：义齿悬臂状况：近中口远中口无修复后时间：（月/年）并发症类型：口种植体（松动、折断）口基台松动口基台固定螺丝（松动、折断）口修复体螺丝（松动 折断）口修复体 材料脱落（崩瓷、 崩塑）口修复体松脱口牙周红肿、溢脓口种植体四周炎口其他才白片：口牙片曲面 断层DCT照像：口无口有并发症缘由分
8、析：处理方法：医师：复诊（第一次）复诊时间：修复后时间：检查项目：1植体有无松动：口不松动口松动2.牙周指标3. 种植牙与邻牙邻接状况：良好口食物嵌塞:种植牙邻牙牙位i 菌斑指数 （PLIii 探诊深度(PD) /mmiii .出血指数（BI）4.咬合状况:i检杳方法ii早接触iii.咬合干扰iv烤瓷冠崩瓷咬合纸法T-scan咬合力仪有无口有1口无有无5.软组织美学：口牙龈颜色特殊口牙龈质地特殊i 咀嚼能咬硬物口一般口软食不能咬物缘由：ii舒适度舒适口一般不舒适缘由：iii.美观度美观一般口不美观缘由：iv.满意度口很满意口满意一般不满意缘由：特殊不满意7.拍片：口牙片曲面断层DCT8.照像：
9、无口有医师:种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修 复方式。2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿协作医生完成整个治疗程序。3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付所需全部费用，种植收费主要分 为两期付费。4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能消逝的一系列并发症：如： 肿胀 苦痛、局部（须部、下唇、颊, 舌、以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤 一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、 颌骨骨折、种植体脱落等。5、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时不
10、开车，术后一周内不做猛烈运动。6、当种植体在骨内愈合不良时，医生可以依据状况准备取出种植体、 重新补种或实行其他必要的治疗 措施。7、我同意医生为我制定治疗方案，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中依据实际需要而转 变种植方案。8、我保证照实地向医生报告自己的健康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿担当一切后果。9、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，把握饮酒量及留意饮食（不咬过硬食物）坚持正确的刷牙方法，定期 进行口腔保健。10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床争论及学术沟通。11、我保证定期复查（修复完成后半年一次），并接受医生建议的种植修复体四周清洁方式。12、医生已告知我无法
11、保证种植体永久稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有 牙龈退缩、种植体四周炎及种植体脱落失败等状况发生的可能性，属种植修复治疗后可能发生的并发 症。13、医生已告知我常规种植病例（自身牙槽骨状况良好，非植骨病例）并依据治疗要求进行复查的患 者，若种植体植入年内（植体）消逝松动脱落，则可免费进行再次种植治疗。14、医生已告知我（自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例），种植体在年内消逝松动脱 落，则免费进行再次种植治疗。15、医生已告知我植骨病例术后发生感染、骨吸取等临床并发症，需两次进行植骨手术时，手术费免 收，材料费另行加收。若不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。16、医生已告知我当治疗方案发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。包括：非种植区域的拔牙术；牙体牙髓专业治疗；牙周专业治疗；非种植修复治疗；正畸外科治疗。