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1、洪洞县名师名医名家名匠工作室申报书申报工作室名称：依托单位名称：工作室领衔人：联系电话（手机）：申才艮日期：中共洪洞县委人才工作领导小组中共洪洞县委组织部填表说明一、填写本表前，请认真查阅申报通知有关要求，按要求同时备齐各 项申报资料。二、工作室拟定名称按照“领衔人姓名+专业（学科）+工作室”格式 填写。三、本表填写内容反映相应人才的资质条件，如学历学位、所获荣誉、 曾任职务、主持或参与的项目、课题证明等，须附相关佐证材料。四、本表和有关申报资料是评审工作的重要参考资料，申报表各项内 容和附件应实事求是。有关主管部门对申报者和申报材料进行审查时，申 报单位应积极配合，如认为需补充有关资料，应及
2、时提供。五、本表须按A4规格双面打印，填报内容表述准确严谨，文字清晰， 填写后签字盖章；实际内容不发生的，请注明“无”；填写内容超出表格 的可另附页。六、本表一式三份，附电子版提交。一、领衔人基本情况 基本信息主要经历（从大学填起，期间的兼职及学术组织任职情况请一并注明）姓 名性 别出生年月（照片）籍 贯政治面貌健康状况文化程度学历学位职 称毕业时间所学专业从事专业毕业学校工作单位 及职务通讯地址联系电话E-mail起止时间单位（学校）名称部门及职务入选国 家、省、 市级人才 工程情况 及入选时 间本人简介及对本人专长的描述、专业（学术）水平、业绩贡献、所在领域行业地位的自 我评价等近5年来领
3、导（参与）的主要项目（请说明项目时间、举办单位、实施情况、社会或经 济效益成果、获奖情况、本人所担任职务及负责工作等）近5年来获奖情况（按重要性填写）序号获奖项目 及奖励名称奖励等级授奖单位奖励年度本人排名12345近5年代表性论著发表情况（按重要性填写）二、工作事基本情况工作室名称工作室地址工作室面积是否已建成已建成口筹建中工作室（已建成或筹建中）建设方案（包括场地规模、硬件建设、基础配备、管理运行 机制、工作室核心成员、团队实力、人员结构、经费使用计划等。）工作室的三年工作计划、目标任务及预期成果（尽可能明确、具体和量化）所在单位 推荐意见负责人签字：盖 章年 月 日行业主管部门 推荐意见负责人签字：盖 章年 月 日县委人才 工作领导 小组意见盖 章年 月 日