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1、无创呼吸机正压通气使用总结一:适应症和禁忌症：适应证：轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅 助撒机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。应用指征 应参考临床和血气指标：神志清醒能自主清除气道分泌物, 呼吸急促(频率25次/min辅助呼吸肌参与呼吸运动。血 气指标：海平面室内空气动脉血氧分压(Pa02)45mmHgo绝对禁忌证：心脏骤停或呼吸骤停(微弱)，此时需要立 即心肺复苏、气管插管等生命支持。相对禁忌证:意识障碍无法自主清除气道分泌物，有 误吸的风险;严重上消化道出血;血流动力学不稳定; 上气道梗阻；未经引流的气胸或纵隔气肿；无法佩戴面 罩如面部创伤或畸形;不配合。相对禁忌证应用NPP
2、V,需综 合考虑权衡利弊后再做决策，否则增加NIPPV治疗失败或可 能导致损伤风险。无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压 (BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS) o1： CPAP：指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持， 吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功；呼气时防止上气 道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并 改善氧合。同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量（前负荷）， 对急性心源性肺水肿综合效应是有益的，但对存在明显心排 量降低者过高CPAP则可能有害。2： BIPAP：是时间切换-压力控制的机械通气模式，可分别调节吸 气
3、相气道正压（IPAP）和呼气相气道正压（EPAP）,是CPAP扩 展模式。据吸呼相转换机制可分为自主呼吸通气辅助模 式、时间控制（T）模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制 （S/T）模式等。S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信 号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气，当气体流速或压力 降到预置的阈值时，转换为呼气相按预置的EPAP通气。设置 触发灵敏度时触发流量过大增加吸气做功，触发流量过低易 于被非呼吸因素误触发导致人机不协调。T模式：相当于控制呼吸模式，按预置的频率和吸气 时间进行吸呼相转换。S/T模式：由自主呼吸频率和机控呼吸频率共同控制 吸呼相转换，机控频率设置通常慢于自主呼吸
4、频率但高于最 低安全频率，呼吸机按患者自主频率触发呼吸机辅助呼吸, 当自主呼吸频率过慢或呼吸停止吸气流速或负压不够不能 触发呼吸机时呼吸机按照机控频率工作。3： AVAPS：为达到预定的通气潮气量，吸气压设置在一个范围区间 而不是一个固定值。呼吸机根据测量到的通气容积，自动调 节IPAP,以达到预定的通气潮气量。三：呼吸机的选择：可用有创及无创呼吸机实施无创通气，但是两者有区别, 有报道因漏气补偿不足有创呼吸机实施NIPPV无法保证人机 同步，多需频繁手动调整。最好选择符合性能要求的专用无 创呼吸机，符合国家三类医疗器械注册的专用无创呼吸机更 佳。吸气触发及吸呼切换:是实现人机同步的保障，由于
5、无 创通气始终处于动态漏气变化的状态下，故能够据漏气变化 进行自动调节的方式更佳。吸气压力和流量:最高吸气压力：至少能提供30cmH20, 能达40cmH20更为理想;持续最大吸气流量：决定呼吸机对 漏气补偿能力的重要指标之一，以提供160L/min以上为宜； 吸气压力上升时间：吸气触发至达到设定吸气压所需时间。氧气供给:NIPPV给氧方式分3种。内置空氧混合器： 氧浓度21Q100%精确可调，输入氧浓度不受压力、漏气影响； 高流量给氧：通过机器后端氧气输入端口连接墙壁高压氧, 通过减压阀调节氧气流速，可给予1525L/min高流量氧，相 对提高输入氧浓度。但由于无创通气的漏气特性，临床实际
6、应用中可达到的最高氧浓度一般在45%50%之间，压力支持 增加及漏气增加均引起氧浓度下降。近患者端给氧：其氧 气的输入可以通过面罩的氧气接入口连接于管路面罩间。一 般最高氧浓度可达40%,大部分无创呼吸机为此类。需要注意 的是，由于受到漏气因素影响患者端氧供易被气流冲淡而低 于预期，根据患者实际情况，适当调节供氧流量。漏气补偿：因NIPPV通过与鼻（面）罩相连的单管道与呼 吸机相连，需要设置刻意漏气机制排除C02,这种接触方式， 容易发生“非刻意漏气”，一定范围内，这种漏气可以通过机 器设置的压力传感器探测到，并通过上调通气压以补偿漏气。 一般非刻意漏气量最好不超过30L/mino监测及报警:
7、应具备较全面报警功能，一旦出现压力、流 量或容量的急剧变化，无创呼吸机可提醒医护人员及时处理。 目前新型呼吸机都能进行波形显示，为临床提供更多信息。气道加温湿化：吸入气体的湿度及温度能够保证气道分 泌物的清除及肺泡内气体分压的稳定，利于气体交换。应用 时应根据患者情况及环境温度调节通气环路中气体的温度 和湿度，同时也应注意环路里外温差导致管道内出现的冷凝 水，其不仅可导致患者误吸，改变通气环路的顺应性及阻力， 也干扰吸气和呼气触发功能。四人机连接方式与佩戴过程:人机连接方式有鼻罩、口鼻罩、全面罩、头罩等，目前 以鼻罩和口鼻罩最常用。使用鼻罩时，可减少幽闭恐惧症及 误吸，但张口呼吸可致大量泄漏，
8、导致口咽干涩及通气效果 下降，干扰人机同步。口鼻罩通气效果更好，但不利于排痰和 医患交流。使用口鼻罩及鼻罩最常见并发症是面部皮肤压力 性损伤，但近年来多层硅胶密封垫鼻罩和口鼻面罩，其密封 性和舒适性均有显著的提高。目前临床也可选择使用全面罩, 在提高患者耐受度及舒适度、减少泄漏的同时，可减少面部 皮肤损伤的发生。头罩是另外一种人机连接方式，目前使用 效果存在争议。口鼻罩依旧是临床医生首选的NIPPV的人机 连接方式，对于C02潴留明显患者，双流向口鼻面罩有利于 降低C02潴留。佩戴过程：建议先摆好体位（常用半卧位3045度） 在吸氧状态下将罩连接，摆好位置并调节好头带松紧度（头 带下可插入1或
9、2根手指佩戴舒适漏气量最小）。之后再连 接呼吸机管道、同时应避免在较高吸气压力状态下佩戴增加 患者的不适。应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。五：患者的教育无创通气因需患者配合，故应让患者了解治疗作用和目 的（缓解呼吸困难症状），面罩的连接和拆除的方法，使用鼻 罩要闭口呼吸减少漏气，治疗过程中有规律地放松呼吸与呼 吸机协调，鼓励主动排痰并指导吐痰的方法，在呕吐等紧急 情况下能迅速拆除面罩等。六：通气模式选择：NIPPV的通气模式以辅助通气模式为主，对I型呼吸衰 竭常用CPAP和BIPAP,对H型呼吸衰竭常用BIPAP(S/T)或 AVAPS模式。七：患者的选择：1:慢阻肺急性加重期患者(AEC
10、OPD)：对符合应用指证没禁忌的尽早应用，以降低插管率和病 死率，对伴意识障碍AECOPD者因缺乏有效气道自我保护机 制，不宜常规用，但如临床确认意识障碍由C02潴留引起，而 NIPPV能够有效清除C02,也可在严密监护下谨慎地使用。2：急性心源性肺水肿(ACPE)可改善肺通气/血流比值、减轻心脏前后负荷(尤其前负 荷)进而改善心功能、提高氧合，降低气管插管率及病死率。 CPAP 和 BIPAP(S/T)均可用,相较 CPAP 来说,BIPAP(S/T)模 式对n型呼吸衰竭纠正得更快，需注意过快纠正co2潴留, 容易矫枉过正地导致碱中毒，不利于组织氧供。对于已有呼 吸性碱中毒者可首选CPAP。
11、3： ARDS、哮喘急性发作、不伴COPD的肺炎、免疫功能 受损(恶性肿瘤、器官移植后、艾滋病等)合并呼吸衰竭者：NIPPV治疗存争议，NIPPV应用时机很关键，应在低氧血 症较轻时早期尝试使用可避免气管插管后相关感染等并发 症，随着低氧血症加重NIPPV失败率会升高，使用时密切监 测避免病情加重时延误有创通气治疗时机。4：胸部创伤：出现低氧血症且进行性发展，没禁忌证者 可选用NIPPV,相较于有创通气及高流量氧疗，能够降低插管 率及肺炎发生率，缩短住院时间。5：胸部限制性疾病（RTD）：主要分为神经肌肉疾病（如肌 萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症、脊髓灰质炎、脊髓损伤 等）和胸部畸形（如脊柱侧
12、弯、胸壁凹陷等）等，可导致呼吸驱 动压不足，肺泡通气量降低及二氧化碳潴留。能够改善RTD患 者的呼吸衰竭状况，减缓肺功能恶化趋势并延长患者生命， 当临床上RTD出现症状（如疲劳、呼吸困难等）后，并出现 PaC0245mniHg 和（或）SaO288%持续 5min 以上可应用 BIPAP。6： NIPPV辅助撤机：长期有创通气可致呼吸肌无力及废用萎缩、VAP等故应 缩短插管时间，目前辅助撤机有两种方式:拔除气管插管 后使用NIPPV通气，即有创-无创序贯通气;拔管后常规氧 疗。与压力支持及自主呼吸试验（SBT）等常规脱机手段相比 NIPPV能预防拔管后呼吸衰竭以及防止再插管，显著减少脱 机失败
13、率。研究表明AECOPD拔管后应用NIPPV防止再插管 的时机最好是在自主呼吸试验2h后。7：不作气管插管的呼吸衰竭：部分患者或家属拒绝气管插管（DNI）,在这些患者中，当 窒息或ARF的病因是可逆的情况下,NIPPV可能是一种理想 的生命支持手段，能够改善患者舒适度并延缓患者死亡。在 充分告知NIPPV的益处与不良风险的情况下，可尝试使用 NIPPVo8:辅助纤维支气管镜检查：对呼吸系统重症者，NIPPV可在防止低氧血症和呼吸衰 竭及避免气管插管的情况下辅助完成纤维支气管镜检查，但 患者必须有自主呼吸并在纤维支气管镜检查前至少使用 NIPPV1520min,起始设置可以给予压力支持510cm
14、H20,氧 浓度需要能够保证患者氧饱和度维持在90%以上。可以选择 全面罩进行NIPPV支持，适当使用镇静剂，并需要专业人员进 行操作。A:关于通气参数的设定：NIPPV常用通气参数的参考值：潮气量715ml/kg（标准体重）;吸气时间0. 81.2s；备 用频率1020次/min；吸气压力10、30cmH20；呼气末正压 （PEEP）：依情况而定（常用48cmH20, I型呼衰需要增加 612cniH20）；持续气道内正压（CPAP） 615cmH200初始参数调节：患者从完全自主呼吸过渡到正压通气需 适应过程，开始给予比较低吸气压，适应后再逐渐增加吸气 压。具体方法BIPAP（吸气压：810cmH20/呼气压：45cmH20）、 CPAP （45cmH20）开始，经过220min逐渐增加到合适水平，建 议压力支持10cmH20以上。整个治疗过程都需据临床状况及 动脉血气动态调整参数。九：疗效的评价与撤除：1：起始治疗时评估于起始治疗2h后基于临床表现和 动脉血气的变化来评价:临床表现为气促改善、辅助呼吸 肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、心率改善等; 血气分析:PaO2和氧合指数改善，PaCO2下降,pH值改善。无 效时及时气管插管有创通气。2撤除的方法有:逐渐降低压力支持水平;逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）； 使用AVAPS模式。