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1、带状疱疹的诊疗规范2023版一：定义：为水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的原发感染为水痘 疹，复发表现为带状疱疹的疾病。机体初次感染后病毒潜 伏于神经细胞内，机体免疫力下降时病毒再次活化沿感觉 神经纤维下行至皮肤某一区域增殖，发生带状疱疹。病因及发病机制：带状疱疹发病危险因素：高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系 统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、近期 精神压力大、劳累等是常见诱因。水痘-带状疱疹病毒(VZV)初次感染在童年，经飞 沫和(或)接触引起原发感染，病毒经血液扩散进入表皮 细胞引起水痘疹，后进入皮肤粘膜感觉神经，通过轴突逆 向输送到临近脊神经后根感觉神经节或颅神
2、经感觉神经 节，永久潜伏在神经元中，当免疫力降低时病毒复活通过 感觉神经轴突转移到皮肤，从一个细胞传播到另一个细胞 穿透表皮引起带状疱疹，分布于受累感觉神经根支配的皮 区。一般一生只复发一次，免疫缺陷者可同一皮节发生两 次带状疱疹，极少数复发数多次，一般发生于老年和免疫 功能低下者。带状疱疹在出疹后至皮损结痂前有传染性， 避免接触易感者直至皮损结痂（易感者包括：孕妇、婴 儿、免疫缺陷患者）。三：临床表现：1:常见临床表现：发生部位常见肋间神经和颅神经支配皮区【三叉神经 （包括眼支上颌支下颌支）/面神经/听神经】、腰能段神 经受累少。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生 在身体的一侧，一般不
3、超过正中线。神经痛可在发疹前（数天到数周）、发疹时及皮损痊愈后出现，为刺痛、烧 灼痛、微小刺激引发疼痛（痛觉敏感）多为阵发，也可持 续性，之后出现红斑或斑丘疹，逐渐出现成族小水疱，最 后皮肤结痂，过程通常为2-3周（偶见免疫缺陷者呈慢性 病程持续数月反复出现小水疱）。有时仅有红斑或丘疹而 无水疱称“顿挫型带状疱疹”。极少数仅有皮区痛无皮疹 称“无疹型带状疱疹”。2：特殊临床类型：眼带状疱疹：多见老年人，单侧眼睑肿胀，结膜充 血，疼痛剧烈，常伴同侧头部疼痛，引起溃疡性角膜炎、 巩膜炎、虹膜睫状体炎、上睑下垂眼外肌瘫痪、三叉神经 鼻睫支引起鼻尖鼻翼出水疱、继发青光眼、白内障、视力 丧失等需眼科专科
4、治疗。（三叉神经分三支：眼神经、上 颌神经、下颌神经。眼神经从三叉神经节发出后最终传到 眼裂以上头面部的皮肤、额神经、泪腺神经和鼻睫神经。 额神经位于上睑提肌的上方；泪腺神经位于泪腺和上睑的 皮肤中；鼻睫神经分布于泪囊、鼻腔黏膜、眼球、下睑以 及鼻背等皮肤。上颌神经：属感觉性神经，由眶下神经、 上牙槽神经和额神经组成。眶下神经分布在下睑、上唇、 鼻的外侧部和颊部皮肤上，一旦受到损害就会导致支配区 发生障碍；上牙槽神经：由上牙槽后支、上牙槽中支以及 上牙槽前支三部分构成；额神经分布在额部皮肤，如果受 到损伤会导致分布区感觉发生障碍。下颌神经：属混合性 神经，运动神经支配颗肌、咬肌、翼状肌。）耳带
5、状疱 疹：潜伏在面神经膝状神经节内的病毒侵犯面神经膝状神 经节及邻近听神经，引起一侧周围性面瘫、硬腭和舌部疼 痛及疱疹及味觉丧失、同侧耳痛及疱疹及听力障碍和眩晕 平衡障碍，大多不能完全恢复，严重时波及颅内引局部脑 膜炎，本病通常使用激素及神经营养剂治疗。面瘫、耳痛 及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征；侵犯 中枢神经系统：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎 和脑膜炎；侵犯内脏神经纤维：致急性胃肠炎、膀胱 炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等；播散性带 状疱疹：免疫缺陷者（恶性肿瘤及年老体弱）出现病毒血 症，引起皮肤播散和内脏播散，引起播散性皮肤带状疱疹 及内脏炎症导致肺炎、
6、肝炎、脑炎及弥散性血管内凝血（DIC）,即使抗病毒内脏扩散的病死率也在5%-15%,多数 死于肺炎。严重免疫抑制可无皮损直接内脏扩散。其 他：尚有大疱性、出血性、坏疽性表现的带状疱疹。3：并发症表现：疱疹后神经痛（PHN）：皮疹消退 后持续超过4w的疼痛，为病毒持续性复制造成神经细胞和 轴突受损，造成背角和神经节瘢痕萎缩、表皮丧失神经支 配，持续数周、数月、偶尔数年。皮肤慢性后遗症：包 括色素减退及色素脱失性瘢痕。四：诊断和鉴别诊断：1:诊断：疼痛伴有不对称皮区的带状皮疹和水疱等典型临床表 现即可诊断，不典型病例需病毒学（收集疱液PCR检测、 病毒培养）确诊。无疹性带状疱疹病例的诊断较难，有局
7、 部疼痛或皮肤感觉异常而无皮疹（如出疹前或无疹性病例）可被误诊为肾结石、胆结石或心绞痛等，直到带状疱 疹皮疹出现才能作出正确诊断。需做VZV活化反应实验室 诊断性检测，操作难度较大，目前主要靠临床诊断。伴严重神经痛或特殊部位带状疱疹，如眼耳等部位建 议同时相应专科治疗。对广泛甚至播散性、出血性或坏疽 性等严重皮损、病程较长且愈合较差、反复发作者，需抗 HIV抗体或肿瘤等相关筛查。2：鉴别诊断：前驱期无皮损仅有疼痛时诊断较困难，应告知患者有 发生带状疱疹可能，密切观察，并排除相关部位的其他疾 病。发生在胸部的带状疱疹疼痛容易误诊为心绞痛、肋间 神经痛；发生在腹部的带状疱疹疼痛容易误诊为胆结石、
8、胆囊炎、阑尾炎。患者皮损不典型时需与其他皮肤病鉴 别，如单纯疱疹变异型虽与带状疱疹类似，但皮损会在同 一部位反复发作，疼痛不明显。其他需要鉴别的疾病包 括：接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天 疱疮等。五：治疗（病程通常自限性约2-3周，愈后可色素减 退脱失或瘢痕）：治疗目的是缓解急性期疼痛/缩短皮损持 续时间防止皮损扩散，从而预防或减轻PHN等并发症。1:抗病毒：缩短病程/加速皮疹愈合/减少新皮疹形成 /减少病毒播散到内脏，降低疱疹后神经痛发生率、严重程 度及持续时间。抗病毒时机：发疹后2472 h内开始使用迅速达到 并维持有效浓度，获得最佳治疗效果，症状出现后72h内 迅速达到有
9、效药物浓度；72h之后有内脏播散的疱疹、持续 眼和耳带状疱疹、以及免疫功能缺陷者也应该抗病毒；即 使症状出现72h后抗病毒药仍对预防PHN （带状疱疹后神经 痛）有效。抗病毒药物：包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、 澳夫定和麟甲酸钠。阿昔洛韦0.40.8g /5次/日/7d （免疫受损或严重神经系统疾病510mg/kg/q8h/7天）、 伐昔洛韦0.3lg/tid /7d、泛昔洛韦。25 0.5/tid/7d、谟夫定0. 125g/qd/7d、瞬甲酸钠静脉滴注 40mg/kg/q8ho表1带疗带状尬疹的枕病言药物药转特点珂什洛书:在感染细芯内外病毒取件激节做该化.I成珂ft 3，商6, 考可田
10、司徒毒DMA聚含林,中止病毒DNA filirj如神伐白洛I）问昔施以的枇体药物,11双快攵快.在丹物运和3怅内迅速转 化为E f杵 1.一-物利用境ftM K K .的3 5倍泛什洛韦喷件济布的的休我物.n修后尔总林化为喷牛洛I）,由温览内 维持较长的* a耽 作用机制向阿洛伊. t号利用度高 1，厂洛书闺如则车行削世依：m济I；浪夫定抗柯百竹:用具（；品收送行件，抑剖病由U过程只在帔；瞰的“进行中甲你内 加.汴竞、性方大因斯疝办lNA景合店的律依他给合部位. M-止D料毒迳既延伸用沈阳量【I喊：400800皿次，5次小版用7 .1 ；除:茶宿i ： .） 严亘神”系/次就思者句次5- 10
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12、4 d,严重病例应 持续治疗1421 doHIV合并VZV感染，推荐阿昔洛韦或瞬甲酸钠治疗。 VZV引起的球后视神经炎罕见，因严重危害视力且组织病理 学显示有炎症浸润，故初始给予静脉滴注阿昔洛韦及糖皮 质激素治疗，对于阿昔洛韦治疗抵抗（耐药）者静脉滴注 麟甲酸钠。2：糖皮质激素：急性早期系统应用糖皮质激素并逐步 递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损 愈合时间，对慢性疼痛（PHN）无效。推荐剂量泼尼松初始 量30 40 mg/d 口服，逐渐减量，疗程12周，不推荐 单独使用应和抗病毒药物一起使用。适应症：年龄大于50 岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱 疹、疱疹性脑膜
13、炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激 素。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使 用。3：镇痛治疗：轻中度疼痛考虑非解体抗炎药如乙酰氨 基酚而布洛芬无效、弱阿片类药曲马多；中重度疼痛使用 阿片类药物如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛药如 抗惊厥药钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等（具体 用法参照表2）。带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的 危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛， 而且能减少PHN发生。研究显示，早期使用普瑞巴林可显 著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7 d内使用 能显著降低PHN发生率。老年带状疱疹患者的疼痛更常见 且为重度，严重影响生活各方面，
14、如发生焦虑、睡眠障 碍、无法正常工作或生活。研究显示普瑞巴林联合羟考酮 不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与 睡眠，提高生活质量。表2带状庖疹石博绰号的一线治疗或，物药物2在药物特点加法，用一，意省理伴瑞巴林第2代耨离fifti 1R占而，与2-6工氐亲和力强.ill 过刊丫，泊刷广泊人.口少共血性种”递成的过赛样 放.抑气麻货过t；和中枢W化而达帝徐效匕祀效 快，上线件药代成力学格衽，疗效无加预效应II小:起始剂主方150,二在1折内溶,11 . MJ0，小汨 竹二灌施退的患 不应诋座河星大剂是600叫:力野功能不会忠七 $减 中.）：要不克反应方头 朵格痈加巴喷丁笫i代打禽
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16、物神经营养药对缓解神经炎症与神经痛也有帮助，常用 甲钻胺、维生素B1 口服或肌注。4：局部治疗：物理治疗：半导体激光、氨凝激光照 射有局部抗非细菌性炎作用，可消炎、镇痛和改善微循环 加快创面愈合促进皮损消退。局部外用3%硼酸溶液进行干 燥和消毒，局部外用外用聚维酮碘、吠喃西林预防继发感 染。治疗药物：a局部药物止痛：局部外用利多卡因凝 胶、辣椒碱软膏（抑制疼痛传递因子P物质合成）；局部 麻醉剂阻滞交感神经。b局部干燥抗病毒预防细菌感染：疱 液未破时外用炉甘石洗剂（收敛干燥）、阿昔洛韦乳膏或 喷昔洛韦乳膏（抗病毒）；疱疹破溃后酌情用3%硼酸溶液 或1 ： 5 000吠喃西林溶液湿敷或外用0. 5%新霉素软膏或 2%莫匹罗星软膏防治继发感染等。眼部可外用抗病毒眼 药：3%阿昔洛韦眼膏、碘甘（疱疹净）滴眼液，禁用糖皮 质激素外用制剂。