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1、精神科急症与处理江西省精神病院江西省精神病院江西省精神卫生中心江西省精神卫生中心南昌高校附属精神病医院南昌高校附属精神病医院 郭中孟郭中孟 主任医师主任医师2016.12.16精神科急诊：概述（1 1）n精神科急诊医学（Emergency Medicine of Psychiatry)又称急诊精神病学（Emergency Psychiatry)或精神科急诊（Psychiatric Emergency)n是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支。精神科急诊：概述（2 2）n探讨精神病患者突然发病n原有疾病出现急剧变更,症状或行为可能危及自身或他人的平安n躯体状况处于危机状态n遭遇重大灾难
2、或生活事务后出现心理危机或存在严峻的自伤、自杀倾向n必需实行快速有效的紧急治疗措施,防止病情恶化,解除患者苦痛。精神科急诊：概述（3 3）n处理精神科急诊问题，不仅须要扎实的理论基础及临床功底，还须要驾驭精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科医生提出了更高的要求。精神科急诊：工作步骤n五步：五步：n 接诊接诊 n 评估评估 n 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 n 治疗治疗 n 支配支配 评估、诊断和处理原则（1 1）l l评估评估快速；恰如其分；病史、躯体检查、试验室检查、快速；恰如其分；病史、躯体检查、试验室检查、精神检查。精神检查。l l精神检查：敏捷、重点突出、留意视察精神检查：敏捷、重点
3、突出、留意视察 。l l 重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及往及 急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依靠；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、依靠；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等。自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等。l l诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断主要症状和综合征；主要症状和综合征；(或初步疾病状或初步疾病状态态)l l 先对症，视察后能诊断者再疾病学诊断。先对症，视察后能诊断者再疾病学诊断。评
4、估、诊断和处理原则（2 2）诊断思路：诊断思路：1 1、精神异样是不是因躯体病所致，包括酒精、精神异样是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依靠、中毒、药物不良反应所或其他物质依靠、中毒、药物不良反应所致；致；2 2、精神异样是不是因精神分裂症或抑郁、躁、精神异样是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；狂、应激所致；3 3、精神异样是不是因其他诊断，如焦虑、分、精神异样是不是因其他诊断，如焦虑、分别别(转换转换)障碍或人格障碍等所致；障碍或人格障碍等所致；4 4、精神异样是不是与得到好处或躲避惩处有、精神异样是不是与得到好处或躲避惩处有关。关。评估、诊断和处理原则（3 3）l l治疗治疗治疗
5、治疗初步治疗（紧急处置）初步治疗（紧急处置）初步治疗（紧急处置）初步治疗（紧急处置）l l 初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理处理处理处理(约束约束约束约束)等，包括：药物治疗、危机干预及其它（养分等，包括：药物治疗、危机干预及其它（养分等，包括：药物治疗、危机干预及其它（养分等，包括：药物治疗、危机干预及其它（养分支持，订正水、电解质紊乱等）。支持，订正水、电解质紊乱等）。支持，订正水、电解质紊乱等）。支持，订正水、电解质紊乱等）。
6、l l支配支配支配支配急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危急者。其他依据患者的躯体条件、家属照看实力、自杀危急者。其他依据患者的躯体条件、家属照看实力、自杀危急者。其他依据患者的躯体条件、家属照看实力、自杀危急者。其他依据患者的躯体条件、家属照看实力、合作程度、经济等支配回家、门诊、转诊治疗。合作程度、经济等支配回家、门诊、转诊治疗。合作程度、经济等支配回家、门诊、转诊治疗。合作程度、经济等支配回家、门诊、转诊治疗。l l留意事项：留意事项：留意事项：留意事
7、项：l l 确保自身及他人平安；处理好法律问题（平安保密性确保自身及他人平安；处理好法律问题（平安保密性确保自身及他人平安；处理好法律问题（平安保密性确保自身及他人平安；处理好法律问题（平安保密性原则不能凌驾于自伤或损害他人威逼之上）；器质性疾病原则不能凌驾于自伤或损害他人威逼之上）；器质性疾病原则不能凌驾于自伤或损害他人威逼之上）；器质性疾病原则不能凌驾于自伤或损害他人威逼之上）；器质性疾病尤要主动处置（包括帮助）；交待好病情等。尤要主动处置（包括帮助）；交待好病情等。尤要主动处置（包括帮助）；交待好病情等。尤要主动处置（包括帮助）；交待好病情等。评估、诊断和处理原则（4 4）l留意事项：留
8、意事项：l确保自身及他人平安；确保自身及他人平安；l处理好法律问题（平安保密性原则不能凌驾处理好法律问题（平安保密性原则不能凌驾于自伤或损害他人威逼之上）；于自伤或损害他人威逼之上）；l器质性疾病尤要主动处置（包括帮助）；器质性疾病尤要主动处置（包括帮助）；l交待好病情等。交待好病情等。精神科急诊：基本治疗指南（1 1）药物快速冷静法药物快速冷静法1、氟哌啶醇、氟哌啶醇510mg，im；2、氯丙嗪、氯丙嗪50mg，im；3、氯硝西泮、氯硝西泮1-2mg，im或或iv、4、地西泮、地西泮5-10mg或劳拉西泮或劳拉西泮1-2mg，im等等5、口服：传统抗精神病药或奥氮平、口服：传统抗精神病药或奥
9、氮平5-20mg/日日,利培酮利培酮4-6mg/日，喹硫平日，喹硫平600-800 mg/日；日；碳酸锂碳酸锂0.25-0.50g，Tid，丙戊酸盐，丙戊酸盐0.2-0.4g，Tid；苯二氮卓类等）；苯二氮卓类等）精神科急诊：基本治疗指南（2 2）n急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为（严峻自杀自伤）：急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为（严峻自杀自伤）：n 注射典型抗精神病药：氟哌啶醇注射典型抗精神病药：氟哌啶醇510mg510mg、氯丙嗪、氯丙嗪50mg 50mg im im，或非典型抗精神病药，或非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类。注射苯二氮卓类。n急性焦虑状态急性焦虑状态n 注射苯二氮卓类注射苯
10、二氮卓类n情感爆发情感爆发n 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类n谵妄状态谵妄状态n 注射氟哌啶醇或口服利培酮、奥氮平、喹硫同等。注射氟哌啶醇或口服利培酮、奥氮平、喹硫同等。nEPS EPS：东莨宕碱、苯海索、苯二氮卓类。：东莨宕碱、苯海索、苯二氮卓类。n其他：其他：MECTMECT、养分支持、病因治疗、针对性药物、危、养分支持、病因治疗、针对性药物、危机机 干预。干预。精神科常见急症与处理：谵妄状态 谵妄状态谵妄状态谵妄状态谵妄状态 （急性脑病综合征）（急性脑病综合征）（急性脑病综合征）（急性脑病综合征）典型表现典型表现典型表现典型表现 意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍、昼重夜轻意识障碍、兴奋躁动、
11、感知觉障碍、昼重夜轻意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍、昼重夜轻意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍、昼重夜轻发病缘由发病缘由发病缘由发病缘由躯体疾病、各种感染、中毒、酒药戒断躯体疾病、各种感染、中毒、酒药戒断躯体疾病、各种感染、中毒、酒药戒断躯体疾病、各种感染、中毒、酒药戒断急性脑器质性疾病急性脑器质性疾病急性脑器质性疾病急性脑器质性疾病急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（BellBell躁狂，又称躁狂，又称躁狂，又称躁狂，又称 急性谵妄性急性谵妄性急性谵妄性急性
12、谵妄性躁狂躁狂躁狂躁狂）处理处理处理处理病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗支持治疗和对症治疗支持治疗和对症治疗支持治疗和对症治疗支持治疗和对症治疗限制兴奋躁动限制兴奋躁动限制兴奋躁动限制兴奋躁动常见急症与处理：自伤自杀 自杀自伤自杀自伤是一种有意残害自己生命的行为是一种有意残害自己生命的行为1974年美国年美国NIMH将自杀行为分为：自杀企图、自杀将自杀行为分为：自杀企图、自杀未遂、自杀死亡未遂、自杀死亡 我国约为每年我国约为每年8.5人人/10万人万人精神病是主要的缘由精神病是主要的缘由国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和人格障碍滥
13、用和人格障碍(50%70%的边缘性人格障碍患者的边缘性人格障碍患者有过冲动性的自伤、自杀行为；有过冲动性的自伤、自杀行为；810%的患者自杀的患者自杀成功）成功）美国抑郁症为美国抑郁症为15%，精神分裂症为，精神分裂症为4%我国以精神分裂症为最多（上海精卫中心、北京回龙我国以精神分裂症为最多（上海精卫中心、北京回龙观医院调查）观医院调查）精神分裂症精神分裂症精神病性症状支配精神病性症状支配 吩咐性幻听、被害妄想、影响妄想吩咐性幻听、被害妄想、影响妄想精神病缓解后抑郁精神病缓解后抑郁抑郁症及抑郁状态抑郁症及抑郁状态抑郁症抑郁症 自杀是此病患者的最严峻最危急的症自杀是此病患者的最严峻最危急的症状状
14、心境恶劣心境恶劣药源性抑郁药源性抑郁 抗精神病药及利舍同等可引起抑郁状抗精神病药及利舍同等可引起抑郁状态态 物质滥用物质滥用物质滥用物质滥用 人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍特殊是边缘性人格障碍特殊是边缘性人格障碍特殊是边缘性人格障碍特殊是边缘性人格障碍分别障碍分别障碍分别障碍分别障碍 为达某种目的而实行自杀姿态时由于巧合失手而死为达某种目的而实行自杀姿态时由于巧合失手而死为达某种目的而实行自杀姿态时由于巧合失手而死为达某种目的而实行自杀姿态时由于巧合失手而死亡亡亡亡 处理处理处理处理对吞服药物者要马上组织抢救对吞服药物者要马上组织抢救对吞服药物者要马上组织抢救对吞服药物者要马上组织抢救最快最
15、简洁的方法最快最简洁的方法最快最简洁的方法最快最简洁的方法MECTMECT，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（首选氯氮平）（首选氯氮平）（首选氯氮平）（首选氯氮平）慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法及支持疗法及支持疗法及支持疗
16、法有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要 常见急症与处理：幻觉状态n常见症状，以幻听和幻视最多见。常见症状，以幻听和幻视最多见。n精神分裂症精神分裂症n 以持续较长时间的言语性评论性幻听最多以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见；内容多为迫害性质的，患者为此生气、见；内容多为迫害性质的，患者为此生气、恐惊。恐惊。n重度抑郁重度抑郁n 幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的吩咐，多伴有罪恶妄想。吩咐，多伴有罪恶妄想。n分别性障碍分别性障碍n 幻听和幻视具有显明性，与以往经验有关，幻听和幻视
17、具有显明性，与以往经验有关，带有猛烈感情色调，症状可随示意而变更，带有猛烈感情色调，症状可随示意而变更，多同时伴有意识范围狭窄。多同时伴有意识范围狭窄。n酒中毒性幻觉症酒中毒性幻觉症n 患者意识清晰，幻听带有指责吩咐患者意识清晰，幻听带有指责吩咐威逼性威逼性n精神活性物质所致的幻觉精神活性物质所致的幻觉n 幻视、幻听显明，幻触可见幻视、幻听显明，幻触可见n急性脑器质性精神病急性脑器质性精神病n 躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态时可有生动的幻视、幻听，内容状态时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的多为恐怖性的常见急症与处理：妄想状态n急诊缘由多是因为妄想所致的行
18、为异样急诊缘由多是因为妄想所致的行为异样n偏执性精神障碍，精神分裂症在疾病的偏执性精神障碍，精神分裂症在疾病的某一时期，可以妄想为主要的临床表现。某一时期，可以妄想为主要的临床表现。n躁狂症患者可有夸大妄想躁狂症患者可有夸大妄想n抑郁症患者可有罪恶妄想抑郁症患者可有罪恶妄想n反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，妄想内容与创伤性体验有关，内简洁被妄想内容与创伤性体验有关，内简洁被理解。理解。n脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想。的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想。常见急症与处理：抑郁状态n抑郁
19、发作（单相或双相抑郁）抑郁发作（单相或双相抑郁）抑郁发作（单相或双相抑郁）抑郁发作（单相或双相抑郁）n精神病后抑郁精神病后抑郁精神病后抑郁精神病后抑郁n药源性抑郁药源性抑郁药源性抑郁药源性抑郁n反应性抑郁反应性抑郁反应性抑郁反应性抑郁n继发于脑器质性疾病继发于脑器质性疾病继发于脑器质性疾病继发于脑器质性疾病、躯体疾病或精神活性、躯体疾病或精神活性、躯体疾病或精神活性、躯体疾病或精神活性物质所致的抑郁障碍物质所致的抑郁障碍物质所致的抑郁障碍物质所致的抑郁障碍n治疗治疗治疗治疗ECTECTECTECT抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物 治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病n是一类精神运动
20、性抑制的表现是一类精神运动性抑制的表现n分为亚木僵及木僵分为亚木僵及木僵n亚木僵状态时患者的动作、语言明显削减、亚木僵状态时患者的动作、语言明显削减、反应迟钝；反应迟钝；n木僵状态时患者精神运动抑制严峻，对任何木僵状态时患者精神运动抑制严峻，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿态或卧床不刺激无反应，长时间保持一个姿态或卧床不动，表情无变更，不吃不喝甚至二便潴留。动，表情无变更，不吃不喝甚至二便潴留。n依据发病机制不同分为：精神分裂症的惊惶依据发病机制不同分为：精神分裂症的惊惶性木僵、情感障碍的木僵、急性应激障碍的性木僵、情感障碍的木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑器质性疾病的器质性木僵。反应性木
21、僵和脑器质性疾病的器质性木僵。常见急症与处理：木僵状态 n处理处理n惊惶性木僵和抑郁性木僵惊惶性木僵和抑郁性木僵n如无禁忌证，如无禁忌证，MECTMECT是最好方法是最好方法n不适合不适合ECTECT的患者，可静脉点滴舒必利的患者，可静脉点滴舒必利200-400mg/d,200-400mg/d,缓解后改为口服，起先口缓解后改为口服，起先口服服300-600mg/d300-600mg/d，一周内加到，一周内加到600-600-1200mg/d1200mg/dn抑郁性木僵同时赐予抗抑郁药治疗抑郁性木僵同时赐予抗抑郁药治疗n反应性木僵反应性木僵n一般不需特殊治疗，可以自行缓解一般不需特殊治疗，可以自
22、行缓解n以心理治疗为主协作环境治疗及必要的以心理治疗为主协作环境治疗及必要的药物治疗药物治疗n器质性木僵器质性木僵 n病因治疗病因治疗n支持疗法支持疗法n保证养分，加强基础护理保证养分，加强基础护理常见急症与处理：惊恐发作n患者突然出现的惊惶恐惊感，感到大祸临头或感到患者突然出现的惊惶恐惊感，感到大祸临头或感到患者突然出现的惊惶恐惊感，感到大祸临头或感到患者突然出现的惊惶恐惊感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去限制实力。即将死去，或感到自己失去理智、失去限制实力。即将死去，或感到自己失去理智、失去限制实力。即将死去，或感到自己失去理智、失去限制实力。n同时伴有难以忍受的不适
23、感、心悸、胸闷、胸痛、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、气短、窒息感、头晕、多汗、气短、窒息感、头晕、多汗、气短、窒息感、头晕、多汗、面部潮红或苍白步态面部潮红或苍白步态面部潮红或苍白步态面部潮红或苍白步态不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状。感等自主神经症状。感等自主神经症状。感等自主神经症状。n发作持续几分钟至几特
24、别钟，很少超过一小时，即发作持续几分钟至几特别钟，很少超过一小时，即发作持续几分钟至几特别钟，很少超过一小时，即发作持续几分钟至几特别钟，很少超过一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发。发。发。发。n由于反复发作，在间歇期，患者担忧再次发作而惶由于反复发作，在间歇期，患者担忧再次发作而惶由于反复发作，在间歇期，患者担忧再次发作而惶由于反复发作，在间歇期，患者担忧再次发作而惶恐担忧。恐担忧。恐担忧。恐担忧。常见急症与处理：分别性和转换性障碍n在国内
25、精神科急诊中仍不少见，尤其在农村和在国内精神科急诊中仍不少见，尤其在农村和乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状态、木僵、失音、失明及肢体瘫痪。态、木僵、失音、失明及肢体瘫痪。n分别性障碍又称癔症性精神障碍分别性障碍又称癔症性精神障碍n主要表现主要表现n 为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘、感暴发、选择性遗忘、Ganser综合征、交替人综合征、交替人格、多重人格等身份障碍。格、多重人格等身份障碍。n转换性障碍又称癔
26、症性躯体障碍转换性障碍又称癔症性躯体障碍n表现为不符合神经分布的感觉过敏、表现为不符合神经分布的感觉过敏、减退或缺失、管状视野、失明、失音、减退或缺失、管状视野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫痪、肢或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫痪、肢体抽动或痉挛发作。体抽动或痉挛发作。常见急症与处理：暴力攻击行为（1 1）是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为。性行为。可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者及伴有意识障碍的精神病患者。及伴有意识障碍的精神病患者。以人格障碍等非精神病者居多。以人格障碍等非精神病
27、者居多。精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，想的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不行理解而且毫无自控实力。不行理解而且毫无自控实力。ICD-10成人人格和行为障碍分类（F60.0-F69.9）nF60F60特异性人格障碍特异性人格障碍n(F60.0)(F60.0)偏执性人格障碍偏执性人格障碍n(F60.1)(F60.1)分裂样人格障碍（分裂样人格障碍（schizoidschizoid）n(F60.2)(F60.2)社交紊乱性人格障碍（反社会性）社交紊乱性人格障碍（反社会性）n(F60.3)(F60.3)
28、心情不稳定性人格障碍（冲动性、边缘性）心情不稳定性人格障碍（冲动性、边缘性）n(F60.4)(F60.4)表演型人格障碍表演型人格障碍n(F60.5)(F60.5)强迫型人格障碍强迫型人格障碍n(F60.6)(F60.6)回避型人格障碍回避型人格障碍n(F60.7)(F60.7)依靠型人格障碍依靠型人格障碍n(F60.8)(F60.8)其他特指的人格障碍其他特指的人格障碍n(F60.9)(F60.9)人格障碍，未特定人格障碍，未特定DSM-5人格障碍分类n n人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(A(A(A(A群）群）群）群）人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(C(C(C(C群）群）群）群）n n
29、偏执性人格障碍偏执性人格障碍偏执性人格障碍偏执性人格障碍 回避性人格障碍回避性人格障碍回避性人格障碍回避性人格障碍n n 分裂样人格障碍分裂样人格障碍分裂样人格障碍分裂样人格障碍(schizoid)(schizoid)(schizoid)(schizoid)依靠性人格障碍依靠性人格障碍依靠性人格障碍依靠性人格障碍n n 分裂型人格障碍（分裂型人格障碍（分裂型人格障碍（分裂型人格障碍（schizotypal)schizotypal)schizotypal)schizotypal)强迫性人格障碍强迫性人格障碍强迫性人格障碍强迫性人格障碍n n人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(B(B(B(B群）群）
30、群）群）n n 反社会性人格障碍反社会性人格障碍反社会性人格障碍反社会性人格障碍n n 边缘性人格障碍边缘性人格障碍边缘性人格障碍边缘性人格障碍n n 表演性人格障碍表演性人格障碍表演性人格障碍表演性人格障碍n n 自恋性人格障碍自恋性人格障碍自恋性人格障碍自恋性人格障碍常见急症与处理：暴力攻击行为（2 2）n人格障碍人格障碍n在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格障碍。障碍。n这类人有很多行为问题和心理障碍，心情不稳定，这类人有很多行为问题和心理障碍，心情不稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人。对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人。n对
31、社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为无内疚和有罪感。无内疚和有罪感。n多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训（损人不利己）。（损人不利己）。常见急症与处理：暴力攻击行为（3 3）n精神病性障碍精神病性障碍n在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向四周无关人发起攻击。者可向四周无关人发起攻击。n被害妄想被害妄想-“-“迫害者迫害者”n嫉妒妄想嫉妒妄想-配偶或配偶或“第三者第三者”n惊惶型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，惊惶型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行为粗暴无目
32、的。无端攻击他人行为粗暴无目的。n急性严峻躁狂患者，极易激惹，稍不如急性严峻躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生攻击行为。意就可能发生攻击行为。n青春型患者，本能活动亢进，可发生性青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为。骚扰行为。常见急症与处理：暴力攻击行为（4 4）n酒药滥用酒药滥用酒药滥用酒药滥用n急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄及性谵妄及性谵妄及性谵妄及病理性醉酒病理性醉酒病理性醉酒病理性醉酒时可发生攻击性行为时可发生攻击性行为时可发
33、生攻击性行为时可发生攻击性行为n可卡因精神病可卡因精神病可卡因精神病可卡因精神病 出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念n苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍n各种脑器质性疾病（各种脑器质性疾病（各种脑器质性疾病（各种脑器质性疾病（癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍）、感染、）、感染、）、感染、）、感染、中毒引起的精神病
34、，往往出现意识障碍。中毒引起的精神病，往往出现意识障碍。中毒引起的精神病，往往出现意识障碍。中毒引起的精神病，往往出现意识障碍。常见急症与处理：暴力攻击行为（5 5）处理处理 原则上是将暴力行为造成的损害限制在最小原则上是将暴力行为造成的损害限制在最小的程度，首先考虑爱护人身平安，爱护财物。的程度，首先考虑爱护人身平安，爱护财物。药物治疗药物治疗:抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平。奥氮平、喹硫平。主动治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器主动治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者。质性精神障碍者。药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地药
35、物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为限制后，进行脱毒治疗。西泮，待暴力行为限制后，进行脱毒治疗。酒精所致精神障碍者，可用地西泮限制兴奋躁酒精所致精神障碍者，可用地西泮限制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期过后应大量补充维生素，并吸抑制，急性期过后应大量补充维生素，并进行戒酒治疗。进行戒酒治疗。幻觉、妄想、兴奋状态、激越冲动的处理n奥氮平冲击疗法奥氮平冲击疗法 首次剂量首次剂量2020mgmg，4 4小时后加至小时后加至30mg30mg至症状减至症状减轻后减至轻后减至20mg/d20mg/d。n氟哌啶醇快速治疗氟哌啶
36、醇快速治疗 肌肉注射肌肉注射5mg/5mg/次，每日次，每日2-42-4次，每日总量次，每日总量20mg20mg。n MECT MECT n躁狂性兴奋躁狂性兴奋n情感稳定剂：锂盐情感稳定剂：锂盐n丙戊酸盐：丙戊酸盐：n合并抗精神病药、苯二氮卓类药合并抗精神病药、苯二氮卓类药躯体疾病、脑器质性疾病躯体疾病、脑器质性疾病n原发病治疗原发病治疗n小剂量抗精神病药小剂量抗精神病药奥氮平奥氮平5-10mg/d5-10mg/d喹硫平喹硫平200-400mg/d200-400mg/d利培酮利培酮mg/dmg/dn苯二氮卓类药苯二氮卓类药 劳拉西泮劳拉西泮1.51.53.0mg/d3.0mg/d惊恐发作处理惊
37、恐发作处理苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药阿普唑仑阿普唑仑阿普唑仑阿普唑仑0.40.40.40.40.8mg/0.8mg/0.8mg/0.8mg/次，每日次次，每日次次，每日次次，每日次地西泮地西泮地西泮地西泮10mg10mg10mg10mg，肌注或静脉注射，肌注或静脉注射，肌注或静脉注射，肌注或静脉注射抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀2020202040mg/d40mg/d40mg/d40mg/d西酞普蓝西酞普蓝西酞普蓝西酞普蓝2020202040mg/d40mg/d40mg/d40mg/d舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林50505050150mg/d
38、150mg/d150mg/d150mg/d 精神药物不良反应的急诊处理（1 1）急性肌张力障碍急性肌张力障碍急性肌张力障碍急性肌张力障碍于治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛（下颌关节脱于治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛（下颌关节脱于治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛（下颌关节脱于治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛（下颌关节脱臼）臼）臼）臼）解除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病解除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病解除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病解除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病肌注东莨菪碱肌注东莨菪碱肌注东莨菪碱肌注东莨菪碱0.3mg0.3mg0.6mg0.6mg缓解后向患者说明应用抗精神病药物
39、的留意事项缓解后向患者说明应用抗精神病药物的留意事项缓解后向患者说明应用抗精神病药物的留意事项缓解后向患者说明应用抗精神病药物的留意事项用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药假如不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较假如不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较假如不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较假如不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较小的抗精神病药物小的抗精神病药物小的抗精神病药物小的抗精神病药物精神药物不良反应的急诊处理（2 2）静坐不能静坐不能n多发生于治疗第多发生于治疗
40、第2-32-3周周n处理处理n可用治疗急性肌张力障碍的治疗法可用治疗急性肌张力障碍的治疗法n如无效可用地西泮或普萘洛尔或抗组胺药如无效可用地西泮或普萘洛尔或抗组胺药n有自杀观念者应严密监护，防止发生意外有自杀观念者应严密监护，防止发生意外精神药物不良反应的急诊处理（3 3）药源性帕金森综合征药源性帕金森综合征药源性帕金森综合征药源性帕金森综合征多于服药多于服药多于服药多于服药2 2周后出现周后出现周后出现周后出现主要表现主要表现主要表现主要表现运动不能运动不能运动不能运动不能肌肉强直肌肉强直肌肉强直肌肉强直震颤震颤震颤震颤自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱严峻时伴
41、抑郁心情严峻时伴抑郁心情严峻时伴抑郁心情严峻时伴抑郁心情处理处理处理处理盐酸苯海索盐酸苯海索盐酸苯海索盐酸苯海索2-4mg,2-4mg,每日每日每日每日3 3次次次次或丙环定或丙环定或丙环定或丙环定5-10mg5-10mg，每日，每日，每日，每日1-31-3次次次次精神药物不良反应的急诊处理（4 4）排尿困难、急性尿潴留排尿困难、急性尿潴留排尿困难、急性尿潴留排尿困难、急性尿潴留吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制了膀胱括吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制了膀胱括吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制了膀胱括吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制了膀胱括约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排
42、尿困难，严约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困难，严约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困难，严约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困难，严峻时出现尿潴留。峻时出现尿潴留。峻时出现尿潴留。峻时出现尿潴留。老年人尤其严峻老年人尤其严峻老年人尤其严峻老年人尤其严峻处理处理处理处理肌内注射新斯的明肌内注射新斯的明肌内注射新斯的明肌内注射新斯的明0.5-1mg0.5-1mg或毒扁豆碱或毒扁豆碱或毒扁豆碱或毒扁豆碱1-2mg1-2mg药物治疗无效时可考虑导尿。药物治疗无效时可考虑导尿。药物治疗无效时可考虑导尿。药物治疗无效时可考虑导尿。精神药物不良反应的急诊处理（5 5）麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性
43、肠梗阻麻痹性肠梗阻因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动减慢或停止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消逝（听诊减慢或停止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消逝（听诊减慢或停止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消逝（听诊减慢或停止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消逝（听诊1 1分钟，分钟，分钟，分钟，5 5次）次）次）次）腹部腹部腹部腹部X X线片示肠内有液平面线片示肠内有液平面线片示肠内有液平面线片示肠内有液平面处理处理处理处理停用抗精神病药或三环类抗抑郁药停用抗精神病药或三环类
44、抗抑郁药停用抗精神病药或三环类抗抑郁药停用抗精神病药或三环类抗抑郁药禁食，禁食，禁食，禁食，10%10%的高渗盐水的高渗盐水的高渗盐水的高渗盐水300ml300ml保留灌肠，保留灌肠，保留灌肠，保留灌肠，持续胃肠减压、持续胃肠减压、持续胃肠减压、持续胃肠减压、肛管排气肛管排气肛管排气肛管排气谨慎的应用新斯的明、订正脱水及电解质和酸碱平衡紊谨慎的应用新斯的明、订正脱水及电解质和酸碱平衡紊谨慎的应用新斯的明、订正脱水及电解质和酸碱平衡紊谨慎的应用新斯的明、订正脱水及电解质和酸碱平衡紊乱乱乱乱氨甲酰胆碱对胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，氨甲酰胆碱对胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，氨甲酰胆碱对
45、胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，氨甲酰胆碱对胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，对心血管系统的作用几无影响对心血管系统的作用几无影响对心血管系统的作用几无影响对心血管系统的作用几无影响,可用于肠胀气可用于肠胀气可用于肠胀气可用于肠胀气 粒细胞削减或缺乏n n粒细胞缺乏症定义粒细胞缺乏症定义粒细胞缺乏症定义粒细胞缺乏症定义 国内定义为国内定义为国内定义为国内定义为WBCWBCWBCWBC2109/L2109/L2109/L2109/L，中性粒细胞，中性粒细胞，中性粒细胞，中性粒细胞确定计数确定计数确定计数确定计数0.5109/L0.5109/L0.5109/L0.5109/Ln n病因：病因
46、：病因：病因：1.1.1.1.细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNADNADNADNA合成起抑制作用所合成起抑制作用所合成起抑制作用所合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制致，也可能是一种迟
47、发性变态反应致骨髓造血功能抑制;2.;2.;2.;2.药药药药物及其代谢产物的干脆毒性作用物及其代谢产物的干脆毒性作用物及其代谢产物的干脆毒性作用物及其代谢产物的干脆毒性作用;3.;3.;3.;3.遗传学方面：可能遗传学方面：可能遗传学方面：可能遗传学方面：可能HLAHLAHLAHLA与药与药与药与药物副作用发生的关系。物副作用发生的关系。物副作用发生的关系。物副作用发生的关系。n n临床表现：起病急骤，病情凶险，伴有畏寒、高热、头痛、多临床表现：起病急骤，病情凶险，伴有畏寒、高热、头痛、多临床表现：起病急骤，病情凶险，伴有畏寒、高热、头痛、多临床表现：起病急骤，病情凶险，伴有畏寒、高热、头痛
48、、多汗，常有咽峡炎、扁桃体脓肿等汗，常有咽峡炎、扁桃体脓肿等汗，常有咽峡炎、扁桃体脓肿等汗，常有咽峡炎、扁桃体脓肿等 n n发生率：发生率：发生率：发生率：0.81.6%0.81.6%0.81.6%0.81.6%n n死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：2050%2050%2050%2050%n n属于迟发属于迟发属于迟发属于迟发6%6%6%6%发生在治疗第发生在治疗第发生在治疗第发生在治疗第418418418418周，最危急期是第周，最危急期是第周，最危急期是第周，最危急期是第3 3 3 3个月个月个月个月n n骨髓象骨髓前体细胞削减骨髓象骨髓前体细胞削减骨髓象骨髓前体细胞削减骨髓象骨髓前体细胞
49、削减n n可再促发。其次次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜藏可再促发。其次次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜藏可再促发。其次次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜藏可再促发。其次次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜藏期短，发作更快，危急更高。期短，发作更快，危急更高。期短，发作更快，危急更高。期短，发作更快，危急更高。n处理处理处理处理n停用抗精神病药物停用抗精神病药物停用抗精神病药物停用抗精神病药物n升白细胞药升白细胞药升白细胞药升白细胞药n肌注促粒细胞刺激因子肌注促粒细胞刺激因子肌注促粒细胞刺激因子肌注促粒细胞刺激因子n消毒隔离，预防继发感染消毒隔离，预防继发感染消毒隔离，预防继
50、发感染消毒隔离，预防继发感染n糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素n输入簇新血和白细胞悬液输入簇新血和白细胞悬液输入簇新血和白细胞悬液输入簇新血和白细胞悬液n禁用同一类型抗精神病药物禁用同一类型抗精神病药物禁用同一类型抗精神病药物禁用同一类型抗精神病药物n忌用卡马西平，可与锂盐联用忌用卡马西平，可与锂盐联用忌用卡马西平，可与锂盐联用忌用卡马西平，可与锂盐联用n预防措施预防措施预防措施预防措施n血象监测：用药前，治疗期血象监测：用药前，治疗期血象监测：用药前，治疗期血象监测：用药前，治疗期1 1 1 1个月内每周查个月内每周查个月内每周查个月内每周查WBCWBCWBCWBC，第第第第2 2