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1、精神科临床思维精神科临床思维与诊断与诊断六安市精神卫生中心六安市精神卫生中心 日期：2018年7月14日日01临床思维临床思维02精神科诊断原则精神科诊断原则03精神科诊断标准精神科诊断标准04福尔摩斯福尔摩斯 Case Case书目书目人有一颗产生感情的心，一个能思维的脑，一条能说话的舌。英国诗人 雪莱 临床思维临床思维01临床思维概念临床思维概念临床医生运用自己的专业学问和实践阅历,将问病史、查体及各种协助检查搜集到的资料,按逻辑思维规律和方法,全面分析，进而推断疾病的本质,以确立诊断和治疗方案的思维过程。精神科诊断的精神科诊断的S-S-DS-S-D思路思路顺藤摸瓜法精神障碍的诊断遵从症状
2、（symptoms）而构筑综合征（syndrome），由综合征而疾病分类学诊断（nosology diagnosis）的基本思路。假设诊断的假设诊断的“马和斑马马和斑马”原则原则“听到马蹄声首先考虑马而不是斑马”，意思是依据症状首先考虑最可能的常见病和多发病，而不是少见病、疑难病。比如老年患者并且是首发，首先考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，其次考虑心境障碍，最终考虑精神分裂症。临床思维的三大要素临床思维的三大要素1.学学问问与技能：与技能：书书本、老本、老师师、同事、同事2.临临床床实实践与践与阅历阅历：“白天多看病，晚上多看白天多看病，晚上多看书书”。深化。深化临临床，每一个病床
3、，每一个病人都不同，同一个病人每天都不同。人都不同，同一个病人每天都不同。3.逻辑逻辑思思维维：在收集：在收集资资料料时时就要起先主就要起先主动动的思的思维维活活动动，在察言，在察言观观色中色中补补充充问诊问诊。但是，忌。但是，忌讳讳主主观观主主义义的推断，留意揭示疾病本的推断，留意揭示疾病本质质。临床诊断思维的三个阶段临床诊断思维的三个阶段1.临床资料收集过程；（收集）2.分析资料作出诊断的过程；（评价）3.通过视察病情的发展及治疗对诊断的修正过程。（分析推理推断）精神障碍的基本类别精神障碍的基本类别精神障碍器质性功能性儿童青少年精神障碍精神病性神经症性分裂情感神经症应激相关 精神科诊断原则
4、精神科诊断原则02一一 症状学诊断原则症状学诊断原则1.将症状相同的病例集中在一起，不论病因是否相同，依据共同的主要症状命名，建立诊断。2.诊断只说明疾病当时所处的状态，在病程中随着主要症状的变换，诊断亦随之变更。3.同一病因诊断的疾病，因不同的症状群出现，可以分解成为几个互不相关的症状学诊断。4.症状学诊断有利于对症治疗，如抗抑郁药物治疗各种病因的抑郁性障碍。一一 症状学诊断原则症状学诊断原则缺点1:依据症状诊断只能说明疾病当时所处的状态，假如症状变更，特殊是主要症状变更，诊断可能随之变更。2:相同诊断不行避开包括了病因不同而症状相像的各种性质的疾病。二二 等级诊断原则等级诊断原则诊断“功能
5、性精神障碍”首先要解除器质性疾病，解除“上一级”的诊断后方可做出，基本等级如下：1.器质性（包括症状性）精神障碍2.精神活性物质所致的精神和行为障碍3.精神分裂症、其他妄想性障碍4.心境障碍5.癔症、神经症性、应激相关障碍二二 等级诊断原则等级诊断原则特点以“一元论”为指导思想，有助于提高诊断的一样性，但并不利于全面理解和解决患者的问题。精神科诊断标准精神科诊断标准03一一 国际精神障碍分类系统国际精神障碍分类系统WHO疾病及有关健康问题的国际分类(International Statistical Classification of Diseases and Related Health P
6、roblems,ICD)1948年WHO颁布了国际疾病分类第6版（ICD-6），首次包括精神障碍分类。以后又接连出版了ICD-8，ICD-9，ICD-10。ICD-10包括各科疾病，精神障碍是此书的第5章。二二 美国精神障碍分类系统美国精神障碍分类系统精神障碍诊断与统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)，DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版(DSM-IV)。其分类框架对前两版有较大的修订，并对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准，这可以说是精神障碍诊断史上的一个里程碑；此外还提出了临床轴为主
7、的多轴诊断概念。2013年5月美国精神病学会(American Psychiatric Association,APA)推出了美国精神疾病分类与诊断标准的最新版本-DSM-5。三三 多轴诊断多轴诊断在进行医学诊断时不只限于疾病学诊断，对与之相关的资料也应在诊断中说明。DSM-IV五轴诊断 轴1：临床障碍：可能成为临床留意焦点的其他状况；轴2：人格障碍，精神发育迟滞；轴3：一般医学状况（精神科以外的各类疾病）；轴4：心理社会问题及环境问题；轴5：功能的全面评定（GAF），有GAF量表。福尔摩斯福尔摩斯 CaseCase04CaseCase30岁的男性患者，因少语、少动、进食少半个月，加重3天入院
8、。患者在半个月前与女友分手后缓慢起病，讲话少，不主动与家人讲话，活动明显削减，基本不出门，有时见患者在自己房间里发呆，进食量比以前明显削减，近3天来，患者病情加重，不语不动不进食而被家人送入院，3天前有感冒史，体温37.8。提问:患者可能的诊断都有哪些？CaseCase1 病毒性脑炎2 分裂样精神病3 偏执性精神病4 抑郁症5 急性应激障碍CaseCase提问:进一步检查发觉，患者在医生的多次追问下还是有反应的，有时能用点头或摇头示意，语音低微，语速慢，总是低着头，皱眉，有时还留眼泪，查及心情低落,未查到精神病性症状。体格检查体温正常，神经系统检查CT等没有阳性发觉。此病人最可能的诊断是？CaseCase 抑郁症CaseCase提问：进一步须要向家属和患者了解既往哪些病史？CaseCase1 有无明显的话多2 有无明显的活动增多3 有无夸大观念4 有无爱管闲事5 有无此次类似状况出现6 有无精神疾病家族史完全依据逻辑方式进行思维，就似乎是一把两面都有利刃而没有把柄的钢刀，会割伤运用者的手。泰戈尔感谢倾听