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1、一次性工伤补偿协议合约甲方机构:合约乙方机构:(工人)姓名:身份证号:丙方(工程承包责任人)姓名:身份证号:合约乙方机构于 年 月 日,在 施工过程 中由于,安全管理管控疏忽发生伤害事故,经治疗后 复查,现已康复。为妥善解决合约乙方机构受伤事宜,经合约甲方机构协调, 合约乙方机构与丙方双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成 如下协议:1、自合约乙方机构受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其 它应当由合约甲方机构、丙方共同支付的医疗费、护理费、交通费等各项费 用共计人民币:元整(小写:.00),在本协议签订之前已由合约 甲方机构、丙方全部付清,协议签订之后合约乙方机构不得再以任何
2、理由向 合约甲方机构、丙方主张前述期间发生的任何费用。2、经各方协商同意,合约乙方机构一次性伤残待遇、一次性解除劳动关 系补偿、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由合约甲方机构、丙 方共同支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),一次性补偿人民 币:元整( . 00)o3、医疗费和一次性补偿费两项合计总金额为人民币: 元整(.00),所有费用均由合约甲方机构、丙方经过协商根据责任划分 按比例分摊共同承担:合约甲方机构因没能及时尽到安全监督的责任,且本着人道主义精神主动 承担全部费用的%合计人民币:元整(.00)。 丙方置安全隐患于不顾,违规施工,负事故主要责任承担所有费用的% 合计
3、人民币:元整( . 00)o4、合约乙方机构收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足 可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。合约乙方机构分配、处理前述费 用的正式正式生效由合约乙方机构自行决定,后果由合约乙方机构自行承 担。5、各方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时合约乙方机构承诺不再 以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向合约甲方机构、丙方要求其他 任何费用或承担任何责任。6、合约乙方机构领取合约甲方机构、丙方共同支付的一次性补助金后 又以任何理由向合约甲方机构提出任何费用和责任要求的,合约乙方机构应 当退还甲、丙双方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给合约 甲方机构造
4、成的全部损失,同时应向合约甲方机构、丙方支付一次性补助金 的20%的违约金。7、本协议经合约甲方机构积极协调,本着各方平等、自愿协商的原则, 是各方真实意思的表示,并且公平、合理。8、本协议内容甲、乙、丙三方都已经全文阅读并理解无误,各方都明白违反本协议所涉及的后果,各方对此协议处理结果完全满意。9、本协议一式叁份,甲、乙、丙三方当事人各执一份,协议自甲、乙、 丙三方本相关项目联系相关公司正式正式生效方法后即发生法律效力。10、本协议为一次性终结处理协议,各方当事人应以此为断,全面切实履 行合同协议不得再以任何理由纠缠。合约乙方机构今后身体或精神出现任何 问题均与合约甲方机构、丙方无关。合约甲方机构本相关项目联系相关公司正式正式生效方法(本相关项目联系 相关公司正式正式生效方法或盖章): 日期:合约乙方机构本相关项目联系相关公司正式正式生效方法(本相关项目联系 相关公司正式正式生效方法或盖章): 日期:丙方本相关项目联系相关公司正式正式生效方法(本相关项目联系相关公司 正式正式生效方法或盖章):日期:各方协调见证人:日期: