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1、后勤服务人员从业人员返岗复工疫情防控信息采集表填表学校：（盖章） 校（园）长： 填报人及联系电话：填表时间：序号姓名性别年龄联系电话身份证号码居住地址回蓉 返岗复工岗位 （请勾选）回蓉返岗复工类别 （请勾选J）拟回蓉返岗复 工时间返岗前居 住地址返岗后居 住地址学生 公寓 或宿 舍管 理员 岗位卫 生 保 洁 岗 位其 他 岗 位现居湖北 等地区14天内有过病 例接触 史14天内有 到过湖北 或其他有 本地病例 持续传播 地区的旅 居史14天内 与湖北 等地区人员有 接触史正常返岗 复工填表说明：1.勾选（V） “回蓉返岗复工岗位”和“回蓉返岗复工类别（可多选）”对应表格。2.各学校应如实填报
2、，如有不诚信行为，将承担相应的法律后果。附件2.2（学校名称）（学校名称）后勤服务人员从业人员健康状况自查表填表人姓名： 工作岗位（4选）：学生公寓或宿舍管理员卫生保洁人员其他岗位人员联系电话：（手机号码）序自查日期当日自查体温 （单位:）当日身体是否健康 （填：是/否）如果当日身体欠佳或有异常， 请在此栏详细描述症状当日居住地备注附件2-3后勤服务人员返岗复工健康情况申报卡您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您 近期的健康状况，非常感谢！姓名：性别：年龄： 工作岗位： 联系电话：在蓉居住地址：街道（乡镇）社区（具体到小区和门牌号）1 .基础疾病情况：2
3、.使用药物情况：3 .过去14天内,您是否有以下症状，请在相应“中划发热（37,3 ） 咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛口鼻塞口头痛口流鼻涕口呼吸困难乏力其它症状 无上述症状4 .过去14天内接触过具有上述症状的人员？ 是 否5 .过去14天内是否有到武汉及其它疫情高发地区旅行史或居住史？ 是否若选择“是”，您离开疫情高发地区的时间是：月日6 .过去14天内是否接触过武汉及其它疫情高发地区人员？ 是否若选择“是，最后接触时间：月 日7 .过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？ 是否若选择“是，最后接触时间:一月日8 .现在您是否有如下症状，请在相应“”中划口发热（37.3 ）
4、咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛口鼻塞口头痛腹 泻呕吐流鼻涕呼吸困难乏力其它症状 无上述症状9 .近半个月来与你共同生活的人员是否到过湖北（是口否），是否接触过湖北来蓉人员 （口是否）10 .近半个月来，你密切接触的亲友中是否有确诊，疑似病例或有发热等症状人员。是否我已阅知本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。签名:2020年 月日附件2-4后勤服务人员返岗复工疫情防控信息汇总表填表学校：（盖章） 校（园）长： 填报人及联系电话：填表时间：岗位类型回蓉返岗复工类别（人数）合计（单位：人）现居湖北等 地区14天内有过病例接触史14天内有到过湖北或其他有本地病例持续传播地区的 旅居史14天内与湖北等地区 人员有接触史正常返岗复工学生公寓或宿舍 管理员数（单位：人）卫生保洁人员数（单位：人）其他岗位人员数总计（单位：人）