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1、类风湿性关节炎类风湿性关节炎l 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)：l l 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36%l 主要表现：l 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵扰关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丢失l治疗目标治疗目标l RA治疗的最终目标：防止和限制关节破坏，阻挡功能丢失及削减难过。l 完全缓解：以下症状消逝：l 活动性炎性关节难过症状l晨僵、疲惫l关节检查中发觉滑膜炎l连续影像学资料提示骨关节进行
2、性的影像学破坏l血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP）水平上升治疗目标治疗目标l 一般治疗目标：l 限制疾病活动、减轻难过、维持从事日常活动和工作的功能、尽可能地改善生活质量。l RA的治疗是一个不断反复的过程，须要 l 制定长期的诊疗支配，药物治疗药物治疗治疗药物非甾体抗炎药(NSAIDs)抗风湿药物（DMARDs)糖皮质激素改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药生物制剂生物制剂植物药制剂植物药制剂非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）l 用药时期：治疗初始药物l作用：具有止痛和抗炎的特性，可减轻关节难过和肿胀，并改进关节功能。l 不足：不能变更疾病的进程或关节的破坏，不能单独用于RA。非甾体
3、抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗治疗RA的主要的主要NSAIDs抗风湿药物（抗风湿药物（DMARDs）l 用药时期：确诊后3个月内l 具有持续性滑膜炎及关节破坏而未治疗者，应即刻起先l 作用：可降低和防止关节破坏、保持关节完整性及其功能作用，并最终降低RA患者总治疗费用。抗风湿药物（抗风湿药物（DMARDs）l 改善症状药物改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺 TNF拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗 l生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6 抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂l 植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱
4、 l甲氨蝶呤（MTX）：l 作用：可延缓影像学侵蚀，对疾病较重者有效l 不良反应：口腔炎、呕吐、腹泻、脱发（服用叶酸或合用四氢叶酸可降低），肝酶上升（需定期监测肝功），肺毒性、淋巴细胞增生性疾病（罕见），潜在致畸作用l 禁忌：肝病、肾损害、严峻脑部疾患、酗酒l l 特点：高效、低毒、廉价，为新DMARD3疗效参考标准，治疗初期可起先运用l 改善病情改善病情DMARDsl来氟米特：l 作用：疗效等同于MTXl 不良反应：肝酶上升、潜在致畸作用l 禁忌：梗阻性胆道疾病、肝病、病毒性肝炎、严峻免疫缺陷、未实行充分避孕（半衰期长）、运用利福平（增加血清浓度）l l 特点：可替代MTX单药或和MTX联合
5、运用，半衰期长（肝肠循环引起，可达两年，可运用消胆胺树脂做清洗方案）改善病情改善病情DMARDsl羟氯喹（HCQ）：l 作用：能有效改善症状，单独用不能改善影像学损害，但早期运用对长期预后有显著影响。耐受良好。l 不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻l 留意事项：需定期进行眼科检查（超过6mg/kg可增加视网膜损害）l 起效时间：1-6个月l 改善病情改善病情DMARDsl柳氮磺胺吡啶：l 作用：起效快，可减缓RA影像学进展，耐受良好l 不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻l 留意事项：从小剂量起先渐渐增加剂量，需定期进行试验室监测，治疗四个月未见效考虑更换药品。l l 起效时间：1个月后l 改善病情改善
6、病情DMARDsl环孢素环孢素A：l 特点及适用范围：很少骨髓抑制，可用于病情较重或特点及适用范围：很少骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的病程长及有预后不良因素的RA患者患者l 留意事项：定期查血常规、血肌酐和血压留意事项：定期查血常规、血肌酐和血压l环磷酰胺：环磷酰胺：l 特点及适用范围：用于重症患者，在多种药物治疗难特点及适用范围：用于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时酌情试用以缓解时酌情试用改善病情改善病情DMARDs治疗治疗RA的主要的主要DMARDs抗风湿药物（抗风湿药物（DMARDs）l 改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤
7、、环孢素A、环磷酰胺 TNF拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗 l生物制剂生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6 抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂l 植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱 l抗肿瘤坏死因子（Anti-TNF）：干脆作用于类风湿疾病的关键致病因子肿瘤坏死因子TNF。l 依那普利（etanercept）：1998年由辉瑞公司研发在美国上市，2010年3月在中国上市。l 用法：25 mg/次，ih，biw OR 50mg/次qwl 英夫利昔单抗（infliximab）：由Johnson&Johnson公司开发，1998年首次上市，2007年在中国上市，是中国最早上市的TNF
8、单克隆抗体。l 用法：3mg.天-1.次-1 第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制剂生物制剂l抗肿瘤坏死因子（Anti-TNF）：l 特点：起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。l 不良反应：有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有狼疮样综合征及脱髓鞘病变l 留意事项：用药前需进行结核筛查，解除活动性感染和肿瘤生物制剂生物制剂抗风湿药物（抗风湿药物（DMARDs）l 改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺 TNF拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗 l生物制剂生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-
9、6 抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂l 植物药制剂植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱 植物药制剂植物药制剂l 雷公藤：l 作用：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏缺乏探讨。l 用法用量：30-60mg/d 分三次饭后服用l 不良反应：性腺抑制（主要）、皮疹、色素镇静、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶上升、血肌酐上升植物药制剂植物药制剂l 白芍总苷：作用作用：对减轻关节肿痛有效。用法用量用法用量：600mg 每天2-3次 不良反应不良反应：较少，主要有腹痛、腹泻、纳差DMARDs联合用药联合用药l 对病情持续活动而单剂治疗无效的患者接受连续的“上台阶”
10、方案。l 疾病早期即起先联合治疗，在病情取得满足限制后起先减药的“下台阶”方案。l 目前两种方案存在争议l 多种DMARDs联合运用效果更好，但不良反 应增加l 较好方案：甲氨蝶呤+羟氯喹+柳氮磺吡啶l 糖皮质激素糖皮质激素伴有血管炎等关节外表现的重症RA不能耐受NSAIDs的RA患者作为桥梁治疗 其他治疗方法效果不佳的RA患者伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）适用状况留意事项：小剂量、短疗程。需同时运用DMARDs，应补充钙和维生素D。作用：快速改善关节肿痛和全身症状总结总结l 治疗目标：阻挡病情发展，达到缓解l 基本处置措施：对疾病活动性进行系统的常规的评估、病人的宣教、康复治疗、运用DMARDs、必要的局部或口服小剂量糖皮质激素、最低化疾病对个人的功能影响、对治疗方案强度的评估以及一般的健康支持。l参考文献：l 1.类风湿性关节炎的治疗指南，国际ACR治疗委员会，接着医学教化 2005 年3月第19 卷第3期，67-73.l 2.类风湿关节炎诊断及治疗指南，中华医学会风湿病学分会，中华风湿病学杂志2010年4月第14卷第4期，265-270.