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1、湖北省乳腺癌术后放射治疗规范放疗适应症1.1 保乳术后放疗保乳手术后的乳腺癌患者,原则上术后均要接受放疗。对于同时满足以下特定条件的患者，权衡放射治疗的绝对和相对 获益，充分考虑患者的方傅呈度、全身伴随颊及患者意愿，可以考虑 豁免放疗。 患者年龄N70岁。病理学分期为T1 NOMOo 激素受体阳性。 切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患 者。1.2 乳腺癌乳房切除术后放疗：1）原发肿瘤最大直径表cm,或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁。2）腋窝淋巴结转移为枚。3） T1-2且N1的患者，包含以下危险因素的患者中获益较大： 年龄S40岁，ALND数目10枚时转移比例20%,激素受体阴 性，HER2过表达
2、，组织学分级高，以及LVI阳性等。1.3 新辅助化疗后放疗1）新辅助治疗前初始分期为in期及新辅助治疗前后明 确淋巴结持续阳性的患者，推荐术后放疗。2）新辅助治疗前腋窝淋巴结阳性患者，在新辅助治疗后达遮挡，并调制靶区内局部剂量。对于靶区内难以调制的冷点区域，另布置 小野以更小的权重微调剂量分布。1.3 改良根治术后放疗的计划设计改良根治术后放疗技术,主要有胸壁和内乳电子线野合并锁骨上 下X线照射衔接方式、混合照射方式、切向野分段旋转调强方 式、螺旋断层调强方式、以及胸壁合并区域淋巴结整体调强方式等。 胸壁、内乳淋巴结区、锁骨上淋巴结区合并照射，以固定野调强放疗 为例：布野方式，分区域布野并锁定
3、射野，胸壁采用切向野方式、锁 骨上3野调强方式、另布置内乳射野，改善射 野角度、锁野范围，一般6-7个射野角度。1.4 优化过程中的注意事项调强计划设计优化中，对心脏结构、患侧肺、甲状腺、肱骨头、 脊髓等重要器官尽可能限制，心、肺的剂量体积指标和平均剂量严格满 足临床要求。靶区内热点一般不超过处方量的H2%,靶区处方覆盖率 保证48Gy （以50Gy处方量为例）的剂量覆盖95%以上的靶区体 积。制靶区外低剂量区范围，逐层查看横断面剂量分布以及不同梯度 的剂量曲线,剂量曲线的梯度紧凑围绕靶区,使得靶区外剂量快速跌落。 不过分追求乳腺癌放疗计划的靶区适形度指数，例如，根据靶区的形状分 布，射野从胸
4、壁靶区内、外界两端穿过，靶区内、外界两侧热点合理 控制。1.5 呼吸运动的管理考虑患者呼吸运动的影响，在模拟定位时，患侧皮肤上贴紧10 覆盖1公分厚蜡模，再用一体化热塑模紧贴固定。另外，调强计划设 计过程中，对切线射野，可采取靶区外界射野内刷通量方式。此外，采取 深吸气屏气技术方式进行治疗，可以较好的避免呼吸运动影响。6 .放疗实施及质量控制放疗设备的常规质控需要按照物理QA要求，对加速器、模拟定位机、CT定位机、 放疗计划系统等进行全面的质控检测。例行质控项目包括：年检、 月检、周检、日捡等，并应保存完整的质控记录。6.1 治疗计划的剂量验证患者首次治疗前，物理师应对其治疗计划进行剂量验证，
5、验证通 过后，才能治疗患者。剂量验证建议选择二维剂量验证或三维剂量验 证。对于固定野调强计划应对每个射野进行剂量结果分析；对于容积 旋转调强技术建议采用三维剂量验证分弧进行分析。计划验证通 过率标准建议为：3%2mm标准下，伽马通过率不小于90%。6.2 治疗实施至少两名技师参与摆位及治疗。首次治疗时，病人的体位应符合 治疗计划要求（正确放置定位模具，激光灯与标记线吻合）必须使用 机载影像装置验证靶区位置，影像应覆盖主要靶区范围，主管医 生现场确认配准结果。后面每周至少进行两次影像验证。治疗师做好治 疗记录和每次摆位影像验证的误差记录，误差11大时及时报告给当班物理师和医生，共同参与处理。7
6、.放疗后随访，疗效及毒副作用评估随访内容和频次1）症状和体格检查放疗期间每周一次；放疗结束后3、6个月；然后每6个月，直 至放疗后5年；然后每年一次。2）血常规放疗期间每周一次；放疗结束后3、6、9、12个月。3）甲状腺功能，甲状腺超声，心月摩每、心电图和心脏超声，颈胸CT4）放疗结束后3、6个月；然后每6个月，直至5年；然 后每年一次。7.1 疗效评估任何肿瘤复发、转移和死亡均应在随访表上记录。1）症状和体格检查放疗期间每周一次；放疗结束后3、6个月；然后每6个月 一次，直至放疗后5年；然后每年一次。2）乳腺和区域淋巴结B超，肝脏B超/CT/MR,胸部CT放疗结束后3、6个月；然后每6个月一
7、次，直至放疗后5 年；然后每年一次。7.2 骨扫描和/或PET-CT12 必要时，由临床医师决定。4）穿刺活检，细胞学或病理学检查体格检查和影像学检查诊断肿瘤复发转移时，如果可行，推荐 获取组织学诊断。7.3 毒性评估1）每次随访不良反应均应在随访表上记录。2）急性和晚期放疗不良反应评价标准参照RTOG放射损 伤分级标准以及CTCAE 3.0标准。3）上肢水肿采取与基线以及健侧上臂围测量结果对比，增加 2cm以上即视为有水肿。4）放疗开始3个月后出现的不良反应视为晚期不良反应。1314到病理学完全缓解（pCR）可推荐术后放疗。1.4放疗开始时间无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行
8、。 接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2-4周内开始。2 .模拟定位及定位CT定位前准备工作术后伤口愈合良好（皮钉已拆除）双手可以上抬至头顶。2.1 模拟定位要求（根据各单位实际情况调整）1）保乳术后单纯照射乳腺的患者，乳腺托架固定，双手上举 握柱（根据各单位实际情况调整；）2）保乳术后需要照射乳腺及区域淋巴结的患者，一体化膜固 定，患侧手上举握头柱；3）改良根治术后照射胸壁及区域淋巴结的患者，一体化膜固 定（患侧胸壁放0.5-lcm腊膜）患侧手上举握头柱；健侧手放体 侧。2.2 定位CT要求1）保乳术后单纯照射乳腺或照射乳腺+内乳淋巴结的 患者，建议中心点放在患侧乳腺的中心，行CT平扫定位，层
9、 厚3mm,上界至喉，下至膈肌下5cm （包全肺及肝脏）2）保乳术后需要照射乳腺及锁骨上淋巴结或者改良根治术后照射胸壁及区域淋巴结的患者，建议中心点放在患者乳腺/ 胸壁及锁骨上的中心，行CT平扫+增强定位，层厚3mm,上至乳 突水平，下至膈肌下5cm （包全肺）.靶区勾画及正常组织勾画要求2.3 全乳靶区勾画（建议结合术前影像）上界：临床边界+第2肋间下界：临床边界+CT所见腺体下1cm内界：胸骨旁外界：临床边界+CT所见腺体前界：皮下3-5mm后界：胸大肌/肋骨前方乳腺瘤床靶区内勾画：根据术后的血清肿、手术银夹、手术瘢痕 勾画瘤床；瘤床外放1cm形成CTV,瘤床CTV在皮肤和胸壁方向不 超过
10、全乳CTV。2.4 改良根治术后靶区勾画（建议结合术前影像）1）锁骨上下靶区上界：骑漱骨下缘下界：锁骨下静脉下缘下0.5cm水平；内 界：颈内静脉内缘或颈内动脉外缘（不要求包全颈内动脉）外界： 斜方肌内缘，胸小肌内缘（高危患者如加个淋巴结阳性，可以考 虑外界扩至胸小肌外缘，以国舌胸肌间和胸小肌深面的部分2组腋窝）前界：胸锁乳突肌深面和颈阔肌深面；后界：斜角 肌腹面。2）胸壁靶区勾画上界：锁骨头下缘水平；下界：健侧乳房下皱褶下1cm；内界：胸 骨旁线；外界：腋中线，前界为皮肤，后界为胸小肌前缘；对于a个淋 巴结阳性的患者，需要包全胸大肌和部分胸小肌腹面，肋骨肋间 肌前；注意保证各边界在胸壁疤痕外
11、2cm,包全胸壁手术游离皮瓣 的范围，不要求必须包全引流口疤痕。3）内乳靶区勾画内包括第1-3前肋间内乳淋巴链。上界在锁骨下静脉下缘下 0.5cm水平，与锁骨上下靶区衔接；下界在第4前肋的肋软骨上 缘；前后左右界在内乳血管外0.5cm,在肺组织和胸壁处修回。内乳照射适应症：腋窝淋巴结转移羽 枚；乳腺肿块位 于内侧象限或中央区，且存在腋窝淋巴结转移；年龄335岁， 且存在腋窝淋巴结转移；含的前影像学诊断内乳淋巴结转移可能 或者活检证实内乳淋巴结转移。4）假体植入术后靶区勾画总体原则：皮肤淋巴管网是重点勾画靶区；残留腺体是重点 勾画靶区；靶区无需包含假体；某些特殊情况下，靶区可包含少 量胸肌或假体
12、1假体位于胸大肌后方上界：锁骨头下缘水平下界：健侧乳房下皱褶下1cm；内界：胸骨旁线；外界：腋中线（残存乳腺组织的位置）或胸廓外动脉前界：假体前靶区：皮肤；假体后靶区：假体的后缘后界：假体前靶区：胸大肌或假体（无胸大肌时）的前缘；假体 后靶区：胸肌原先位置的边缘、肋骨和肋间肌；侵犯胸肌时，应 包含胸肌假体位于胸大肌前方上界：锁骨头下缘水平下界：健侧乳房下皱褶下1cm；内界：胸骨旁线；外界：腋中线（残存乳腺组织的位置）或胸廓外动脉前界：假体前靶区：皮肤；假体后靶区：假体的后缘后界：假体前靶区：假体的前缘；假体后靶区：胸肌或肋骨和肋 间肌的前缘，侵犯胸肌时，应包括胸肌正常组织靶区勾画1）心脏（he
13、art）上界：硼动脉干下缘水平，下界至心尖，相 应层面包括心包2）冠脉左前降支（LAD） LAD从主动脉起始部发出冠脉 左主干，长约2cm,然后分出LAD,走形在室间沟内。LAD不包括左主干，向下勾画全长达心尖水平。考虑到 心脏跳动的PRV, LAD勾画统一直径为1cm3）冠脉右主干（RA）从主动脉起始部发出，走行在右侧 房室间隔处，勾画全长。考虑到心脏跳动的PRV, RA勾 画统一直径为1cm4）左、右肺（lung L, lung RJ肺窗上勾画，左右肺分开勾画， 包括从肺门伸入肺组织的小血管，不包括肺门、气管、支 气管等纵隔结构5）脊髓（cord）勾画脊髓边界，前后左右外放5mm成脊髓 P
14、RV （cord PRV）上界至颅底，下界至第二腰椎下缘6）患侧肩关节（jointL/R）在骨窗上勾画，包括整个肱骨头 和肩关节腔、关节面7）患侧臂丛（brachialplexus L/R）参照RTOG勾画指南，自 C4-5开始勾画至锁骨头下1cm,在椎间孔至前中斜角肌间 隙勾画臂丛，臂丛勾画直径为8）甲状腺（thyroid）勾画包全甲状腺左、右叶和峡部9）食管（esophagus从食管入口到主动脉弓下缘水平10）肝（liver）:采用一体化调强计划时勾画11）胃（stomach）采用一体化调强计划时勾画3 .处方剂量及正常组织剂量限制靶区放疗计划的体积-剂量要求（胸壁联合区域淋巴结整调强技术
15、）靶区限量条件大分割 43.5Gy/15f常规分割50Gy/25f剂量学指标限值剂量学指标限值整体PTV(PTVsc/P TVax/PTVi m/PTVcw )处方剂量目标D95%43.5GyD95%50Gy可接受偏移V40Gy90%V45Gy90%热点剂量目标Dmax52GyDmax60Gy可接受偏移V52lmlV60lml热点剂量目标V4820%V5520%可接受偏移V4825%V5525%全身组织 （包括勾 画和未勾 画的组织）热点剂量目标Dmax56GyDmax65Gy可接受偏移V56lmlV65lml42放疗计划体积.剂量要求正常组织限量条件大分割 43.5Gy/15f常规分割50G
16、y/25f剂量学指标限值剂量学指标限值心脏（左乳癌）目标平均剂量8Gy平均剂量8Gy可接受偏移10Gy12Gy目标V540%V540%可接受偏移45%50%正常组织限量条件大分割 43.5Gy/15f常规分割50Gy/25f剂量学指标限值剂量学指标限值心脏（右乳癌）目标平均剂量5Gy平均剂量5Gy可接受偏移6Gy8Gy目标V530%V530%可接受偏移35%40%LAD目标平均剂量25Gy平均剂量25Gy可接受偏移30Gy35GyRA目标平均剂量25Gy平均剂量25Gy可接受偏移30Gy35Gy患侧肺目标平均剂量15Gy平均剂量15Gy可接受偏移16Gy16Gy目标V20Gy28%V20Gy2
17、8%可接受偏移30%30%目标V550%V550%可接受偏移55%55%健侧肺目标V520%V5Gy20%可接受偏移25%25%健侧乳腺目标平均剂量3Gy平均剂量3Gy可接受偏移5Gy5Gy脊髓PRV目标最大剂量30Gy最大剂量40Gy可接受偏移32Gy45Gy正常组织限量条件大分割 43.5Gy/15f常规分割50Gy/25f剂量学指标限值剂量学指标限值患侧臂丛/食管目标最大剂量48Gy最大剂量55Gy可接受偏移50Gy58Gy患侧肩关节目标V3020%V3020%可接受偏移25%25%甲状腺目标平均剂量28Gy平均剂量30Gy可接受偏移32Gy35Gy肝/胃目标V520%V520%可接受偏移30%30%.计划设计要点及注意事项3.1 放射治疗技术选择物理师根据乳腺癌患者术后保乳与否以及靶区照射的区域 范围,选择合理的放疗技术。对于保乳术后不照射区域淋巴结的患者， 一般采用“野中野”方式的正向调强技术或逆向调强；对于照射区域 淋巴结的患者一般采用逆向调强技术。3.2 保乳术后全乳放疗的计划设计保乳术后全乳放疗，推荐“野中野”方式的切线野正向调强技术。 一般设置5-6个射野，一对切线大野覆盖全乳，射野外界在 皮肤外2公分，占主要权重；另一对“野种野”式切线野覆盖靶区局 部区域，权重较小，拖动MLC 叶片对心、肺等重要器官进行