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1、企业名称地址邮编法人代表清洁生产负责人电话企业性质行业代码及类别2注册资本（万元）年销售额 （万元）年产值（万 元）主要产品及产量占地面积厂房面积员工总人数排污许可证总量清洁生产起始时间技术服务单位申请评估/验收时间评估年月日验收年月日申请单位意见年月日（公章）环保部门初审意见年月日（公章）*注：本表中数据统计范围为当年完成清洁生产审核评估或验收的企业。其中，当年完成清 洁生产审核评估的企业，清洁生产审核绩效是指以清洁生产审核前的相关数据为基准取得的 成果；当年完成清洁生产审核验收的企业，清洁生产审核绩效是指以清洁生产审核评估时数 据为基准取得的成果。2按照国民经济行业分类标准（GB/T475
2、4 2002）中的行业名称填写。企业名称填表人填报类型评估申请评估后认定口验收申请口验收后认定本轮清洁生产审核培训、宣传总次数培训总人数/人次本轮清洁生产已实施方案前后效益对比方案分类标准：万元W中费方案W 万元已实施无/低费 方案中高费方案合计总计已实施待实施已实施待实施方案个数（个）所需投资（万元）经济效益（万元）1环境效益废水减排（万吨）废气（万标m3）COD减排（吨）SO2减排（吨）氨氮（吨）NOx减排（吨）总磷（吨）烟尘减排（吨）第一类污染物2（吨）粉尘减排（吨） 一般固废减排（吨） 危险废物减排（吨） 其他（吨）总量核查确认COD减排量（吨）33总量核查确认SO2减排量 （吨）资源
3、能源节约情况节水（万吨）节电（万度）节煤（万度）节油（吨）节天然气（万 m3）节综合能耗（标煤 ）取得突出减排效果的中/高费方案简介（方案名称、实施情况及减排效果简述，限300字）*注:1经济效益是指节能降耗的经济效益与削减污染物排放的经济效益的加和。其中，节能 降耗的经济效益以当年12月底的当地市场价计算；削减污染物排放的经济效益是指因开展清 洁生产审核、实施清洁生产方案而减少的排污费、末端治理设施、材料及其运行费等。2根据污水综合排放标准GB89781996，第一类污染物包括总汞、烷基汞、总镉、 总铭、六价格、总碑、总铅、总银、苯并（a）花、总镀、总银。因为总ex放射性、总B放射 性计量单
4、位不同可另统计；根据实际情况，第一类污染物分类统计。3根据主要污染物总量减排核查办法，核查后确认的当年COD、S02减排量数据。4标准煤折算系数：原煤-0.7143吨标准煤/吨，洗精煤-0.9000吨标准煤/吨，汽油、煤 油-L4714吨标准煤/吨，柴油-1.4571吨标准煤/吨，液化石油气-1.7143吨标准煤/吨，天然 气-13.3吨标准煤/万立方米，电力（当量）-1.229吨标准煤/万千瓦小时。企业名称：年月日序号项目内 容要求（各项均须提供证明文件、材料）标准得分一、组织与领导101清洁生 产机构 设置企业领导重视，负责领导小组，亲自参与清洁生产决策，各部 门负责人和财务主管参与工作小
5、组，任务明确；2分有专职人员负责清洁生产工作；1分32清洁生 产宣传 教育宣传方式三种以上，宣传内容全面合理；1分能够做到全企业范围的清洁生产培训和考试，员工对清洁生产 认知率95%； 2分33清洁生 产工作 计划有企业清洁生产计划文件；1分 能够按时完成计划；1分24清洁生 产工作 记录与 文件制定有合理的清洁生产激励制度、管理制度；1分 各项规章制度等资料齐全完整，并有效实施；1分2二、审核过程评估501现状调 查情况企业概况、生产状况、环境保护状况、管理状况等分析内容齐 全，数据详实；2分工艺流程图能够体现主要原辅物料、水、能源及废弃物的流入、 流出和去向，并能作全面合理的介绍和分析；3
6、分有主要原辅材料、水和能源的总耗和单耗分析，并能根据清洁 生产标准或同行业水平进行客观评价；3分82现场考 察情况现场考察内容全面，有工作记录；2分 现场考察方法合理，有工作记录；2分43企业产 排污情 况环保达标、缴纳排污费及处罚等环保守法状况分析全面；2分 能够从八个方面出发，全面合理的分析和评价企业的产排污现 状、水平和存在的问题；2分能够探明并指出企业现存的主要问题和薄弱环节；2分64审核重 点设置 情况能够将环保超标的环节，或污染严重环节作为必要考虑或优先 考虑因素；4分能够着重考虑消耗大、公众压力大和有明显清洁生产机会的环 节；2分65清洁生 产目标 设置情 况能够针对审核重点，具
7、有定量化、可操作性；3分有减污、降耗的绝对量和相对量，有近期和远期的时限性；2分56审核重 点资料 的准备 情况能涵盖审核重点的工艺资料、原材料和产品及生产管理资料、废弃物资料、同行业资料和现场调查数据等；3分；审核重点的详细工艺流程图或工艺设备流程图符合实际流程； 2分；57审核重 点输入 输出物 流实测 情况准备工作完善，监测项目、监测点、监测时间和周期等明确， 监测方法符合相关要求，监测数据详实可信；38审核重 点物料 平衡分 析情况准确建立了重点物料、能源、水和污染因子等平衡图；5分 平衡结果阐述清晰，能够找出物料流失、资/能源浪费的环节;3分89审核重 点污染 原因分 析情况能从影响
8、生产过程的八个方面深入分析；3分 能够结合企业的实际情况；2分5三、方案的实施201方案的 产生和 筛选情 况能够从8个方面全面系统的产生方案，方案的数量、质量和可 实施性局，针对性和可操作性强；3分无/低费方案能够遵循边审核边实施原则全部实施，取得成效;3分中/高费方案能够体现中水回用、冷却水循环、余热利用、废物 综合利用等清洁生产措施；3分92中高费 方案的 可行性 分析技术分析客观详尽；2分 环境分析全面合理；2分 经济分析正确严谨；1分53中高费 方案的 实施有详细合理的统筹规划，有实施进度表；2分 能够合理有效的筹措资金，保证性强；1分34企业清 洁生产 水平评 估审核后能耗、物耗、
9、污染因子等指标认定和等级定位（与国内 外同行业先进指标对比）正确；3四、审核绩效151审核报 告及附 件编制 规范， 内容全 面报告符合清洁生产审核报告编制范本要求，附件齐全；3分 数据无明显错漏；2分52污染物 减排效减排效果的计算依据充分 ,结论合理；5说明：1、评分60分以上为合格，80分以上为良好。果3经济效.、八能够取得显著的经济效益；34厂容厂 貌、文 明生产 情况厂容厂貌、文明生产情况有显著提升；2五、持续清洁生产51持续清 洁生产 组织组织机构任务明确，落实归属，企业内审员能独立开展工作；12持续清 洁生产 管理制 度能够将审核成果纳入企业的日常管理，建立和完善清洁生产制 度和
10、激励机制，能够保证稳定的清洁生产资金来源；23持续清 洁生产 计划能够将高/中费方案纳入企业计划；1分制定了清洁生产新技术研究开发计划和员工培训计划；1分2合计100专家签名：时间：年月日企业名称：年月日重点企业清洁生产审核验收重点指标类型指标是否双超企业稳定达到国家或地方要求的污染物排放标准，清洁生产审核开始 至验收期间，未发生重大及特别重大污染事故实现核定的主要污染物总量控制指标或污染物减罚时旨标双有减少了单位产品有毒有害物质的使用量、排放量或降低了毒性共性对于已经发布清洁生产标准的行业，企业已达到相关行业清洁生产标 准的三级或三级以上指标不存在国家规定淘汰明令禁止的生产技术、工艺装备、设
11、备以及产品提交的验收资料真实，无弄虚作假，虚报环境和经济效益的现象类型重点企业清洁生产审核与实施过程评价是否清洁生 产验收 工作报 告及相 关证明 材料提交的验收资料齐全、真实报告编制规范，符合重点企业清洁生产验收工作报告要求，内容全 面，附件齐全如实反映审核评估后企业推进清洁生产和中/高费方案实施情况中/高费方案实施绩效的统计依据可靠充足，环境、经济效益准确、可 信。污染物减排效果的计算依据充分，结论合理中/高费方案未达到预期目标时，进行了原因分析，并采取了相应对策未实施的中/高费方案理由充足，或有相应的替代方案方案实施前后企业物料消耗、能源消耗变化等资料符合企业生产实际设备购销合同、财务台
12、账或设备领用单等信息与企业实施方案相关生产记录、财务数据、环境监测结果支持方案实施的绩效结果方案实施后能耗、物耗、污染因子等指标认定和等级定位（与国内外同 行业先进指标对比），以及企业清洁生产水平评估正确方案实 施有详细合理的清洁生产方案实施计划，实施进度合理，资金保障落实到 位企业持续实施了清洁生产无/低费方案，已纳入企业正常的生产过程和 管理过中/图费方案运行正常，已纳入企业正常的生产过程和管理过程，实施 绩效一直稳定达到预期目标中/高费方案实施绩效达到预期目标方案实施前后特征污染物环境监测数据达标能够取得一定的经济效益经济和环境绩效进行了详实统计和测算，绩效的统计有可靠充足的依据现场考
13、察中/高费方案实施现场与提供资料内容相符合中/高费方案运行正常无低费方案持续运行企业生产现场不存在明显的跑冒滴漏现象厂容厂貌、文明生产情况有显著提升验收结论：通过()不通过()注：(1)重点指标6条否决指标中任何1条为“否”时，则验收不通过。(2)过程评价中有“否”的项目时，验收组成员根据企业实际情况决定是否通过验收, 无论验收通过与否，企业均应按要求进行整改。专家签名：时间：年月日申请企业名称申请企业联系人联系电话清洁生产审核起始时间报告上报时间申请类型口评估口验收评估/验收组织单位评估/验收地点清洁生产技术服务单位专家组意见专家组（签名）：年月日环保部门评估/验收意见年月日（公章）注：评估和验收结论除给出“通过”或“不通过”的基本结论外，还应包括：（1）企业概况（技术工艺设备状况，清洁生产领导组织、培训教育工作机制）；（2）清洁生产审核实施情况（审核过程及主要做法，审核工作的规范性，通过审核产生 的各类方案数以及已实施的方案数，企业投入以及产生环境效益（节能减排数据）、经济效益 以及其他方面的成效等），持续清洁生产要求；（3）对照清洁生产标准评价企业达到清洁生产标准的等级和水平，以及存在问题简述及 整改（或持续实施）建议；（4）清洁生产审核咨询服务质量及等次； （5）是否通过本轮审核的结论等内容。