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1、诊疗指南、操作规范制定与更新管理规定一、诊疗指南及操作规范的制定与更新应遵循以下原那么：平安、有效、 合法、规范。二、各科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的诊疗 指南与操作规范，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的诊疗指南及 各项操作规范。三、各科室应根据医学的开展需要，定期对诊疗指南及操作规范进 行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的诊疗指南及操作规范， 具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。四、新的诊疗指南与操作规范应先培训后执行。各科室负责定期对 本专业的医务人员进行培训与考评，并留有记录。科室负责人结合被考核 者的理论水平、操作技能及实际手术水平，对其业务能力
2、进行综合评定， 并作为授予相应手术（技术）权限的依据之一。五、严格规范诊疗指南、操作规范的准入制度，凡引进本院尚未使 用的新诊疗指南、操作规范，首先需由本专业科室医疗质量管理小组进行 可行性研究，在确认其平安性、有效性及实用性的基础上，本着实事求是 的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写诊疗 指南、操作规范更新申请表交医务处，由医务处抽调医疗质量管理委员 会至少3名相关专家进行评定。六、医务处负责收集、整理各临床科室制定的诊疗指南与操作规范, 备案存档，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年 组织各科室对诊疗指南与操作规范进行重新修订。七、医务处为各科室制定
3、与更新的诊疗指南、操作规范提供信息支 持服务。八、各科室在执行过程中发现原诊疗指南、操作规范存在缺陷，应 及时进行修改，并提供充分的修改理由，如国内外权威的诊疗指南、操作 规范和有关循证医学证据等。九、诊疗指南、操作规范制定与更新批准程序及监管规定：1、首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的诊疗指南、操作规 范，制定、更新本院的相关诊疗指南、操作规范，注明出处及时间，提交 医务处，医务处组织医院医疗质量与平安管理委员会审核。2、 各科室申报材料完善后的15个工作日内，由医务处组织医院医 疗质量管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。3、通过审核的新版诊疗指南、操作规范，由科主任负责在科室落
4、实 执行，并由医务处负责督导和检查落实情况。4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合 本院实际情况的诊疗指南、操作规范，并由医务处监督管理。十、本规定自下文之日起执行。诊疗指南、操作规范更新申请表申请科室申请日期申请更新工程： 注明出处、时间更新的诊疗指南、操 作规范（摘要） 注明出处、时间更新理由更新的理由如国内外权威的诊疗指南、操作规范和有关循证医 学证据等科室医疗质量管理 小组讨论结果科室进行可行性研究，确认其平安性、有效性及实用性评定平安性评定：有效性评定：实用性评定：科主任意见年 月日医务处审核意见年 月日医疗质量管理委员 会审核意见评估报告及建议年 月U附注：更新的疾病诊疗指南/规范（摘要）可另附页