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1、2022中国脑性瘫痪康复指南：康复治疗（第一局部）第一节脑瘫康复治疗策略及原那么1不同年龄段康复治疗策略脑瘫儿童处于生长发育的不同阶段，其个体状况、运动功能发育与障 碍程度及环境状况亦不尽相同。因此，不同年龄段脑瘫儿童康复治疗目标 的制定及康复策略的选择有所不同。1.1 婴儿期策略 婴1 脚是儿童生长发育最迅速时期，也是包括运 动功能在内各类功能开展的初期阶段。采用早期预测脑瘫的标准化工具， 早期诊断脑瘫或脑瘫高危儿，对其进行早期干预最为重要。一旦诊断为脑 瘫或脑瘫高危儿，应立即进行符合年龄要求的个体化干预，重点围绕运动 功能发育障碍及身心开展特点，制定和定期调整特定任务、特定背景下的 干预目
2、标并实施相应策略。应给予父母及照护者教育、指导及支持，丰富 其相关知识，开展专业与家庭干预相结合的综合康复1 -2 （ 2个I级 证据）。1.2 幼儿期策略幼儿期脑瘫诊断已经明确，发育向异常方向开展、 强化而固定的JI质/性等趋势最强,是儿童迅速形成自我运动模式的关键 时期，也是身心全面开展的关键时期。此期强调在目标导向下，根据幼儿 逐渐呈现的脑瘫类型、粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system , GMFCS ）分级特点、共患病及伴随病症,选择针 明，ICF-CY自理工程二级编码在脑瘫儿童的评定中具有良好的信度与效 度；一项IC
3、F-CY活动项在脑瘫儿童中信度和效度的研究说明,采用 ICF-CY活动项对脑瘫儿童进行运动评定可靠有效；通过临床试验对脑瘫 ICF-CY核心分类组合简明通用版的信度和效度研究说明，ICF-CY在身体 功能、活动与参与、环境因素3个领域描述脑瘫儿童的功能可靠、有效， 有良好的临床实用价值47-50 （ 1个I级证据，3个H级证据）。 研究说明，痉挛型偏瘫脑瘫儿童粗大运动功能（gross motor function measure , GMFM ）评分、儿童功能独立性检查量表（function independence measure for children , Wee-FIM ）评分、ICF
4、 功能评分、 ICF活动与参与评分显著高于痉挛型四肢瘫和双瘫脑瘫儿童。痉挛型双瘫 脑瘫儿童在这4项指标上的得清楚显高于四肢瘫脑瘫儿童。此外，中度与 重度脑瘫儿童的评分比拟差异显著。轻度脑瘫显著高于中度脑瘫和重度脑瘫，中度脑瘫显著高于重度脑 瘫，ICF的活动和参与得分与GMFM、Wee-FIM和ICF功能得分具有显 著的相关性。在制定痉挛型脑瘫儿童治疗计划时，应考虑其体能状况，可 使用ICF-CY测量其活动、表现、参与等方面的局限性51 （ 1个m级 证据）。研究说明，ICF-CY一旦作为指导康复工程建设的基础，可以改 善康复的主要决定因素，因此应在上述环境中引入ICF-CY框架和生物- 心理一
5、社会模式的可行性以及利益攸关方的积极反响。由于ICF的内在特 性，故认为其符合复杂的儿童神经康复过程的需求52 （ 1个m级证 据在另一项研究中研究者选择了一套16个e类和47个b类的ICF-CY 核心分类组合，被邀请的367名父母中有332名（90.5% ）同意参与。父 母根据在家中对儿童进行访谈的结果，描述其日常所需要的支持与帮助和 环境影响，提供了关于患有脊柱裂、脊髓性肌萎缩症、肌肉疾病、脑瘫、 视力障碍、听力障碍、精神残疾和脑瘤治疗后等残疾儿童的数据。结果表 明，患有脊髓性肌萎缩症和接受过脑肿瘤治疗的儿童对环境改变的需求最 大；患有运动和精神障碍、脊柱裂、肌肉疾病和脑瘫的儿童也相对全面
6、地 需要保健服务和法律问题有关的支持和环境因素，这类儿童是数量最多、 得分最高、最需要支持的群体。父母对环境和身体功能成分的理解是有 意义的JCF-CY可以为父母提供一种良好、可量化、有效和可用以评定 的方式来保障残疾儿童的需求。在身体功能和身体结构成分中，脑瘫的覆 盖率最高53-54 （ 2个m级证据）。推荐（1 ） ICF为脑瘫儿童的功能诊断、功能干预和功能评定提供了 方法和工具。推荐应用（专家共识）。（2 ）脑瘫ICF-CY核心分类组合描述脑瘫儿童的功能可靠、有效,有 良好的临床实用价值（推荐强度：A级）。（3）ICF的活动和参与得分与GMFM、Wee-FIM和ICF功能得分具 有显著的
7、相关性（推荐强度：C级）。（4 ） ICF-CY可较好地满足包括脑瘫儿童在内复杂的儿童神经康复过 程的需求（推荐强度：C级）。（5 ）ICF-CY可以为父母提供一种良好、可量化、有效的评定方式（推 荐强度：C级）。2.9 遵循循证医学(evidence-based medicine , EBM )的原那么证据EBM的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者 的实际状况和意愿相结合。EBM有利于提高现有证据的系统性应用，减少 存在问题的研究实践、偏倚和利益冲突，制定更易于应用的临床指南。临 床实践指南分为基于专家共识的指南及EBM实践指南两类。基于专家共 识的指南，易受专家经验和主观判断
8、的影响，会一定程度影响其科学性。 EBM实践指南，是在EBM方法学指导下的实践指南，具有较强的科学性, 是临床实践指南的主流44,55 （ 1个口级证据，1个IV级证据）。 深入研究并提供有力的EBM证据，从而选择最优的预防与治疗措施，是 实现对脑瘫儿童最正确帮助的必要和重要途径15 （ 1个IV级证据）。 中国脑性瘫痪康复指南（简称指南）2015版，是基于证据水平的4 个等级和推荐强度，全面系统地指导脑瘫康复的循证实践指南。例如指南 中的以下A级推荐强度：脑瘫发生的直接原因是严重的脑损伤和脑发育异 常，与产前、产时、生后多个环节的高危因素有关；综合、全面的脑瘫康 复治疗可作为临床康复的选择；
9、以改善整体功能为中心的运动和作业疗法 更有利于提高脑瘫儿童的综合能力等56-58 （ 2个I级证据，1个IV 级证据）。2013年及2020年Novak团队发表的脑瘫干预疗法循证医学证据 的系统综述在全世界引起了广泛反响。近些年基于EBM研究结果采用 的产前干预、围生期管理、早期诊断及早期干预等措施，对预防脑瘫的发 生，减少和减轻功能障碍起到重要作用，对传统的脑瘫预防和治疗理念产 生了巨大冲击5, 59 （2个I级证据）。此外，基于EBM研究结 果的脑瘫早期精准诊断和早期干预，提出脑瘫或脑瘫高危儿可在矫正 月龄6个月之前准确预测；0 2岁脑瘫或脑瘫高危儿的早期干预：基 于系统评定的国际临床实践
10、指南，提出早期预测脑瘫或脑瘫高危儿的标 准化工具并说明了早期诊断和早期干预的重要性1 , 3,60 （ 3个I 级证据）。此外，包括13项循证实践推荐建议在内的循证实践指南改 善脑瘫儿童和青少年身体功能的干预措施国际临床实践指南，为改善脑 瘫儿童和青少年身体功能的干预措施提供建议7 （1个I级证据）。 2017年英国国家卫生和保健优化研究所（National Institute for Health and Care Exce-llence , NICE）发布了25周岁以下脑瘫患者的评定和 管理指南，制定了较优化的多学科干预管理理念和方法61 （ 1个I 级证据）。神经发育学疗法应用于脑瘫的循
11、证医学研究进展通过总结 近年来国际对神经发育学疗法（neuro developmental therapy , NDT ） 的临床循证实践研究的不同结果和观点，提出未来应努力在确保方法学质 量、样本均质化等基础上，开展更多关于NDT的高质量EBM研究62 （1个m级证据）。推荐（1 ） EBM实践指南,是在EBM方法学指导下的实践指南， 是临床实践指南的主流（推荐强度：B级）。（2 ）为选择最优预防与治疗措施提供有力的EBM证据，是实现对 脑瘫儿童最正确帮助的必要和重要途径（推荐强度：A级）。（3 ）中国脑性瘫痪康复指南是基于证据水平的4个等级和推荐强度，全面系统地指导脑瘫康复的循证实践指南（
12、推荐强度：A级）。(4 )基于EBM研究结果采用的产前干预、围生期管理、早期诊断及早期干预等措施，对预防脑瘫的发生，减少和减轻功能障碍起到重要作用 (推荐强度：A级)。(5)EBM研究为脑瘫早期精准诊断、早期预测和干预提供了标准化 工具(推荐强度：A级)。(6)改善脑瘫儿童和青少年身体功能的干预措施国际临床实践指 南为改善脑瘫儿童和青少年身体功能的干预措施提供循证依据和建议 (推荐强度：A级)。(7) NICE发布的25周岁以下脑瘫患者的评定和管理指南制定 了较优化多学科干预管理的理念和方法(推荐强度：A级)。(8)应努力在确保方法学质量、样本均质化等基础上，开展更多关 于NDT的高质量EBM
13、研究(推荐强度：C级)。(李晓捷庞伟吴卫红宋福祥执笔)第二节运动治疗1 运动控制(motor control)证据运动控制理论主要研究调节或管理动作所必需的能力、动作的 ，性质以及动作是怎样被控制的。人类的动作由个体、任务以及环境因素相 互作用而产生。运动控制理论可以量化儿童运动能力，并且将已存在的功 能进一步分化，使之泛化到ADL中。运动控制治疗可以从力量、时间、 位置、顺序等方面向中枢神经系统输入更多刺激，从而促进脑瘫儿童的运 动发育及提高运动控制能力。运动控制理论有利于提高脑瘫儿童主动运动 表现康复治疗技术TOT、强制性诱导运动疗法(constraint-induced movement
14、 therapy ,CIMT )、手-臂双侧强化训练(hand-arm bimanual intensive training , HABIT )等的应用，可改善身体功能，提高脑瘫儿 童平衡能力、运动功能和ADL能力1-3 ( 3个H级证据)。由于神 经可塑性特征加之脑瘫儿童自发的努力，受损肢体高强度的主动运动功能 训练可促进中枢神经系统功能区域重组，接管或代偿受损区域的功能，引 导儿童产生主动运动，从而完成现实生活中的任务和活动目标。运动控制 训练能有效缓解痉挛型脑瘫下肢痉挛并提高粗大运动功能4-5 ( 2个n 级证据)。推荐(1)基于运动控制理论的康复治疗技术干预措施有效，可提 高脑瘫儿童
15、主动运动表现，改善身体功能、平衡能力、运动功能和ADL 能力(推荐强度：B级)。(2)受损肢体高强度的主动运动功能训练，可引导脑瘫儿童自身产 生主动运动，从而完成现实生活中的任务和活动目标，改善身体功能(推 荐强度：B级)。2 TOT证据 根据世界卫生组织(World Health Organization , WHO ) 的ICF框架，对儿童和青少年脑瘫的康复干预措施产生了巨大变化，重点 转变是从主要解决潜在病症和损伤的角度改善功能，转而更关注活动和现 实生活中的任务训练以及将其在社区内的全部参与作为直接目标6 (1 个I级证据）。TOT注重功能性任务的训练及对环境改变的适应，训练 获得的功
16、能能够向现实环境中转化，根据脑瘫儿童个体能力和训练目标设 计具体的任务或活动，通过主动尝试，引导脑瘫儿童完成这些任务或进行 这些活动，到达提高运动技能的目的。TOT可有效改善痉挛型脑瘫儿童肌 力、肌肉耐力和步态，有效提高粗大运动功能7-8 （ 1个H级证据, 1个m级证据），改善脑瘫儿童的平衡功能和手功能9-10 （ 2个n 级证据）。以小组形式进行的TOT可提高脑瘫儿童的参与和适应能力及 ADL能力11 -12 （ 2个口级证据），结合其他疗法可有效改善智力 水平13-14 （2个H级证据）。TOT总体任务目标的设定应结合脑瘫儿童/青少年兴趣爱好、家庭需 求，目标是具体的、可测量的、可实现的
17、、实际的和及时的功能性任务15 （1个m级证据）。分解任务目标应在脑瘫儿童尝试实现目标的过程中 进行结构化观察和任务分析，从而确定需针对的任务组成局部或特定技 能，同时要考虑各种障碍，包括环境与社会和/或身体功能与结构等因素。 干预措施应是在家庭、学校、社区环境中进行的、愉快的、有动力的、具 有挑战性的活动，充分激励脑瘫儿童的主动参与性，有效改善身体功能 16（1个m级证据）。推荐（1 ） TOT可有效改善痉挛型脑瘫儿童的肌力、肌肉耐力、步 态、手功能、粗大运动功能及平衡功能（推荐强度：B级）。（2 ）小组形式进行的TOT可提高脑瘫儿童的参与及适应能力（推荐 强度：B级）。（3）总体任务目标设
18、定应结合脑瘫儿童或青少年的兴趣爱好、家庭 需求，目标是具体的、可测量的、可实现的、实际的和及时的功能性任务 （推荐强度：C级）。（4）分解任务目标应在脑瘫儿童尝试实现目标的过程中进行结构化 观察和任务分析，从而确定分解任务的组成或特定技能，同时要考虑各种 障碍因素（推荐强度：C级）。3GDT证据GDT是以功能性目标为导向的运动训练，可提高脑瘫儿童的粗 大运动功能、平衡协调能力和上肢运动控制，在实现功能目标和参与方面 是有效的17-19 （ 2个口级证据，1个m级证据）。GDT也可用 于改善GMFCS为I IV级脑瘫儿童和青少年的粗大运动功能。对于 手功能分级系统（manual ability
19、classification system , MACS ） IV 级 的脑瘫儿童和青少年采用GDT ,并考虑环境的适应性和设备因素，可以增 强脑瘫儿童的独立性并减少照顾者的负担20 （ 1个口级证据）。脑 瘫儿童的目标与使用手有关，推荐采用整体目标导向中的任务实践性训 练，依据脑瘫儿童的认知能力、运动类型、环境、目标、儿童和家庭偏好 及可用的资源，选择有效的干预措施21-22 （ 1个I级证据，1个n 级证据）。推荐（1 ） GDT可提高脑瘫儿童的粗大运动功能、平衡协调功能和上肢的运动控制，有效实现功能目标和参与（推荐强度：A级）。（2 ）采用GDT并考虑环境的适应性和设备因素，可以增强脑瘫
20、儿童和青少年的独立性并减少照顾者的负担（推荐强度：B级）。（3）推荐采用整体目标导向性的任务实践训练，依据脑瘫儿童的认 知能力、运动类型、环境、目标、儿童和家庭偏好及可用的资源，选择有 效的干预措施（推荐强度：A级）。4 GAME证据GAME包括以目标为导向的强化运动训练、家庭教育和丰富儿 童运动学习环境策略。GAME是以家庭为中心的康复治疗方式，结合父母 的问题和要求，以脑瘫儿童所面临的问题为核心,采集训练信息，制定运 动训练计划，将家庭教育与丰富的儿童学习环境相结合。GAME适用于脑 瘫高危儿的早期干预，可以有效改善其发育商，提高其ADL能力23-25 （3个H级证据）。目标导向的强化运动
21、训练依据功能性目标、发挥脑 瘫儿童自主活动能力和潜力，治疗师与家长共同决定训练任务目标、制定 家庭干预计划。家庭教育可通过小组教学和个别辅导的方法，培训家长掌 握GAME的理念和在家庭中的训练方法以及家庭的环境改造。丰富环境 刺激通过建立丰富的游戏环境以强化儿童自发运动的潜能，探索如何成功 完成任务，将玩具、目标区域选择与任务相匹配，正面的学习刺激和角色 模型来增强认知和学习，帮助家长设计相对统一的干预环境，从而提高脑 瘫儿童的运动功能。GAME是实现脑瘫儿童全面康复不可忽视的重要环节 2627 （2个I级证据）。推荐（1 ） GAME是以家庭为中心的康复治疗方式，适用于脑瘫高 危儿的早期干预
22、，可以有效改善其发育商，提高其ADL能力（推荐强度: A级）。（2 ）GAME可通过建立丰富的游戏环境以强化儿童自发运动的潜能, 可以提高脑瘫儿童的运动功能，是实现脑瘫儿童全面康复的重要环节（推 荐强度：A级）。5双侧强化训练证据 以目标为导向的、包含下肢参与的手-臂双侧强化训练（hand-arm bimanual intensive training including lower extremities , HABIT-ILE ）结合常规康复治疗可以改善痉挛型偏瘫脑瘫儿 童的粗大运动功能，纠正异常步态，提高步行的速度、耐力和稳定性28-29 （ 2个H级证据）。推荐 以目标为导向的HABI
23、T-ILE结合常规康复治疗可以改善痉挛 型偏瘫脑瘫儿童的粗大运动功能（推荐强度：A级）。6 动作观察疗法（action observation therapy , AOT ）证据AOT利用动作观察训练提高运动表现能力，广泛应用于运动和 运动相关障碍的康复中。在动作观察过程中，大脑活动会被指令或情境所 改变，可以提高运动技能30 （ 1个m级证据）。动作观察训练能改 善痉挛型双瘫脑瘫儿童的痉挛、粗大运动功能和平衡功能31 （ 1个n 级证据）。基于体感游戏的AOT康复模式能降低痉挛型脑瘫儿童的肌张 力，改善上肢功能，提高平衡功能。一项研究显示，基于体感游戏的AOT 对性强并可促进身心全面开展的干
24、预策略。应采取有趣、有吸引力、注重 动机和注意力的综合措施，引导儿童自发地产生有规律的练习，调动其自 发积极性以促进运动功能和身心全面开展34 （2个I级证据）。1.3 学龄前期策略学龄前期脑瘫儿童具备了一定程度的主动运动 功能，活动范围和种类扩大，开始主动控制自身的运动和姿势以适应环境。 主动学习能力增强，对技巧性和操作性的运动具备了一定程度的学习能 力。此期康复治疗的主要目标是为入学做准备。干预仍强调在目标导向下 开展包括运动干预、作业干预、言语语言干预、物理因子干预、辅助技术 应用、肌张力管理、挛缩的预防及处理、骸部监测、体育活动、吞咽干预、 认知干预、交流干预、父母及家庭干预、共患病及
25、继发障碍干预以及娱乐、 医教结合干预等综合康复措施5-6 （ 1个I级证据/个ni级证据）。1.4 学龄期策略学龄期的主要目标是适应学校、家庭和社区的环 境，应以学会独立、建立计划和处理自我面对问题及需求能力为主。重视国际功能、残疾和健康分类（international classification of functioning , disability and health , ICF ）框架下活动和现实生活中的 任务训练，将他们在真实世界中的全部参与活动作为直接目标。以脑瘫儿 童为中心，采用团队合作的方式制定目标并进行干预。积极实现个人目标, 适应活动和环境，挖掘积极性、兴趣和潜力，以到达
26、个人能力与环境因素 相吻合。侧重于实现整体目标的任务实践，并可将任务进行分解实施，以 提高实现整体目标的效果。要识别有意义的任务并激发他们的积极性，确 定限制目标实现的各类不利因素并采取相应策略。干预方法应是愉快的、 有动力的且可以激发可塑性的，并与现实生活环境相结合。应促进居家康 康复模式在常规康复训练的基础上组织痉挛型脑瘫儿童观察、模仿某舞 曲、某体感游戏可扩大关节活动度，有效抑制病理性姿势反射，激活镜像 神经元系统，提高大脑运动皮质兴奋性，重塑大脑皮质运动平衡中枢，加 深脑瘫儿童大脑对特定行为的编码痕迹，提升控制重心、保持身体平衡的 能力32-33 （ 2个口级证据）o推荐（1 ） AO
27、T能改善痉挛型双瘫脑瘫儿童的痉挛、粗大运动功能 和平衡功能（推荐强度：B级）。（3 ） AOT以及基于体感游戏的AOT康复模式，可扩大痉挛型脑瘫 儿童关节活动度，有效抑制病理性姿势反射，提升其控制重心、保持 身体平衡能力（推荐强度：B级）。7 运动想象疗法（motor imagery therapy , MIT ）证据MIT是指为了提高运动功能而反复进行的动作想象，即没有任 何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域而到达提高 运动功能的目的，MIT可用于中枢神经系统损伤所致严重运动缺陷患者的 康复治疗34 （ 1个ID级证据）。MIT的想象内容以常规康复训练和 日常生活的常用动作
28、为主，集中于某项或某几项活动，重点改善脑瘫儿童 目前的功能障碍，提高运动功能30, 35 （ 1个口级证据，1个m 级证据）。MIT可提高偏瘫型脑瘫儿童上肢运动功能和ADL能力36 （1个H级证据），MIT结合体育活动可提高偏瘫型脑瘫儿童上肢运动 功能37 （ 1个H级证据）。推荐（1 ） MIT可用于包括脑瘫在内的严重运动缺陷儿童的康复治 疗（推荐强度：C级）。（2 ） MIT以常规康复训练和日常生活的常用动作为主，集中于某项 或某几项活动，可提高脑瘫儿童的运动功能（推荐强度：B级）。（3 ） MIT可提高痉挛型偏瘫脑瘫儿童上肢运动功能和ADL能力（推 荐强度：B级）。8 镜像视觉反响疗法（
29、mirror visual feedback , MVF ）证据 MVF是一种综合运动观察、运动模仿和运动想象的疗法，通过 视觉输入并反响，提高大脑运动皮质兴奋性，激活相应皮质的脑神经，使 其放电形式与实际执行动作时对应脑区的电活动一致，从而到达提高运动 控制的目的38-40 （ 2个n级证据，1个m级证据）。MVF基于 镜像神经元系统理论，当个体执行目标导向的动作或观察到其他个体执行 类似动作时，镜像神经元系统会被激活放电，从而导致功能相互关联的皮 质结构相互作用以改善运动功能，能提高偏瘫型脑瘫儿童的上肢运动功能 38-41 （ 3个n级证据，1个m级证据），也能提高其ADL能力 42-43
30、 （ 2个口级证据）。MVF结合VR技术可改善大龄脑瘫儿童 的肢体运动功能，缓解疼痛44 （ 1个m级证据）。推荐（1 ） MVF能提高偏瘫型脑瘫儿童运动功能和ADL能力（推 荐强度：A级）。（2 ） MVF结合VR技术可改善大龄脑瘫儿童的肢体运动功能，缓解疼痛（推荐强度：C级）。9坐到站（sit to stand ）的转化和功能性任务训练证据 坐到站的转化运动是在日常生活中广泛使用的动作，是获得移 动能力的重要基础，需要高水平的神经肌肉协调、肌肉力量和姿势控制， 脑瘫儿童坐到站的转化运动能力低于正常儿童45 （ 1个口级证据）。 坐到站的转化和功能性彳壬务训练适用于GMFCS为m-iv级的脑
31、瘫儿 童，可以提高自我照顾和移动能力，提高脑瘫儿童粗大运动功能、行动能 力和ADL能力，开展家庭式坐到站训练工程可以减轻照护者的负担45-47 （ 2个n级证据，1个m级证据）。对于大年龄组脑瘫儿 童模拟学校课堂环境的坐到站训练，有助于脑瘫儿童的适应性和参与课堂 活动。坐到站的功能性任务训练可以提高痉挛型偏瘫脑瘫儿童的姿势控制 能力7,48 （ 1个级证据，1个级证据）。推荐（1）坐到站的转化和功能性任务训练可以提高脑瘫儿童粗大 运动功能、行动能力和ADL能力（推荐强度：A级）。（2）坐到站的功能性任务训练有助于脑瘫儿童的适应性和参与课堂 活动，可以提高痉挛型偏瘫脑瘫儿童的姿势控制能力（推荐强
32、度：A级）。10行走速度和耐力训练证据以任务为导向的行走速度和耐力训练有利于提高痉挛型脑瘫 儿童的粗大运动功能，提高步行的速度和耐力，有助于脑瘫儿童适应和参 与学校及社会环境7 （ 1个口级证据）。为改善移动功能的效果，应 直接实施移动性目标。当目标是步行时，建议进行地面行走，以提高步行 距离和速度，还应辅以脑瘫儿童现实生活中的环境和地面状况下的行走练 习。为提高GM FCS为I m级脑瘫儿童和青少年的步行速度和距离, 建议进行步行训练49-50 （ 2个n级证据）。跑步机训练可作为地面行走的有效补充，以增加练习剂量，提高行走 速度。在跑步机上进行步行速度、步行耐力训练，可以改善脑瘫儿童的步
33、行耐力、速度和肢体支持时间。跑步机训练适用于GMFCS为IVV级 的脑瘫儿童和青少年，地面步行练习与身体局部减重的跑步机训练比拟， 跑步机训练更能有效地增加步行距离51 （ 1个口级证据）。推荐（1 ）以彳壬务为导向的行走速度和耐力训练有利于提高痉挛型 脑瘫儿童的粗大运动功能，提高步彳亍速度和增加步行距离（推荐强度：B 级）。（2）在跑步机上进行步行速度、步行耐力训练，可以改善脑瘫儿童 的步行耐力、速度和肢体支持时间,增加步行距离（推荐强度：B级）。11减重步态训练证据平板步行训练有助于提高步行能力较差的脑瘫儿童步行能力 和步行效率，必要时可采用减重平板步行训练，效果更优52-53 （ 1 个
34、I级证据，1个H级证据）。减重步态训练适用于GMFCS为IV V级的脑瘫儿童和青少年，对于GMFCS为IVV级的脑瘫儿童和青少 年，步行的经历可能是一个幸福和包容的目标，而不是一个功能移动的目 标6 （1个I级证据）。尽管如此，局部减重的跑步机训练可能会提 高移动能力54-55 （ 2个H级证据）。减重步态训练可提高脑瘫儿 童粗大运动功能中的站立与行走功能，以及功能性步行分级56 （1个n级证据）。减重步态训练可以改善重度脑瘫儿童的躯干控制和粗大运动功能57 （ 1个IV级证据）。推荐（1）减重平板步行训练效果优于平板步行训练，有助于提高 脑瘫儿童步行能力和步行效率（推荐强度：A级）。（2 ）
35、减重步态训练适用于GMFCS为IVV级的脑瘫儿童，主要目 的是幸福和包容的体会（推荐强度：A级）。（3）减重步态训练可提高脑瘫儿童的站立与行走功能（推荐强度：B 级）。（4）减重步态训练可提高脑瘫儿童的躯干控制能力和粗大运动功能（推荐强度：D级）。12体能训练证据脑瘫儿童的体育活动水平低于正常发育的同龄人。在体育活动 中一些指令性动作、体操、体育舞蹈等，不仅可以提高脑瘫儿童身体运动 功能，而且可提高其认知能力，开展动作技能。团体性的球类工程、集体 性的运动比赛，不仅可以使脑瘫儿童感受到运动互动的乐趣，促进身体锻 炼和社会交流，更重要的是运动中的一些规那么有利于脑瘫儿童道德品质的 培养58 （
36、1个口级证据）。体育活动从身体层面看，对于改善脑瘫 儿童的身体结构和功能有重要作用，主要作用在于改善脑瘫儿童的肌肉骨 骼系统、姿势异常和运动控制等运动功能，同时也可改善精神功能及认知 功能等；从个体层面看，尽可能改善脑瘫儿童活动受限和参与局限，使得 脑瘫儿童基本的身体活动能力增加，提高自理能力，提高游戏、娱乐、休 闲以及教育的参与水平；从社会层面看，体育活动的社会互动性又促进了 脑瘫儿童的沟通交流等。目前，基于ICF-CY构建的功能导向体育活动和 运动康复个别化方案，可改善身体功能，提升整体活动水平，促进脑瘫儿 童全面开展59-62 （ 4个口级证据）。对痉挛型偏瘫脑瘫儿童的体 能锻炼可以使肌
37、肉耐力和力量、平衡及步行能力得到更大的改善63（1 个H级证据）。推荐（1 ）基于ICF-CY构建的功能导向的体育活动和运动康复个别 化方案，可改善身体功能，提升整体活动水平，促进脑瘫儿童全面开展（推 荐强度：A级）。1 2）对痉挛型偏瘫脑瘫儿童的体能锻炼可以改善肌肉耐力和力量、 平衡及步行能力（推荐强度：B级）。13 渐进抗阻训练（progressive resistance exercise , PRE ）证据PRE是一种训练负荷从小量开始逐渐增大的抗阻力量训练。必 须遵循个性化治疗，循序渐进地增加强度，逐渐增加负荷的重量的原那么， 从而刺激力量的增加。足够的训练强度和训练时长才能保证训练
38、效果，可 以提高脑瘫儿童的下肢肌肉力量，而不会增加痉挛程度64-65 （ 2个H 级证据）。训练强度和训练时长缺乏的肌力训练对脑瘫儿童和青少年是无 效的66-67 K 2个I级证据）。PRE适用于增加肌力，更适用于GMFCS 为I口级的痉挛型脑瘫儿童，PRE能够增加肌肉的横截面积、肌纤维 数量，增加肌肉力量，有效提高脑瘫儿童下肢的肌力，增强其关节稳定性, 但不能改善其步行能力68-71 （ 3个n级证据，1个m级证据）。推荐（1 ）在PRE中，足够的训练强度和训练时长才能保证训练效 果，可以提高脑瘫儿童的下肢肌力，而不会增加痉挛程度（推荐强度：B 级）。（2 ）在PRE中，训练强度和训练时长缺
39、乏的肌力训练对脑瘫儿童和 青少年是无效的（推荐强度：A ）。（3）PRE更适用于GMFCS为I口级的痉挛型脑瘫儿童，可增加 肌肉的横截面积、肌纤维数量，增强肌肉力量及关节稳定性（推荐强度： A级）。14 核心稳定性训练（core stability training , CST ）证据CST是一种通过躯干控制训练人体核心部位肌群和韧带收缩的 力量，以闭链训练方式控制重心运动、稳定人体核心部位、协调上下肢发 力，使力量的产生、传递和控制到达较优化的训练72 （ 1个I级证 据）。对脑瘫儿童进行CST可使其核心部位稳定，对动态坐位平衡和躯干 控制有积极影响，改善躯干功能、平衡、运动能力，从而提高其
40、粗大运动 功能及姿势运动控制能力7275 （ 1个I级证据，2个n级证据, 1个m级证据）。CST对不同类型脑瘫儿童均有较好的效果,与其他康 复治疗技术相结合效果更佳76-81 （ 6个口级证据）。推荐（1 ） CST可控制重心运动，稳定人体核心部位，改善躯干功能，改善平衡及姿势运动控制能力，从而提高脑瘫儿童粗大运动功能（推荐强度：A级）。（2 ） CST对不同类型脑瘫儿童均有较好的效果，与其他康复治疗技术相结合效果更佳（推荐强度：A级）。15预防挛缩的运动治疗方法证据一项纵向研究说明，适时的综合多学科干预可以防止挛缩，应 该将挛缩的预防和管理视为一个连续体52 （ 1个I级证据）。在挛 缩形
41、成之前，作为综合管理的一局部可使用以下干预措施：主动活动、 GMFCS为IVV级的重症脑瘫儿童采用定制成型的站立架站立、必要时 注射A型肉毒毒素处理痉挛82-83 （ 2个I级证据）。系列石膏可 在短期内有效减轻或消除早期或中度挛缩，注射A型肉毒毒素4周后采用 石膏固定可增强石膏的效果，儿童耐受性好84-85 （1个I级证据, 1个n级证据）。以3 d为间隔更换石膏而不是以周为间隔，可以缩短 系列石膏的总持续时间，可降低继发性虚弱和本体感觉改变的程度。石膏 固定完成后，建议采用主动力量训练和GDT以有效利用新获得的关节活 动范围86 （ 1个II级证据）。推荐（1）应将预防和综合管理相结合，适
42、时综合多学科预防和管 理挛缩（推荐强度：A级）。（2）在挛缩形成之前应采用主动活动，重症脑瘫定制成型的站立架 站立训练，必要时注射A型肉毒毒素处理痉挛（推荐强度：A级）。（3）系列石膏可在短期内有效减轻或消除早期或中度挛缩，注射A 型肉毒毒素4周后采用石膏固定可增强石膏的效果，儿童耐受性好（推荐 强度：A级）。（4 ）石膏固定完成后,建议采用主动力量训练和GDT ,以有效利用 新获得的关节活动范围（推荐强度：B级）。16 NDT证据N DT是根据神经生理学与神经发育学的规律，即由头到脚、由 近端到远端的发育过程，应用易化或抑制方法，使脑瘫儿童逐步学会如何 以正常的运动方式完成日常生活动作的训练
43、方法。对脑瘫高危儿的早期干 预一般以发育龄及里程碑为依据，主张以家庭为中心，采用促进粗大和精 细运动功能发育的NDT疗法，以及包括抚触、体位性干预、早期运动干 预、多感官刺激、水疗（hydrotherapy ）等综合方法。干预效果和预后 与治疗时间长短、综合干预措施和家庭成员的积极参与具有高度的相关性 87-89 （ 2个IV级证据，1个I级证据）。但近年EBM研究结果 显示，NDT对脑瘫儿童的疗效尚不清楚，由于缺乏可靠的证据，提倡谨慎 应用NDT ,实施NDT时应仔细观察脑瘫儿童的反响52 （ 1个I级 证据）。主动形式的NDT可改善脑瘫儿童的运动功能和ADL能力,以被 动活动为主的NDT对
44、脑瘫儿童是无效的90 （ 1个IV级证据）。推荐（1 ）对脑瘫高危儿的早期干预效果和预后，与治疗时间长短、 综合干预措施和家庭成员的积极参与高度相关（推荐强度：A级）。（2 ）主动形式的NDT可改善脑瘫儿童的运动功能和ADL能力（推 荐强度：D级）。第三节物理因子治疗1 功能性电刺激(functional electric stimulation , FES )证据FES可提高脑瘫儿童的肌力，增加主动踝背屈角度，改善步态 参数，提高步行速度1 （ 1个n级证据）；在骑车或跑步机训练时， 施加FES干预,可以改善其膝、踝关节的活动度，提高步行能力2-5 （3个HI级证据，1个IV级证据）;FES
45、可改善其上肢精细运动功能, 与A型肉毒毒素注射联合应用效果更好6-7 （ 1个H级证据，1个m 级证据）；此外，FES联合口腔感觉运动疗法可提高口腔肌肉运动能力， 减少流涎、提高摄食能力，适宜于伴有流涎、咀嚼和吞咽等障碍的脑瘫儿 童8-9 （ 2个H级证据）。推荐（1 ） FES可改善脑瘫儿童的下肢关节活动度及步行能力，可 联合应用骑车或跑步机等训练（推荐强度：B级）。（2 ） FES可改善脑瘫儿童的上肢精细运动功能（推荐强度：B级）。（3 ） FES联合口腔感觉运动疗法可提高口腔肌肉运动能力，适宜于 伴有流涎、咀嚼和吞咽等障碍的脑瘫儿童（推荐强度：A级）。2 重复经颅磁刺激（repetiti
46、ve transcranial magnetic stimulation , rTMS）证据rTMS可通过磁信号诱导皮质脊髓束抑制脊髓水平的兴奋性， 降低讲口涌动神经元的兴奋性，从而降低肢体肌张力，缓解痉挛，提高脑 瘫儿童的肢体运动功能10-12 （ 1个H级证据，2个m级证据）； rTMS联合CIMT可提高偏瘫型脑瘫儿童手功能,改善生活质量13-14 （2个口级证据）。复训练，儿童和家庭自行决定干预措施，实施足够高剂量的训练并兼顾学 习与康复，以实现满意的效果。设计和开展文娱体育、辅助技术和器具应 用、药物、手术等多种措施的康复，可巩固和促进功能，防止和有效矫治 关节挛缩、畸形、慢性疼痛等继
47、发性损伤7-9 （ 1个I级证据，2个 m级证据）。1.5青春期策略 青春期是从儿童走向成人的过渡时期，设定康复 目标的重点是适应和改善个体及环境因素，促进和巩固现实生活、学习、 职业活动的参与能力，为走向社会和独立生活做准备。帮助其维持和开展 同伴关系，注意青春期心理变化，开展体育活动、锻炼和娱乐等仍是必不 可少的选择。随着年龄的增长，采取中西医结合、内外科结合等多种措施, 有效控制共患病、继发损伤及各类慢性疾病的发生和开展尤为重要。提高 其日常生活活动（activities of daily living , ADL ）能力以及职业能力， 逐渐扩大社会交往范围，使其将已获得的功能泛化至日常
48、生活、社交及适 当的工作中10-12 （ 1个口级证据，2个m级证据）。推荐应根据脑瘫儿童年龄特点、个体状况、运动功能发育与障碍程 度、家庭及环境状况等，制定康复治疗目标及选择康复策略。推荐应用（专 家共识）。2康复治疗原那么2.1早期干预证据 早期干预治疗，应用丰富环境刺激，可以促进婴幼儿视、触、嗅、听觉的发育，从感觉系统整合到运动系统可促进运动功能、肌肉骨骼推荐（1 ） rTMS可降低肌张力，提高脑瘫儿童肢体运动功能（推荐强度：B级）。（2 ）rTMS联合QMT ,可提高偏瘫型脑瘫儿童手功能（推荐强度： B级）。3水疗证据水疗是指利用水的温度、浮力、机械性作用等物理特性以及化 学刺激等作用开展康复治疗的方法，可降低痉挛型脑瘫儿童的痉挛程度， 改善运动功能，提高生活质量15-17 （ 3个n级证据）；还可改善 脑瘫儿童情绪，更具趣味性、舒适性，能够激发其主动参与训练的积极性 18（1个m级证据