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1、工程 名称主要工作 量（万元）包位 承单开竣工 日期序号检查内容检查重点检 查 情 况标准分实得分1主体结构技 术质量试验 资料。1、道路各层密度（压实度）试验。2、回填土压实度。3、 混凝土强度。4、预应力张拉。5、桩基质量要求齐全（含动 教试验，无破损试验6、沥青混凝土含油量试验。压实度试验齐全，个别栏目填写不规范。殓强度报告个别无制作人签 字，无水泥出厂日期，沥青砂含油量试验齐全、完整。2219.82原材料试验 各项预制件 质量资料， 合格证明。1、水泥、钢材、砂、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青 等原材料试验资料。2、计量设备校核资料。3、各种预制件 合格证书及试验资料。4、主要外购件
2、合格证。各种原材料试验资料无缺项，但个别报告填写不规范或存在漏填现象， 计量设备校核资料齐全，主要外构件合格证齐全。资料填写不严谨。2218.03工程总体质 量综合试验 资料。1、污水管道闭水试验，污水厂水满池试验。2、道路弯沉试 验。3、桥梁静、动载试验等。4、热力、给水管道压力试验。道路弯沉试验有资料，但填写不规范。129.04隐蔽工程验 收单。凡下道工序覆盖局部的重要工程都需要隐验手续。隐验手续齐全1212.05工程质量评 定单。分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。评定资料齐全。1212.06质量事故处 理。报告、处理、结案及时，有市政质检站认可。无质量事故- (0-6)07施工组
3、织设 计，技术交 底。有质量目标、措施，落实情况、环保、文明施工安全，节约 及专项方案设计，审批完备，设计交底、施工交底齐备。配 比通知单，施工记录。施工组织设计审批完备，内容齐全。技术交底不齐全。施工记录有缺 项。64.08洽商记录， 竣工图。洽商、纪要、变更齐全，有编号，手续完备。竣工图清晰完 整，与实际相符。洽商记录有，但手续不够完备。竣工图与实际相符。106.09测量复核记 录O控制点、基准项、水准点，复核记录，有放必复。齐全44.010合计10084.8附表七注：1、第1项主体结构资料：按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡带“”工程不合格，或漏检点数到达全部应检点数的现扣3分，
4、直到扣完，此项得分率缺乏70% （15. 4分）资料评定为不合格。2、第2项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重程度扣0. 5-2分。合格证、保证单试验报告，原件可以复印，必须红、兰印章方为有效（图章复印无效）。3、第3-9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。4、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格。X X年X X月X X日检查人：XXX （签名）市政工程质量保证资料评分表市政工程质量保证资料评分表附表三（甲）工程名称某省市XX污水管道工程工程 地点XXX包位 承单某省市XX市政工程公司施工负责人XXX填土 认证（分层压实、含水量、密度情况）两井之间
5、按每层一组（3点）进行抽检，共抽检54个点，均合格。认证单位XX监理公司闭水 认证按每三个井段抽检一段，共抽检6个井段，均合格。认证单位XX监理公司检查 工程外观要求存在问题应得分实得分小计加权系数评分排管1.管道平稳，直顺，无倒流水，缝 宽均匀。平直无倒流水，个别缝宽不均匀。504588.00. 3530.82.接口平直止水装置准确，抹带密 实，饱满，无裂缝，空鼓，不漏水。个别接口欠平直，有空鼓，无漏水。30233.构件质量符合要求。构件符合要求。2020顶管1.接口密实、平顺、不脱落。止水 装置符合要求，内涨圈对中，不漏水。502.线形直顺，坡度正确。303.构件质量符合要求，无破损。20
6、砖石渠1.墙面平直，砂浆饱满，错缝砌筑， 无通缝、裂缝。坡度正确。502.变形缝贯通、垂直，抹面无空鼓、 裂缝。不漏水。50混凝土渠1.混凝土外光内实，墙、板面无裂 缝，蜂麻、露筋。坡度正确。602.变形缝贯通、垂直，预埋件准确。203.渠底无垃圾、砂浆、杂物。20xx年xxx月 xx H检查人：XXX、XXX、XXX （签名）市政排水工程外观评分表附表三（乙）工程 名称某省市XX污水管道工程工程 地点XXX承包 单位某省市XX市政工程公司施工负责人XXX填土 认证（分层压实、含水量、密度情况）两井之间按每层一组（3点）进行抽检，共抽检54个点，均合格。认证单位XX监理公司闭水 认证按每三个井
7、段抽枪一段，共抽检6个井段，7个检查井，均合格。认证单位XX监理公司检查工程外观要求存在问题应得分实得分小计加权系数评分检查并1.井壁垂直，抹面压光无空鼓、裂 缝。个别抹面未压光,有空鼓现象。706081.00. 3528.42.流槽平顺，无倒流水，踏步牢固， 位置正确，无垃圾。个别流槽不平顺。1063.井框、井盖完整无损，配套严密， 安装平稳,位置正确，高度符合规定。个别井盖安装不平稳，个别井框有损坏。20151.分层填土，井边压实到位，填土 到位，不带水回填。个别井边压实不到位。503989.00.326.72.管道顶，井周围无下沉迹象。管道顶，井周围无下沉迹象5050护坡挡墙1.砌体材质
8、合格，错缝砌筑，灰缝 饱满密实，无裂缝、空鼓、脱落。6002.沉降缝垂直、贯通，预买件、泄 水孔，反滤层、防水设施正确。40评 分 合 计85.9注：1、如无护坡挡墙加权系数为排管0. 35,检查井为0.35,回填0.3。XX年XX月XX日检查人：XXX、XXX、XXX （签名）市政排水工程外观评分表2、某些工程是在施工过程中检查到的，应有足够数量。3、根据问题多少和问题严重程度，参照外观要求和得分，酌情扣分。 市政排水工程实测实量评分表 附表六工程名称某省市XX污水管道工程工程地点XXX承包单位某省市XX市政工程公司施工负责人XXX认证工程应测点合格点合格率认证单位认证工程应测点合格点合格率
9、认证单位管内底高程2020100XXX监理公司填土压实度胸 腔19818995.5XXX监理公司路槽0800ran13212594.7XXX监理公司顶管中线位移路槽8001500nm1029593. 1XXX监理公司排管中线位移2020100XXX监理公司路槽 1500ran333090.9XXX监理公司序 号实测工程允许 偏差mm实测频率各实测点偏差值（mm）测数 应点合格 点数合格 率平均合 格率%范围点数123456789101112131415161排管管内底高程DW 1000mm10内口 管井2-697-3-58-905-9-5-8121210088.9D 1000mm15井内 管口
10、2倒虹管30井内管口32排管邻管错口DW 1000mm3两井间3D 1000mm5两井间3管内底高程DW 1500mm+30-40井内管口2D 1500mm+4050井内 管口24检查并井身尺寸长宽20每座2直径20每座2-13261811-14-24010-20-17819121083.35高程非路面20每座1井底DW 1000mm20每座1-812-18-3014-106583.3D 1000mm15每座1注：D为管径，当DV700mm时邻管错口不检查。沟渠实质实量表可依据行标按此表替代。工程名称工程 地点承包 单位施工负责人检查 工程外观要求存在问题应得分实得分小计数评分沥青混凝土面层1
11、、面层平整、坚实、无脱落、掉渣、裂缝、 推挤、烂边、粗细料集中等现象。有面层局部积水和脱砂现象。504288.00.435.22、10吨以上压路机碾压无明显论迹。无明显论迹。10103、接茬紧密、平顺、烫缝不应枯健。接茬紧密、平顺、烫缝无枯像。20204、面层与路缘石及其它构筑物应接顺，不 得有积水现象。局部面层与平石衔接不顺。2016侧缘石1、测石、缘石必须稳固，线直弯顺、无折 角，顶面应平整无错牙，测石勾缝严密，缘 石不得阻水。侧石局部有损坏、移位现象；平石局部有积水和折角现象。局部铺砌 不平稳,个别灌缝欠饱满,局部翘动。705080.00.216.02、侧石背后填土必须密实。侧石背后填土
12、密实。3030人行道1、铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得 有翘动现象。个别砖块有翘动604580.50.217.02、人行道面层应与其它构筑物接顺，不得 有积水现象。人行道面层与其它构筑物已接顺，无积水现象。4040检查井与收水井1、路面与井接顺，无跳车现象。路面与井已接顺，无跳车现象。252588.00.217.62、收水井内壁抹面平整，不得起壳，裂缝。有个别井壁抹面平整。25203、井内无垃圾杂物，井圈及支管回填满足 路面要求。个别井内有垃圾杂物。25224、框盖完整无损，安装平稳、位置正确。个别井框损坏。2521评分合计84.6附表一（甲）注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标
13、增加工程，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15增加工程为0.10。2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。XX年XX月XX日检查人：XXX、XXX、XXX （签名）市政道路工程外观评分表市政道路工程外观评分表附表四（沥青）工程名程认证工程应检点合格点率闾认证单位工程地点面层压实度232087.0承包单位面层厚度262285.0施工负责人弯沉302790.0序号实测工程允许偏差 （mm）实测频率各实测点偏差值（mm）范围点数12345678910111213141516应检 点数合格 点数合格 率%1厚度+20,-5每工程3+12+9-22平整度520m路宽15343362
14、36144.555257151280.03宽度-2040m1+8+4+6331004中线高程2020m1+5+23+13-4+12+96583.35横坡10且0.3%20m路宽156+7+9-12+3+8+16+7-9-7+9-13+6+10+15+2-6241770.8-7-5+14+3+12+8+6+156井框差5每座1+3+2+4+5+4+7+3+6+4+510880.0平均合格率（）85.7加权系数0.7评 分60.0XX年XX月XX日 检查人：XXX （签名）市政道路工程实测实量评分表市政道路工程实测实量评分表附表四（附属）工程名称工程地点承包单位施工负责人序号实测工程允许偏差 （m
15、m）实测频率各实测点偏差值（mm）应检点数合格 点数合格率范围点数123456789101112131415161侧缘石直顺度10100m1688331002相邻块高差3201435220511045323151173.33缝宽32013-2-103524-2-2-3332-4151280.04侧石顶高程102019810-14-77008-81510-1016151386.75人行道平整度5201235744108233557151280.06相邻块高差3201332203211353232151493.37横坡0.3%2010.20.3-0.4-0.30.30.20.100.5-0.30.
16、3-0.40-0.20.1151280.08纵缝直顺10401651()9147738787.59横缝直顺10201455913885571510936151386.710井框与路面差5每座1333458445210990.0平均合格率（）85.8加权系数0.3评分25.7合计85.7注：如有其他附属工程可依据行标增加实测工程。XX年XX月XX日检查人：XXX （签名）市政道路工程实测实量评分表市政道路工程实测实量评分表附表七工程 名称主要工作 量（万元）包位 承单开竣工 日期序号检查内容检查重点检 查 情 况标准分实得分1主体结构技 术质量试验 资料。1、道路各层密度（压实度）试验。2、回填
17、土压实度。3、 混凝土强度。4、预应力张拉。5、桩基质量要求齐全（含动 载试验，无破损试验）。6、沥青混凝土含油量试验。回填土压实度个别资料点数不够,税强度资料齐全,但个别报告有漏填 现象。2219.52原材料试验 各项预制件 质量资料， 合格证明。1、水泥、钢材、砂、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青 等原材料试验资料。2、计量设备校核资料。3、各种预制件 合格证书及试验资料。4、主要外购件合格证。试验资料齐全，但个别砂子及粒料筛分试验报告未加盖试验章。个别 报告水泥品牌不清楚。2218.03工程总体质 量综合试验 资料。1、污水管道闭水试验，污水厂水满池试验。2、道路弯沉试 验。3、桥梁静、
18、动载试验等。4、热力、给水管道压力试验。闭水试验资料齐全，能反映真实情况，但个别签字不齐全。1210.04隐蔽工程验 收单。凡下道工序覆盖局部的重要工程都需要隐验手续。齐全。1212.05工程质量评 定单。分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。评定资料齐全。1212.06质量事故处 理。报告、处理、结案及时，有市政质检站认可。无质量事故。一 (0-6)07施工组织设 计，技术交 底。有质量目标、措施，落实情况、环保、文明施工安全，节约 及专项方案设计，审批完备，设计交底、施工交底齐备。配 比通知单，施工记录。施工组织设计审批完备，内容齐全。技术交底较齐全。施工记录有缺 项。64.58洽商记
19、录， 竣工图。洽商、纪要、变更齐全，有编号，手续完备。竣工图清晰完 整，与实际相符。洽商记录有，但手续不够完备。竣工图与实际相符。107.09测量复核记 录O控制点、基准项、水准点，复核记录，有放必复。齐全44.010合计10087.0注：1、第1项主体结构资料：按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡带“”工程不合格，或漏检点数到达全部应检点数的1%扣3分，直到扣完，此项得分率缺乏70% （15. 4分）资料评定为不合格。2、第2项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重程度扣0.5-2分。合格证、保证单试验报告，原件可以复印，必须红、兰印章方为有效（图章复印无效）。3、第3-9项依
20、资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。4、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格。X X年X X月X X日检查人：XXX （签名）市政工程质量保证资料评分表市政工程质量保证资料评分表附表三（甲）工程名称某省市XX雨水管道工程工程 地点XXX包位 承单某省市XX市政工程公司施工负责人XXX填土 认证（分层压实、含水量、密度情况）两井之间按每层一组（3点）进行抽检，共抽检54个点，均合格。认证单位XX监理公司闭水 认证按每三个井段抽检一段，共抽检6个井段，均合格。认证单位XX监理公司检查 工程外观要求存在问题应得分实得分小计加权系数评分排管1.管道平稳，直顺，无倒流水，缝
21、 宽均匀。管道平直，无倒流水，缝宽均匀。505091.00. 3531.92.接口平直止水装置准确，抹带密 实，饱满，无裂缝，空鼓，不漏水。接口基本平直，无空鼓和漏水。30253.构件质量符合要求。构件基本符合要求。2016顶管1.接口密实、平顺、不脱落。止水 装置符合要求，内涨圈对中，不漏水。502.线形直顺，坡度正确。303.构件质量符合要求，无破损。20砖石渠1.墙面平直，砂浆饱满，错缝砌筑， 无通缝、裂缝。坡度正确。502.变形缝贯通、垂直，抹面无空鼓、 裂缝。不漏水。50混凝土渠1.混凝土外光内实，墙、板面无裂 缝，蜂麻、露筋。坡度正确。602.变形缝贯通、垂直，预埋件准确。203.
22、渠底无垃圾、砂浆、杂物。20xx年xxx月 xx H检查人：XXX、XXX、XXX （签名）市政排水工程外观评分表附表三（乙）工程 名称某省市XX雨水管道工程工程 地点XXX承包 单位某省市XX市政工程公司施工负责人XXX填土 认证（分层压实、含水量、密度情况）两井之间按每层一组（3点）进行抽检，共抽检54个点，均合格。认证单位XX监理公司闭水 认证按每三个井段抽枪一段，共抽检6个井段，7个检查井，均合格。认证单位XX监理公司检查工程外观要求存在问题应得分实得分小计加权系数评分检查井1.井壁垂直，抹面压光无空鼓、裂 缝。个别抹面未压光,有空鼓现象。705879.00. 3527.72.流槽平顺
23、，无倒流水，踏步牢固， 位置正确，无垃圾。个别流槽不平顺。1073.井框、井盖完整无损，配套严密， 安装平稳,位置正确，高度符合规定。个别井盖安装不平稳，个别井框有损坏。20141.分层填土，井边压实到位，填土 到位，不带水回填。个别井边压实不到位。504090.00.327.02.管道顶，井周围无下沉迹象。管道顶，井周围无下沉迹象5050护坡挡墙1.砌体材质合格，错缝砌筑，灰缝 饱满密实，无裂缝、空鼓、脱落。6002.沉降缝垂直、贯通，预买件、泄 水孔，反滤层、防水设施正确。40评 分 合 计86.6XX年XX月XX日检查人：XXX、XXX、XXX （签名）注：1、如无护坡挡墙加权系数为排管
24、0. 35,检查井为0.35,回填0.3。2、某些工程是在施工过程中检查到的，应有足够数量。3、根据问题多少和问题严重程度，参照外观要求和得分，酌情扣分。市政排水工程外观评分表附表六工程名称某省市XX雨水管道工程工程地点XXX承包单位某省市XX市政工程公司施工负责人XXX认证工程应测点合格点合格率认证单位认证工程应测点合格点合格率认证单位管内底高程2020100XXX监理公司填土压实度胸 腔19818995.5XXX监理公司路槽0800ran13212594.7XXX监理公司顶管中线位移路槽8001500nm1029593. 1XXX监理公司排管中线位移2020100XXX监理公司路槽 150
25、0ran333090.9XXX监理公司序号实测工程允许 偏差mm实测频率各实测点偏差值（mm）测数 应点合格 点数合格 率平均合格率%范围点数123456789101112131415161排管管内底高程DW 1000mm10内口 管井2+8+10-7+6-5-2+9+3+3-4-5-9121210086.1D 1000mm15井内管口2倒虹管30井内管口32排管邻管错口DW 1000mm3两井间3D 1000mm5两井间3管内底高程DW 1500mm+30-40井内管口2D 1500mm+4050井内管口24检查并井身尺寸长宽20每座2直径20每座2+11+18+20+10+28+30-11
26、-9+20-276+1312975.05高程非路面20每座1井底DW 1000mm10每座1-6+5+7-3+13+66583.3D 1000mm15每座1注：D为管径，当DV700mm时邻管错口不检查。沟渠实质实量表可依据行标按此表替代。XX年XX月XX日检查人：XXX （签名）市政道路工程实测实量评分表市政道路工程实测实量评分表附表七工程 名称某省市XX污水管道工程主要工作 量（万元）X X （万元）包位 承单某省市XX市政工程公司开竣工 日期X X. XX.XX 至XX. XX. XX序号检查内容检查重点检 查 情 况标准分实得分1主体结构技 术质量试验 资料。1、道路各层密度（压实度）
27、试验。2、回填土压实度。3、 混凝土强度。4、预应力张拉。5、桩基质量要求齐全（含动 载试验，无破损试验）。6、沥青混凝土含油量试验。回填土压实度个别资料频率检查有误。2220.02原材料试验 各项预制件 质量资料， 合格证明。1、水泥、钢材、砂、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青 等原材料试验资料。2、计量设备校核资料。3、各种预制件 合格证书及试验资料。4、主要外购件合格证。基本齐全，但个别砂子及粒料筛分试验报告未加盖试验章。个别报告 水泥品牌不详。2218.03工程总体质 量综合试验 资料。1、污水管道闭水试验，污水厂水满池试验。2、道路弯沉试 验。3、桥梁静、动载试验等。4、热力、给水管
28、道压力试验。闭水试验资料齐全，能反映真实情况，但签字手续不齐全。128.04隐蔽工程验 收单。凡下道工序覆盖局部的重要工程都需要隐验手续。手续齐全。1212.05工程质量评 定单。分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。评定资料齐全。1212.06质量事故处 理。报告、处理、结案及时，有市政质检站认可。无质量事故。-(0-6)07施工组织设 计，技术交 底。有质量目标、措施，落实情况、环保、文明施工安全，节约 及专项方案设计，审批完备，设计交底、施工交底齐备。配 比通知单，施工记录。施工组织设计审批完备，内容齐全。技术交底较齐全。施工记录有缺 项。64.08洽商记录， 竣工图。洽商、纪要、变
29、更齐全，有编号，手续完备。竣工图清晰完 整，与实际相符。洽商记录有，但手续不够完备。竣工图与实际相符。107.09测量复核记 录0控制点、基准项、水准点，复核记录，有放必复。手续齐全。44.010合计10085.0注：1、第1项主体结构资料：按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡带“”工程不合格，或漏检点数到达全部应检点数的1%扣3分，直到扣完，此项得分率缺乏70% （15. 4分）资料评定为不合格。2、第2项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重程度扣0. 5-2分。合格证、保证单试验报告，原件可以复印，必须红、兰印章方为有效（图章复印无效）。3、第3-9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。4、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格。XX 年XX月XX日检查人：XXX （签名）市政工程质量保证资料评分表市政工程质量保证资料评分表