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1、2022白蛋白在中外肝切除术围手术期的应用差异概述（全文）为了促进我国肝脏疾病诊疗事业与国际接轨，Takeda与国际肝病合 作推出此专栏以推进肝脏内外科医生合理应用白蛋白。原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，据2020全球肿瘤流行病统计数据 （GLOBOCAN 2020 ）估计,在全世界范围恶性肿瘤发病谱中，全世界肝 癌新发病例约90.57万，死亡病例约83.02万,肝癌的发病率及死亡率分 别位于第6位和第2位，而在中国肝癌的发病率和死亡率分别位于第5位 和第2位,中国人群肝癌新发病例和死亡病例分别占全世界的45.27%和 47.12%1,2O根据癌细胞的类型不同，原发性肝癌主要分为三种不同病理
2、类型：肝细胞 癌（HCC I肝内胆管细胞癌（ICC ）和混合型肝癌（HCC-ICC ），其中， HCC在原发性肝癌中占75%85%3。HCC的病因目前尚未完全清楚, 乙型或丙型肝炎病毒感染是HCC最常见病因4。早期HCC以手术切除、 局部消融、肝移植等为主，而对于中晚期或不能耐受局部治疗的HCC那么 以经动脉化疗栓塞术（TACE ）和系统治疗为主5。肝切除术是肝癌的根治性治疗措施之一，自1888年世界首例肝切除术成 功开展以来，在一百多年的探索历程中，肝切除手术方式经历了规那么性肝 切除术、不规那么性肝切除术、前入路肝切除术、离体肝切除术、精准肝切 除术等不同开展阶段，实现了肝脏任何部位病变的
3、切除，即所谓的”肝脏手 术无禁区”。传统开腹肝切除术（OLR ）创伤大，术后恢复慢，促使外 科医师不断探索微创的治疗方式。1991年全球首例腹腔镜肝切除术（LLR ） 成功施行，随后肝切除术日趋成熟，腹腔镜技术和机器人手术系统不断发 展，肝切除术已经进入微创外科和精准外科时代刀。然而，行肝切除术，不仅手术本身会使肝功能遭受严重损害，加之肝癌患 者本身肝再生能力低下，术后可能发生肝功能衰竭8,9。临床研究说明肝 局部切除术中缺血或再灌注期间释放的大量氧自由基及术后的过度炎性 反响会损伤剩余肝细胞，降低肝脏再生功能，可进展为全身炎性反响综合 征及多器官功能障碍综合征等，严重者甚至死亡10。流行病学
4、数据显示 行肝切除术的中国人群术后30天和90天死亡率分别为1.3%和2.6%110 因此，如何有效降低行肝切除术患者术后肝功能损害已成为临床医师急需 解决的难题。肝脏为人体唯一可合成白蛋白的器官，当肝功能受损，白蛋白的合成降低, 因此可导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重的并发症12。同时, 当患者出现肝功能失代偿时，体内循环微环境发生改变，此时，促炎、促 氧化作用使得血浆中白蛋白结构和功能的完整性遭到破坏，最终导致血浆 内有效白蛋白浓度降低13。因此，肝切除术围手术期的患者体内的白蛋 白往往存在数量和功能的双重下降。已有多篇文章证实低白蛋白血症可严 重影响肝切除的成功率及预后，此外，S
5、hehta等人回顾了 268例接受肝 切除的HCC患者资料，发现术前白蛋白水平是肝切除术后肝功能衰竭的 重要预测因素，术后肝功能衰竭组术前白蛋白水平显著低于未发生肝功能 衰竭组14。因此，肝切除术术前需关注白蛋白水平，在围术期合理补充 人血白蛋白至关重要15,16。01、国内外指南对肝切除术围手术期应用白蛋白的推荐比照目前国内外指南中对于肝切除术围手术期应用白蛋白的推荐存在一定差 异，详见表1。表1.国内外指南对于肝切除术围手术期应用白蛋白的推荐02、国内外临床实践中肝切除术围手术期应用白蛋白情况比照中国国际低白蛋白血 症肝切除术围手术期管理专家共识（2017 版）：肝切除术围手术期合理使用人
6、血 白蛋白口有效防治术后低蛋白血症，有利 于术后病人的康复四暂无腹腔积液肝切除术后加速康复中国专家共识 （2017版）：对于具有肝硬化、门静脉 高压症等基础病变的患者，肝切除术后合 理使用多种方式（包括控制性补液、输白 蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用 以及使用特利加压素）预防和治疗腹腔积 液叫暂尢扩充血容量暂无斯坦福大学医疗健康中心静脉输注白蛋 白指南：对于大范围肝切除术（ 40% 月群积切除）：肝切除术后，当仅使用晶 体液未能到达满意的血容量扩容效果时， 对于血清白蛋白2.5 g/dl的患者静脉输 注白蛋白可能有效。指南对于剂量建议为： 25%白蛋白，25 g/d,直到白蛋白22.5
7、g/dl。如果血清白蛋白仍2.5g/dl,那么可 继续用白蛋白达4天口汽中国肝切除术围手术期应用白蛋白经验1、改善低白蛋白血症合并腹水曹青青等人比照了高浓度人血白蛋白（25% ）与低浓度人血白蛋白（5% ） 治疗原发性肝癌患者半肝切除术后的疗效和安全性。93例原发性肝癌行半 肝切除，术后血清白蛋白降至35 g/L,每日给予高或低浓度人血白蛋白 25 g进行治疗，连续治疗6天，比拟两组肝肾功能、凝血功能、电解质、 胸腹水量、尿量等指标的变化情况及术后恢复。与使用5%人血白蛋白患 者比拟，术后使用25%人血白蛋白患者的白蛋白、前白蛋白值显著较高（P 0.05）,平均每日尿量、术后每日腹水引流量显著
8、较低（P 0.05）,因此，作者得出结论高浓度人血白蛋白比低浓 度人血白蛋白更适用于原发性肝癌行半肝切除术后低蛋白血症并腹水的 患者20。2、减少肝功能损害单珍卓玛等人探讨了输注白蛋白减少肝局部切除患者术后肝功能损害的 临床疗效。选取86例行肝局部切除的肝恶性肿瘤患者为研究对象，将患 者随机分为对照组和观察组，每组43例。对照组术后采用常规保肝等内 科治疗，观察组那么在对照组基础上另给予5%人血白蛋白250 ml静脉滴 注，48 h复查患者血浆白蛋白水平，假设患者血浆中白蛋白35 g/L,另给 予患者20%人血白蛋白治疗，2次/天，持续用药7 d ,直至其白蛋白235 g/L。察两组尿量、腹腔
9、引流量、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP ） 及肝功能指标（谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBiL）、谷草转氨酶（AST） 变化。术后1、3天观察组尿量、腹腔引流量、CVP、MAP显著高于对照缜P0.05 或P0.05）o术后1、3天两组ALT , TBIL , AST比拟差异无统计学意义 （P0.05）,术后7天观察组ALT , TBIL z AST显著低于对照组（P0.05或P0. 01）o因此，作者得出结论：输注白蛋白可减少肝局部切除患者术 后肝功能损害，临床疗效明确口。3、肝切除术后应用白蛋白情况黄东海等分析了肝癌合并肝硬化患者术后人血白蛋白的用法。将2012年 1月-201
10、4年1月收治的121例肝癌合并肝硬化接受肝切除术患者分为对 照组60例和观察组61例，两组患者在常规保肝等内科治疗基础上加用人 血白蛋白制剂。观察组在术后48h内予5%人血白蛋白静脉滴注,48h复 查患者血浆白蛋白水平，假设白蛋白35 g/L,予20%的人血白蛋白直至患 者白蛋白35g/L。对照组那么术后48 h内即予20%人血白蛋白静脉滴注 至白蛋白35g/L。结果两组患者在人血白蛋白用量、血浆用量、住院时间构成差异有统计学 意义(P值均0.05)。术后第1天及第3天，两组每日尿量、CVP、MAP、 腹腔引流量、组织间液量差异有统计学意义(P值均0.05 ),而到第7天 两组上述指标差异无统
11、计学意义(P值均0.05 X术后第7天开始两组 八仃、人5丁、丁3H及丁6的口值与1值的差异具有统计学意义P值均0.05 术后第7天，观察组ICGRI5为(16.594.40 ) % ,对照组为(13.21 4.20 ) % ,两组比拟差异有统计学意义(t=5.23 z P=0.000 )0因此，作 者认为术后等渗白蛋白和高渗白蛋白的分时段运用较单纯使用高浓度白 蛋白更能够发挥临床效能21。战旗等对东方肝胆外科医院原发性肝癌行肝切除术后使用人血白蛋白的 情况进行合理性评价。回顾分析2012年6月至2013年6月期间150例 原发性肝癌患者行肝切除术后应用人血白蛋白治疗的临床资料，比拟患者 术后
12、应用人血白蛋白前后临床指标、生化指标，及人血白蛋白用药剂量相 关因素分析，评价该院人血白蛋白的用药合理性。在统计的150份病历中， 白蛋白总用量11 212.5g ( 897瓶)，总金额527 744元,占药品总费用 的近20% ,占住院总费用的近10%。患者在术后使用人血白蛋白后肝功 能异常指标阳性率降低(P 0.05 ),人血白蛋白的使用剂量与患者用药前 肝功能的Child-Pugh评分存在正相关(P 0.05 因此,作者认为该院 原发性肝癌肝切除术后使用人血白蛋白较为合理，在术后使用人血白蛋白 可降低肝功能异常指标阳性率22。国际肝切除术围手术期应用白蛋白经验：助力术后止血Mueller
13、等人评估了氧气束凝固术（ABC）联合白蛋白应用于肝切除术后 残肝外表止血的安全性和有效性。10例患者行肝切除术，切肝后立即行 ABC治疗。肝外表涂白蛋白,同时应用ABC,用纱布覆盖肝脏3分钟, 必要时重复ABC。监测需要再次应用ABC的再出血次数、应用ABC的时 间、总失血量和肝功能。10例患者中有9例仅需要单次应用ABC, 1例 患者需要两次应用。ABC的平均使用时间为53分钟。中位失血量为230 mlo肝功能在切除后4天内恢复接近正常。作者得出结论：ABC联合白 蛋白在止血方面表现良好,与之前在动物研究中的观察结果非常相似23。展望目前国内外临床中肝切除术围手术期应用白蛋白主要聚焦于术后应
14、用，且 目前中国指南中对于白蛋白的剂量、治疗持续时间等均无明确推荐意见。 国内外已发表的文献中肝切除术后应用白蛋白的剂量及持续时间尚不统 -,虽然白蛋白在肝切除术围手术期的应用已得到国内外众多指南和共识 的推荐，但目前围手术期应用人血白蛋白的研究相对较少，且多数研究样 本量较小，并非严谨的随机对照研究，白蛋白用于肝切除术后的价值尚需 大样本随机对照试验进一步验证。此外，虽然目前已有多项临床研究证实 术前低蛋白血症可影响肝切除术成功率或预后，但目前临床中仍需要提高 对预防性应用白蛋白的重视程度。尚需开展更多临床研究以明确白蛋白应 用于肝切除术前、术中的有效性及安全性、白蛋白的最正确剂量及给药频率、 时机、持续时间等。这些均值得临床医师和科研工作者进行探索，从而为 肝切除术围手术期应用白蛋白提供更为充分的循证医学证据。综上所述, 对于肝切除术围手术期患者，应基于个体化原那么合理补充人血白蛋白。