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1、口腔科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日妊娠期牙龈瘤的治疗经验谈妊娠期牙龈瘤又称为孕瘤，是一种良性增生性牙龈病变，病变 组织来源于牙周膜和牙槽突结缔组织。有学者报道妊娠期牙龈瘤发 生率约为1.8%5% ,可发生于妊娠的任何时期，伴随着性激素水 平升高而增大，龈瘤在妊娠中后期到达高峰。妊娠期牙龈瘤色泽鲜 红光亮或暗紫，外表光滑，质地松软，极易出血，瘤体呈分叶状， 有蒂或无蒂，一般直径不超过2cm ,有报道在分娩后可自行消失, 迄今未有遗传倾向的报道。根据组织病理学表现的不同，牙龈瘤通常可分为纤维型、肉芽 肿型及血管型3类，而妊娠期牙龈
2、瘤多属于血管型，其特点为血管 内皮细胞增生呈实性片块或条索状。口腔医生在针对孕妇制定治疗 计划时，不仅要根据局部病灶的严重程度制定治疗方案，更需要了 解孕妇的全身情况和胎儿的发育情况，预判治疗过程中可能的各种 风险。本文通过参考国内外文献，结合实际遇到的3例具有代表性 的病例，对妊娠期牙龈瘤的病因、鉴别诊断、治疗与预防及并发症 的处理进行归纳，总结治疗体会，以期为临床提供参考。L病例1病例简介患者24岁，妊娠31周，因“下颌牙龈包块长大2月余，易出 血”来口腔医院牙周病科就诊。口腔卫生状况欠佳，菌斑检出率为第2页共7页30% , 3242牙区可见2个肿物，唇侧大小约为12mmx7mmx 11m
3、m，舌侧大小约为20mmx8mmxl6mm，色鲜红，外表光滑， 质软，边界较清晰，有蒂部（图1A ）。全身情况：否认系统疾病史， 无吸烟史及牙周病家族史。血液检查包括：血常规和凝血四项，感 染检测包括乙肝、丙肝、梅毒和人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus , HIV ）,均未见异常。1.1 治疗过程患者局部病损诊断为妊娠期牙龈瘤，行牙周基础治疗，复诊时 瘤体缩小（图1B ）,未影响患者咬合，但移位的牙齿存在轻度咬合 干扰。与患者及家属商榷后，拟定治疗方案为：31、32牙适当调， 减少接触，加强菌斑控制，密切观察，待分娩后择机切除。患者产 后2月复诊时使用N
4、d:YAG激光（Genius公司，丹麦）行牙龈瘤 切除，术中可见31、32牙出现牙间间隙，牙挤压移位，有I度松 动，手术出血少，创伤较小（图1C ）;术后病理诊断为血管型牙 龈瘤（图1E ）。患者术后17个月再次复查时，31、32牙区间隙变小,松动度 减小，未见瘤体复发（图1D ）。此例患者的牙龈瘤对邻牙造成了 压迫，导致两侧牙齿移位，造成了轻度干扰，牙槽骨压迫性吸收， 患者在接受牙周基础治疗后，牙龈瘤生长速度得到控制，瘤体明显 缩小，在降低31、32牙的咬合高度后，选择密切观察，在产后行 牙龈瘤切除术。该例牙龈瘤有蒂部，手术难度较低，使用激光切除，第3页共7页 出血少，创伤小。瘤体切除后，邻
5、牙压力解除，逐渐恢复到原来的 位置。.病例22.1 病例简介患者26岁，妊娠34周，因上颌牙龈包块长大5周，易出血， 无法咀嚼由妇产科转诊至牙周病科。口腔卫生状况欠佳，菌斑检出 率为40%, 11-21牙区可见2个肿物，唇侧大小约17mmx6mmxllmm, 腭侧大小约21mmx8mmxl4mm,外表光滑，可见齿痕和局部假膜， 质软，边界较清晰，有蒂部，11、21有I度松动（图2A、B）。全 身情况：产科提示患者无妊娠期并发症。否认系统疾病史，无吸烟 史及牙周病家族史。血液检查包括血常规和凝血四项，感染检测包 括乙肝、丙肝、梅毒和HIV,均未见异常。2.2 治疗过程初诊诊断为妊娠期牙龈瘤，行牙
6、周基础治疗，1周后复诊时未 见瘤体缩小，患者仍无法咬合。与患者及家属协商后决定于妊娠37 周使用Nd:YAG激光行牙龈瘤切除治疗：首先进行非接触式照射获第4页共7页得类似麻醉效果（功率1W、无水无气），而后切除（功率3W、水 8气8）（图2C） o术后病理诊断为“血管型牙龈瘤（图2E） o妊 娠40周时自然分娩，患者及胎儿生命体征平稳。术后12个月复查： 无复发，11、21牙区间隙关闭，咬合关系正常（图2D）。此例妊 娠期牙龈瘤患者在接受牙周基础治疗后，牙龈瘤体积未见明显缩小, 患者仍然无法咬合，影响患者进食。术前评估患者无全身系统疾病， 无妊娠期并发症，情绪稳定，瘤体有蒂部，手术难度较低，权
7、衡利 弊后，选择在妊娠末期使用Nd:YAG激光切除牙龈瘤。术后1年11、 21松动度减少，逐渐复位关闭了间隙。.病例32.3 病例简介患者24岁，妊娠35周，因“下颌牙龈包块1月，无痛，易出血。 来口腔医院牙周病科就诊。2周前就诊当地妇幼保健院，未处理， 而后包块生长迅速，自发出血，影响进食（图3）。口腔卫生状况 较差，菌斑检出率80%,牙石H度，3243牙区可见一约2.0cmx2.5cm 大小肿物，外表光滑，有齿痕，可见局部假膜，质软，边界不清，第5页共7页无明显蒂部；31、32松动m度，33、41松动n度，根尖片和锥形束CT （cone beam CT, CBCT）检查显示31、32牙槽骨
8、完全吸收，移位（图 4）。A. B： 3143根尖片：C： CBCTId就面图4病例3影像学校杳（36周）全身情况：产科检查示胎儿体重较小，否认系统疾病史，无吸 烟史及牙周病家族史。血液检查包括血常规和凝血四项，感染检测 包括乙肝、丙肝、梅毒和HIV,均未见异常。行牙周基础治疗。1 周后复诊时可见3243牙区肿物增大至4.8cmx4cm,外表可见出血, 糜烂，肿块外表有白色假膜覆盖，有自发性出血；31、32脱落，33、 41松动HI度，34、42松动I度；CBCT可见牙槽骨不规那么吸收。2.4 治疗过程因下颌肿物近3周生长迅速，牙周基础治疗后，瘤体继续增大， 且生长速度极快。与口腔颌面外科、放
9、射科、产科等多个临床科室 会诊后，高度怀疑其为恶性肿瘤。由于瘤体自发出血严重，实施局 部麻醉下活检难度大。与患者及家属协商后，患者于37周接受剖腹 产（图5A）,术后患者及胎儿生命体征平稳，1周后全身麻醉下行第6页共7页 下颌前牙区病变扩大切除术和前牙区下颌骨箱状切除术（图5B）, 术中冰冻切片的初步报告为“固有层血管广泛增生扩张，炎细胞浸润, 初步诊断为血管型牙龈瘤，但灶区细胞生长活跃，核分裂像易见。 建议至华西医院病理会诊及行免疫组织化学染色，以进一步明确诊 断。华西病理会诊结果：黏膜糜烂，小血管增生，肌纤维母细胞增 生，病理诊断为“血管型牙龈瘤（图5D）。免疫组织化学及雌激素受体检查结果未发现明显异常（图6）。术后1年拟行种植修复（图5C）。此例生长速度极快，同时伴有侵 袭性骨破坏的妊娠期牙龈瘤。牙周基础治疗达不到控制瘤体生长的 效果，且无法开展门诊手术，应选择分娩后全身麻醉下行牙龈瘤切 除术，提示妊娠期牙龈瘤可具有恶性肿瘤样的临床表现。A：妊蟆37周：B：术后即刻；C：术后1年；D：苏木素伊红皇色40.红色箫头为毛细血管,蓝色浦头为炎症缰翅图5病用治疗过程第7页共7页