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1、城乡居民基本医疗保险基金紧密型县域医共体包干管理方法为推进我县紧密型县域医共体建设，充分发挥城乡居民 基本医疗保险基金在县域医共体改中的杠杆作用，结合我县 实际，特制定本方法。一、基本原那么城乡居民基本医疗保险基金对县域医共体实行预算总 额预付管理。基金包干管理遵循以下基本原那么：1 .总额预付，及时结算。2 .结余留用，合理超支分担。3 .分期预拨，定期考核。4 .积极推进，平稳过渡。二、基金预算1.总体预算。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增 量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）进行预算，将 不少于95%的局部作为医共体按人头总额预算基金，交由医 共体包干使用，负责承当辖区居民当年
2、门诊和住院、按规定 支出的家庭医生签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等 规定的报销费用。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为U!U!1、补偿政策上下贯通.医保基金管理规范，政策公开公示。推行适宜病种县域内同病同补偿医保政策。1 .实行差异化就医起付线。根据县域内就诊率水平，调 整乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级医院、二级医院、 县外就医起付线水平，依次提升起付线标准。县域内连续治 疗，按住院就医起付线最高标准收取一次费用。2 .实行差异化医保补偿比例。按分级诊疗原那么，对在乡 镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级医院、二级医院、县外 协议医院、县外非协议医院就诊的，依次降低适宜
3、病种补偿 比例。3 .乡镇卫生院住院实际补偿比不低于80%。五、双向转诊上下贯通1 .双向转诊通道畅通。医共体建立双向转诊绿色通道和 转诊平台，转诊医院有专人跟踪负责，信息畅通。2 .各医疗卫生机构严格执行分级诊疗病种、常见病出入 院标准和双向转诊标准。3 .取消下转病人二次住院的就医起付线收费。4 .双向转诊纳入绩效考核。平均住院日、III、IV类手术 占比、下转率等指标纳入牵头医院绩效考核，上转病人跟踪 负责纳入对乡镇卫生院责任人绩效考核。六、公卫服务上下贯通.县承当公共卫生服务机构需参与医共体建设。划分责任区域，分片包干，指导乡镇卫生院开展公共卫生服务。1 .实施基本公共卫生服务“两卡制
4、”，定期开展绩效评 价。2 .高血压、II型糖尿病等慢性病种管理规范。大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的，利用结余 筹集大病保险资金；结余缺乏或没有结余的，在年度筹集的 基金中予以安排。2.体内预算。医共体牵头医院要根据医共体预算总额和 医共体内各医疗机构上一年度医疗费用实际补偿情况，制定 医共体内部预算。三、基金预付实行按季度预拨。每季度前10个工作日内，医保基金管 理机构按医共体预算标准将该季度城乡居民医保基金拨付 医共体牵头单位专用账户。牵头医院在基金到账10个工作 日内按医共体内部预算标准完成预拨。1 .医共体内部结算。由医共体牵头单位按月对参保群众 在医共体内各级医疗机构所发
5、生的医药补偿费用进行审核 后及时结算。2 .医共体之间结算。医保基金管理机构负责医共体之间 医药补偿费用的结算。依据临床路径、按病种付费和DRGs （按 疾病诊断相关分组）等情况审核结算，半年结算一次。补偿经 费从医共体总额预算基金中扣除。3 .县外转诊医院结算。医保基金管理机构负责县外转诊 病人（不含大病保险支付对象）的医药补偿费用结算，补偿经 费从医共体总额预算基金中扣除。由县医保局、卫健委、医共体组成联合督查组，每季度组织对县域外医疗机构（包括 县域内未参与县域医共体的社会力量举办医疗机构）进行督 查审核后，补偿经费从医共体总额预算基金中扣除，每半年 结算一次。五、结余基金分配年度医保基
6、金包干结余局部，原那么上按牵头医院、乡镇 卫生院、村卫生室6:3： 1比例标准，由牵头医院考核后直接 拨付到医共体内各医疗卫生机构。六、基金管理与审计县医保主管部门及经办机构、县卫健委和医共体要加强 对医共体医保基金使用情况进行监督，县审计部门按有关规 定对医保基金使用情况进行审计监督检查。紧密型县域医共体组织建设实施方案为进一步加强全县卫生健康系统组织建设工作，以建为 引领，深入推进紧密型县域医共体建设，确保综合医改工作 的高质量推进，根据有关要求，结合我县实际，制定本实施 方案。一、调整公立医院组织设置全面加强公立医院建设工作，实行院级组织领导下的院 长负责制。紧密型县域医共体牵头医院县医
7、院、县中医院根 据工作需要升级建立相应的组织，县医院已于XXXX年6月 成立县医院委，县中医院由支部调整为委，领导和指导紧密 型县域医共体基层成员单位的组织建设。委书记、院长分设, 院长是员的，同时担任院级组织副书记，行政班子其他成员 是员的，原那么上应为院级组织委员。县医院、县中医院委委 员的产生，按照基层组织选举工作暂行条例有关程序选 举，报县卫健委工委审批。二、医共体基层成员单位组织隶属关系根据紧密型县域医共体建设的要求，牵头医院院级组织 受卫健委工委领导，紧密型县域医共体基层成员单位组织接 受牵头医院组织的领导和指导。三、推进全县卫生健康系统组织全覆盖坚持应建尽建的原那么，凡有3名以上
8、正式员的乡镇卫生 院，都要单独成立支部；正式员缺乏3名的，可联合成立支 部，确保组织全面覆盖。结合改和支部换届，按照有关规定 进行组织的换届或组建。各乡镇卫生院支部书记原那么上由是 员的行政负责人担任。卫生健康系统各级组织要配齐配强务工作力量，优化务 工作队伍结构，注重选拔综合素质好、工作能力强的优秀中 青年员骨干从事务工作，把务工作作为培养领导人才的重要 岗位，防止克服作为安置性、照顾性岗位安排。要落实专人 负责“员管理信息系统”，及时维护系统数据，管理员发生 变更的及时向医共体牵头单位组织及卫健委工委办理报备 手续。努力建设性强、作风正、素质高、能力强的卫生健康 系统务干部队伍。五、及时做
9、好相关工作交接各医共体成员单位要根据组织关系管理的有关规定，及 时做好员组织关系转接。同时按照费收缴的规定做好费的移 交以及开展员工作移交等工作。过渡期间，费工作原那么由员 组织关系所在组织负责，防止费流失、管理混乱。开展员的 程序也要严格按照开展员环节步骤进行，不能简化，不能降 低标准，不能突击开展。入申请人、入积极分子、开展对象 和预备员所在单位和支部发生变化的，由转隶到的组织按照 要求继续做好培养考察和转正工作，并及时做好有关资料交 接和员信息库数据维护。员和组织关系划转和接收在XXXX年 8月底前完成。六、加强组织领导，严明组织纪律。推进紧密型县域医共体建设工作涉及面广，责任重大。 县
10、委组织部、县直机关工委、县卫健委工委要加强组织领导, 各乡镇委要积极做好指导和配合。各乡镇卫生院要按照“秩 序不乱、队伍不散、工作不断”的要求，强化责任意识，认 真抓好落实，确保建各项工作平稳有序进行。牵头医院在做 好本单位建工作的同时，要指导医共体成员单位抓好建设。要通过层层压实责任和实打实的举措，加强标准化规范化建 设，不断提升我县卫生健康系统基层组织建设科学化水平, 确保在紧密型县域医共体建设中发挥好组织的核心和引领 作用，推动建设和紧密型县域医共体建设“两促进” “双丰 收”。紧密型县域医共体外部治理综合管理清单为推进我县紧密型县域医共体建设，依据对医疗卫生机 构的管理责任和监督责任，
11、结合我县实际，特制定本清单。一、公益性管理.医共体医疗机构功能定位履行情况。1 .指令性公共卫生任务执行情况。2 .县乡一体、乡村一体管理执行情况。3 .现代医院管理制度建设情况。二、依法执业与行风管理.医共体医疗机构及其从业人员依法执业情况。4 .医务人员医德医风建设情况。5 .医疗卫生行业建设“九不准”等相关制度执行情况。 三、医疗质量和安全管理.按照医疗质量和安全管理制度，开展医疗服务质量控制和安全管理。6 .临床路径管理执行情况。7 .药品合理使用。n.高值医用耗材合理使用。12 .大型设备使用监督评估。、医共体运行管理13 .审核医共体预决算执行情况，管理纳入财政管理的 预算资金、上
12、级工程资金、采购工程执行情况等。管理定期 财务报告和内审制度执行情况。14 .医疗服务价格、医疗护理服务等信息公开公示制度 执行情况。15 .医保基金使用情况、县域外支出占比情况，按病种付 费和DRGs（按疾病诊断相关分组）执行情况，管理欺诈骗保 行为。16 .管理药品耗材设备采购，监控药品回扣等行为。17 .监测转诊病种的分级收治与双向转诊执行情况，监 测群众满意度、县域内就诊率等指标。五、医共体人事管理管理18 .执行公开招聘、人才引进、内设机构设置等事项核准 备案制度。19 .医共体人事管理的事前事中事后过程监督管理。六、公共卫生服务管理.基本公共卫生服务执行情况。20 .重大公共卫生服
13、务工程执行情况。21 .基本公共卫生服务和重大公共卫生服务工程资金使 用情况。七、法律法规规章规定的其他管理事项附件6XX县紧密型县域医共体“六贯通”实施方法为推进紧密型县域医共体建设，落实医共体在专家资源、 医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊、公卫服务六个 方面实施上下贯通，有效缓解基层群众看病难看病贵问题， 结合我县实际，特制定本方法。一、专家资源上下贯通1 .医共体牵头医院根据基层医疗卫生机构业务需要，统 安排医务人员到医共体内基层医疗机构流动执业。组织医务 人员定期到成员单位坐诊、巡诊，开展常规手术等。2 .医共体牵头医院统筹安排基层医疗机构医务人员进 修、学习。每年举办两期“50
14、+N”病种诊断、鉴别诊断和临 床诊疗技能培训班。3 .建立“1+1+1”工作机制，由县、乡、村三级医生组成 家庭医生签约履约服务团队，开展履约服务工作。4 .制定落实考核激励措施。制定并落实医共体医疗服务 收入结算与分配方法，下沉医务人员开展诊疗服务收入（扣 除本钱）合理切块用于牵头医院下沉医务人员的补助、奖励;或将基层医疗机构业务增量局部的3-5%用于牵头医院下沉 医务人员的补助、奖励。二、医疗技术上下贯通1 .医共体建立质量监控指标体系。完善乡镇卫生院、村 卫生室诊疗规范，开展质量控制，保障医疗服务质量。2 .乡镇卫生院到达二级医院水平，或具备“50+N”病种 诊疗能力。3 .远程医疗全覆盖。牵头医院建立远程会诊、远程影像、 远程心电中心，通过信息化手段补齐基层医疗机构医疗服务 短板。4 .定期考核。医共体定期对乡镇卫生院医疗质量指标、 适宜技术开展、特色专科建设、“50+N”病种救治能力等情 况进行考核。三、药械保障上下贯通1 .牵头医院医共体中心药房全覆盖，运转顺畅，并实现 统网上采购、统集中配送、统药款支付。全面配备，优先使 用基本药物。2 .基层医疗机构药品配备满足需要。保障下沉专家开展 工作有药可用，保障群众用药需求，确保群众用药安全、有 效、经济、便捷。3 .各基层医疗卫生单位药房（库）建设完善。4 .加强临床药事管理，定期开展处方点评。