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1、患者安全目标相关制度目录AQ-01患者身份识别管理制度2AQ-02查对制度3AQ-03关键流程患者身份识别管理制度（新增）7AQ-04 “腕带识别”管理制度（修订）9AQ-05紧急情况下口头医嘱执行制度10AQ-06手术部位识别标示制度10AQ-07手术安全核查制度11AQ-08工作人员手部卫生管理制度及实施规范12AQ-09麻醉药品、第一类精神药品管理制度14AQ-10第二类精神药品管理规定20AQ-11放射性药品管理制度21AQ-12医疗用毒性药品管理制度22AQ-13高危药品管理制度24AQ-14易混淆药品管理制度26AQ-15危急值报告制度27AQ-16患者跌倒防范管理制度（修订）31
2、AQ-17患者坠床防范管理制度（修订）32AQ-18患者跌倒/坠床风险评估与报告制度（修订）32AQ-19压疮防范措施（修订）33AQ-20患者压疮风险评估与报告制度（修订）34AQ-21压疮诊疗与护理规范（修订）35AQ-22医疗不良事件报告制度修订稿37AQ-23关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定44AQ-24关于尊重和维护患者合法权益的管理制度46AQ-25患者知情同意告知制度47AQ-26授权委托制度54 要定期查看，预防皮肤损伤。腕带造成遗失、损坏、字迹不清、患者迁床或转科 后等，必须及时更换“腕带”，不得在原“腕带”上进行修改。AQ-05紧急情况下口头医嘱执行制度一、口头医嘱只有在
3、抢救和手术中可以使用，在非抢救情况下，护士不执行 口头医嘱及 通知的医嘱。二、抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士大声复述一遍，医生确认无误 后方可执行。三、在执行口头医嘱给药时，须请下达医嘱者再次核对药品名称、剂量及用 药途径并保存用过的空安瓶。四、抢救结束医生应及时补记下达的口头医嘱，护士签实际执行时间。空安 瓶须经二人核对无误后方可弃去。五、对擅自执行口头医嘱者视为违规，一经发现将给予处理。AQ-06手术部位识别标示制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如 脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术
4、室之前，征得患 者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术 前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属 的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属 在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标 示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。五、以下部位手术需进行手术部位识别标示：1.左右脑手术2.左右耳手术3.左右眼手术4.左右侧颈部手术5.左右侧乳房手术6.左右侧胸腔手术7.左右上肢手术
5、8.左右下肢手术9.左右侧肾脏手术10.左右侧腹股沟手术11.脊柱手术12.周围血管手术以上手术部位，不管是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位 标示O六、标示方法（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左 右以0S/0D表示，余以L/R表示）。如左眼手术，那么在左侧额部皮肤上划“十” 字形标志，并标明“0S” ；右前臂手术，那么在右前臂划手术切开线，并标明“R”。（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5 公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。（三）手术标记方式以记号笔标示蓝色“ + ”。AQ-07手术安全核查制度一、
6、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三 方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共 同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手 术安全核查表，并互相监督。五、实施手术安全核查的内容及流程（-）麻醉实施前：由手术医生主持三方按手术安全核查表依次核对患 者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与 标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备
7、、静脉通道建立情况、患者 过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等 内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护士主持执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由麻醉师主持三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术 标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行
8、下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱 并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安 全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的 第一责任人。十、应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改 进的措施并加以落实。AQ-08工作人员手部卫生管理制度及实施规范医务人员的手是造成医院内感染的重要原因，规范洗手及手消毒方法是控制 医院感染的一项重要措施。所以，医务人员应严格执行手卫生。1、各科室每年应组织本科人
9、员学习手卫生规范，掌握洗手，手卫生消毒方 法，不断提高手卫生意识。每季至少对全科人员进行手卫生抽查和考核，以提高 手卫生依从率和正确率。2、医务人员在临床诊疗活动中应自觉严格遵守手卫生要求，根据执行不同 目标操作，选择洗手、卫生手消毒、外科手消毒。遵照医务人员手卫生规范 执行手卫生方法，严格按“六步洗手法”进行手部的清洗、冲洗、消毒工作并必 需保证足够的手卫生时间，时间不少于15秒钟，用流动水洗净。3、院感科将对各科室手卫生执行情况进行定期与不定期监督检查，包括手 卫生物资供应（洗手液，干手用品、速干手消毒剂），手卫生依从性及手卫生方 法等。4、医院各洗手池均应配备洗手用物并专人管理及时添加。
10、复用洗手液容器 应保持清洁，每周清洁消毒。一次性干手纸应保持清洁干燥，手术室干手巾或纸 巾应一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。洗手池池面应光滑无死 角，每日清洁，每周刷洗，必要时消毒。5、洗手池边应张贴“洗手流程图”“洗手指征图”，并严格按照流程指征正 确执行手卫生。6、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流 动水洗手。7、当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手。8、医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清 洁，指甲长度不能超过指尖。9、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品应放到指定的容器中；揉搓用品应一 用一消毒；清洁指甲用品
11、应每日清洁与消毒。10、五大洗手指征（两前三后）为：接触患者前、无菌或清洁操作前、接触 患者后、接触患者血体液等污染物后、接触可能被患者污染的周围环境后。n、以下情况应执行洗手或手消毒：直接接触病人前后；接触病人粘膜、破 损皮肤、伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；进 行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；接触患者周围环境及物品后；穿脱隔离衣 前后、摘手套后；处理药物或配餐前；进食或下班前。12、以下情况应执行洗手+卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以 及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理 或者处理传染病患者污物之后。13、外科手消毒
12、应遵循以下原那么：先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手 套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。14、手卫生合格标准：卫生手消毒监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm,外科手消毒监测的细菌菌落总数应W5cfu/cmAQ-09麻醉药品、第一类精神药品管理制度为规范麻醉药品、第一类精神药品的管理，保证我院麻醉药品、第一类精神 药品的合法、安全、合理使用，根据中华人民共和国药品管理法、麻醉药品 和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定、江西省 医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理补充规定、处方管理方法及其它有 关法律的规定，结合我院实际情况，特制定本制度。一、组织机构医院设立麻醉
13、药品、精神药品管理领导小组，领导小组设组长一名由分管副 院长担任，副组长一名由药剂科主任担任，成员由药学、医务、护理、保卫科等 管理人员组成，领导小组每二年一届，可连任，隶属医院药事管理与药物治疗学 委员会领导，日常工作由药剂科负责。组长：赖晓榕副组长：钟春元成员：王爱荣、黄慕珍、朱福彬、李晓玲、杨永忠二、“印鉴卡”的管理药剂科应指派专人负责按规定向市级卫生行政主管部门申办、换发麻醉药 品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下简称印鉴卡），经批准取得“印鉴卡”后 由专人负责保管，除购买药品或换发新“印鉴卡”外，不得带出。三、采购验收管理1、采购麻醉药品和第一类精神药品，必须根据医院需要由药剂科凭购用
14、“印 鉴卡”报送采购计划至市药监局批准的麻醉药品、第一类精神药品定点批发企业, 由批发企业按计划将药品送至医院药剂科，付款应当采取银行转帐方式。2、麻醉药品和第一类精神药品批发企业将药品送至医院药剂科后，药剂科 必须立即派至少两名验收人员（采购员、保管员）进行验收，验收时必须仔细认 真检查，清点验收到最小包装，查验药品数量、药品质量是否符合规定，是否与 票据及“印鉴卡”购买记录相符，并做好验收记录。验收记录应采用专簿记录， 内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生 产单位、注册证号、质量情况、验收结论、验收和保管人签字。如发现缺少、破 损的应双方清点登记并签字，报
15、医院领导批准并加盖公章后向供货企业查实处 理。四、储存、保管与领发管理1、验收完毕后，保管员应按规定将药品储存在麻醉药品、精神药品专用保 险柜中，专用保险柜实行双锁双人负责管理。对出入专柜的麻醉药品、第一类精 神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品 名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人、领 用人签字，做到帐、物、批号相符。2、门诊、住院药房设有麻醉药品、第一类精神药品周转保险柜，由药房负 责人负责，领用麻醉药品、精神药品必须由药房负责人凭出库单到药库领取，并 登记签字。五、药房及临床科室“基数卡”管理1、药库、药房和临床科室实行麻醉
16、药品、第一类精神药品三级管理。各药 房按照使用情况对各种麻醉药品和第一类精神药品实行“基数卡”管理，每次领 药量与原存数量不得超过“基数卡”限定数量。需要经常使用麻醉药品和第一类 精神药品的临床科室（如手术室）可向医院药事管理与药物治疗学委员会申请, 批准后根据批准基数到住院药房领取并建立“基数卡”，由科室主任（护士长） 专门管理，“基数卡”注明品名、剂型、规格、数量，由双方负责人签字、人员 变更时，办理变更手续。经批准建立“基数卡”的临床科室每日凭麻醉药品、第 一类精神药品处方和空安甑到住院药房补回基数。2、药房负责人领用药品及完成相关手续后，应立即亲自将药品运送到药房 周转保险柜中，中途不
17、得停留或办理其他事宜。3、药房麻醉药品、第一类精神药品应实行“五专”管理：专用处方、专用 帐本、专册登记、专人保管、专柜加锁。六、麻醉药品和精神药品使用、调剂、管理人员资格培训管理医务科、药剂科应组织本院执业医师、药学技术人员按规定进行有关麻醉药 品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格取得省卫生厅统一印刷的麻 醉药品使用与规范化管理培训合格证书的执业医师，由医院授予医师麻醉药品 和第一类精神药品处方权，取得合格证书的药学技术人员授予麻醉药品和精 神药品管理和调剂资格。七、麻醉药品和第一类精神药品使用管理1、具有麻醉药和第一类精神药品处方资格的执业医师在亲自诊察患者后， 根据临床应用指导原
18、那么，对确需使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应当满 足其合理用药需求，可以为患者开具麻醉药品、第一类精神药品，但应使用专用 处方，同时要求患方签署知情同意书。2、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品、第一类精神药品注射剂仅限于医院内使用。3、对于需要特别加强管制的麻醉药品（盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替咤）处 方为一次常用量，且仅限于医院内使用。4、为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方 为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处 方不得超过3日常用量。5、对一次性（或临时性）院内用药
19、，患者未带身份证明时，由接诊医生在 处方上注明并加签字，由护士到药房取药，并在处方上签字，病人不得接触药品。6、对需长期使用麻醉、第一类精神药品除痛的癌症疼痛患者和中、重度慢 性疼痛患者，首诊接诊医师应为其建立除痛病历和除痛病历册（除痛病历由患方 保管，再次开方时交医生书写，除痛病历册由门诊药房保管，患方每次开药前凭 除痛病历到门诊药房领出交医师填写，取药时交回门诊药房保管）。7、接诊医生在为长期使用麻醉、第一类精神药品患者建立除痛病历和除痛 病历册时应当向患者索要相关资料，并将其复印件粘附在除痛病历首页反面，主 要包括：（1）二级以上医院开具的诊断证明；（2）患者户籍、身份证或者其他相关身份
20、证明；（3）为患者代办人员身份证明文件。8、为门（急）诊癌证疼痛患者和慢性中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药 品、第一类精神药品注射剂每张处方不超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不 得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日用量。9、对长期使用麻醉药品、第一类精神药品除痛患者，医生应要求患者每三个月复诊或随诊一次，并将详细情况记录在除痛病历中。如未按规定复诊或随诊 的，药房有权取消其麻醉药品、第一类精神药品的供应。10、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张 处方为1日常用量。八、药房调配及处方管理1、对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方调配人、核对人应当仔细核对,
21、 签署姓名，并进行专册登记，对不符合规定的应拒绝调配。专册登记内容包括: 患者及代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、 规格、数量、批号、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐 册的保存应当在药品有效期后不少于2年。2、麻醉药品处方至少保存3年。3、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时， 应当要求患者将原批号的空安甑或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安甑或者 废贴数量。收回的空安甑、废贴由麻醉药品、精神药品管理领导小组派人监督， 每季度定期销毁，并做好记录。4、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，患者应将剩余的麻醉药品、 第
22、一类精神药品无偿交回药房，药房做好无偿收回记录，由医院按照规定销毁处 理。不得进行退药操作。5、药房应对麻醉药品、第一类精神药品按日做消耗统计，日清日结，处方 单独存放，按月汇总装订。九、报损及销毁1、麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况, 保证药品质量。过期失效和使用过程中损坏的麻醉药品、第一类精神药品，统计 汇总后报药剂科审批，进行财务报损。同时与无偿收回麻醉药品、第一类精神药 品一起，向县卫生行政主管部门提出申请，在县卫生行政主管部门监督下进行销 毁，并对销毁记录进行登记。2、麻醉药品、第一类精神药品空安甑及回收的患者用过的精麻药品贴剂包 装，每季度统计汇总，经
23、分管院长、医务科、药剂科批准后进行销毁，销毁方法 采用破碎后深埋或燃烧，由医务科、药剂科负责人现场监督，药房负责人执行, 现场填写销毁记录。十、安全管理1、药剂科应加强对麻醉药品和精神药品的管理，发现使用不当或其它隐患 时，及时向医院麻醉药品、精神药品管理领导小组及药事管理与药物治疗学委员 会报告O2、药事管理与药物治疗学委员会及麻醉药品、精神药品管理领导小组应加 强监督，对医院麻醉药品、第一类精神药品的使用和管理工作每月组织一次检查, 并做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。3、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批 号管理和追踪。必要时能及时查找或追回。4、医院保
24、卫科应加强麻醉药品、精神药品存放地及设施的安全保卫工作。5发现麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丧失或发现骗取、冒领及其它流入 非法渠道的情形，应立即采取必要的控制措施，立即报告药剂科和保卫科，同时 报告县公安局、卫生局、药监局。十一、本制度从下发之日起执行，兴人医字2008第20号文件同时废止。附件：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简 称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以 下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指
25、导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用 和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：江西省卫生厅医政处， ：0791-6225460二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定;（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿 交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者 非
26、法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承当相应法律责 任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承当相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年 月 日年 月 日附件2：麻醉药品和第一类精神药品品种目录药品名称和剂型规格分类硫酸吗啡缓释片30mg麻醉药品4硫酸吗啡缓释片10mg麻醉药品4Q盐酸吗啡缓释片30mg麻醉药品/盐酸布桂嗪片30mg麻醉药品1磷酸可待因片15mg麻醉药品(盐酸布桂嗪注射液0.lg:2ml麻醉药品盐酸哌替咤注射液0. lg:2ml麻醉药品( (盐酸吗啡注射液lOmg:1
27、ml麻醉药品( 枸椽酸芬太尼注射液0. Img:2ml麻醉药品0枸檬酸舒芬太尼注射液50ug:1ml麻醉药品AQ-01患者身份识别管理制度一、特殊患者身份识别：产妇、新生儿、手术、IUC、昏迷、急诊抢救、无 名、6周岁以下儿童、意识不清、语言障碍、镇静期间、重症患者一律使用“腕 带”进行身份识别，具体规定见“腕带识别管理制度”。二、门诊患者身份识别门诊患者在就诊过程中（标本采集、给药、采集供临床检验及病理标本、 诊疗活动及操作前）统一使用“患者姓名+就诊卡号”进行患者身份识别。流程：医务人员在诊疗过程中应用询问方式让患者陈述自己的姓名，对小 儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，应由患者家属或陪诊
28、人员陈述患者姓名， 并用“就诊卡号”在信息系统中核对身份信息。三、住院患者身份识别.住院患者安置病床前使用“患者姓名+就诊卡号”进行患者身份识别。流程：医务人员用询问方式让患者陈述自己的姓名，对小儿、语言障碍或 意识不清等特殊患者，应由患者家属或陪诊人员陈述患者姓名，并用“就诊卡号” 在信息系统中核对信息无误后给予安排床位。1 .住院患者安置病床后在病房使用“患者姓名+床号”为患者身份核对。流程：医务人员在诊疗过程中（标本采集、给药、输血或血制品、采集供 临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前）用询问方式让患者陈 述自己的姓名，再通过床头卡信息核对患者身份。2 .住院患者到医技科室
29、辅助检查使用“患者姓名+就诊卡号”进行身份识别。流程：医务人员用询问方式让患者陈述自己的姓名，并用“就诊卡号”在 信息系统中核对身份信息、。3 .手术患者统一按“腕带识别管理制度”进行患者身份识别。1盐酸瑞芬太尼注射液Img麻醉药品2盐酸氯胺酮注射液0.lg:2ml第一类精神药品3盐酸麻黄碱注射液30mg:1ml第一类精神药品注：盐酸麻黄碱注射液为易制毒药品，列入第一类精神药品管理附件3：麻醉药品、精神药品专用标识精神药品麻醉药品AQ-10第二类精神药品管理规定为加强我院第二类精神药品的安全管理，根据麻醉药品和精神药品管 理条例、处方管理方法及其他有关法规的规定，结合医院药品管理的实际情 况，
30、制定我院第二类精神药品管理规定。一、定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具 有第二类精神药品经营资质企业购买。二、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收， 查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。三、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丧失。四、药库实行专用帐册管理。各药房建立专用帐簿，使用药品逐日消耗, 帐物相符。五、开具第二类精神药品必须使用专用处方，第二类精神药品处方不得 超过7天用量，对于某些特殊情况（如癫痫），处方用量可适当延长，但医师应 当注明理由。处方至少保存2年。六、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定
31、的药品适应症、用法、 用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由 处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。 要防止重复取药，防止套购药品的现象发生。七、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时报损，按规定程序 申请销毁。AQ-11放射性药品管理制度一、放射性药品系指用于临床诊断或治疗的含有放射性核素的药品和制品， 包括用于制备放射性药品的放射性核素、植入体内的放射性制品及体外放射性免 疫试剂盒等。二、医院必须向持有企业法人营业执照、放射性药品生产许可证和放 射性药品经营许可证，并在许可有效期内的单位购买放射性药品。三、医院使用放射性药
32、品必须获得放射性药品使用许可证并按期申请审 核换证，放射性药品使用许可证有效期为5年，期满前6个月，医疗单位应 向原发证的行政部门重新提出申请，经审核批准后换发新证。四、医院应按照持有的放射性药品使用许可证类别所许可的范围使用放 射性药品，不得超范围使用。五、使用放射性药品的科室必须配备与其医疗任务相适应的仪器、设备和房 屋设施，有经注册取得医师执业证书的医师并经专业技术培训和有取得放 射性工作人员证的专业技术人员。非核医学科专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放 射性药品使用工作。六、使用放射性药品的科室应具有保证放射性药品安全使用的规章制度，必 须对购买、使用放射性药品情况进行详细登记，
33、登记记录至少保持2年。七、使用放射性药品，必须符合国家放射卫生防护管理的有关规定。使用单 位必须根据放射性药品的放射性剂量和射线能量等情况。将放射性药品存放于相 适应的防护装置内，以确保对人和环境安全。八、对于暂时不使用的放射性药品，要妥善保管，防止药品造成环境污染或 丧失。九、使用单位必须注意收集所使用的放射性药品的不良反响等情况。放射性 药品使用中如出现不良反响，使用单位应及时处理、记录，并按规定的程序及时 向上级主管部门报告。十、各种原因造成放射性药品内在质量（变质、失效、过期等）或外观质量（外 包装严重破坏、破损、字迹不清等）发生变化，不能再继续使用者按放射性废物 处理。十一、放射性药
34、品使用后的废物（包括患者排泄物），必须按国家有关规定妥 善处置AQ-12医疗用毒性药品管理制度为加强医疗用毒性药品管理，防止中毒或死亡事故发生，保证患者的用药安 全，根据医疗用毒性药品管理方法，结合医院实际，制定本制度。一、医疗用毒性药品是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会 致人中毒或死亡的药品。毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药 和国家规定的制剂品种；中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。二、医院采购医疗用毒性药品必须从有国家食品药品监督管理总局批准具有 经营资质的供货单位进药。三、医疗用毒性药品须专人管理，专柜加锁，存放处有标识，毒性药品应在 温度、湿度等条件适宜的
35、仓库妥善储存、保管。四、医疗用毒性药品货到后须经双人验收、核对，验收到最小包装单位，验 收合格后方能入库。五、毒性药品的储存容器上必须印有规定的毒药标志。毒性药品必须专柜加 锁，专人保管，防止混放。六、医疗用毒性药品由药剂科统一供应和调配，必须凭医生签名的正式处方, 医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得 超过2日极量。处方一次有效，取药后处方保存2年备查。七、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处 方拒绝调配，严禁估计发药。八、建立专门的收支账目，定期盘点，做到账物相符。出现问题时，必须迅 速追查，报相关主管部门。九、需报损的毒性药品须
36、经科主任、分管院长批准在上级主管部门监督下集 中销毁，销毁要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必 要时拍照。十、因配方错误造成不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情 节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。十一、本制度自下发之日起执行。附件1：毒性药品管理品种一、毒性中药品种（27种）砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马前子、生川乌、生草乌、生白附子、 生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑螯、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、 生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、白降丹、蟾酥、洋金花、 红粉、轻粉、雄黄。二、西药毒药品种（13种）去乙酰毛花
37、虱丙、阿托品、洋地黄毒虱、氢澳酸后马托品、三氧化二神、毛 果芸香碱、升汞、水杨酸毒扁豆碱、亚碑酸钾、氢溟酸东蔗假设碱、士的年、亚碑 酸注射液、A型肉毒毒素及其制剂。注：1、除亚碎酸注射液、A型肉毒毒素制剂以外的毒性药品西药品种是指 原料药，中药品种是指原药材和饮片，不含制剂。2、毒性药品的西药品种士的年、阿托品、毛果芸香碱等包括其盐类化合物。附件2：毒性药品专用标识AQ-13高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著而迅速、易危害人体、假设使用不当会对患者造成 严重伤害或死亡的药物。高危药品引起的过失可能不常见，但一旦发生那么后果非 常严重。为促进该类药物的合理使用，减少不良反响，结合我院实际用
38、药情况, 制定如下管理制度：1 .高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品 种见高危药品目录。2 .高危药品应有专用药柜或专区贮存，不得与其他药品混合存放，药品储存 处应有明显专用标识，有专人管理。设置全院统一的警示标志提醒工作人员注意。（见附件2）3 .护理工作站原那么上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出 申请，限量存放。各病区应根据实际，建立高危药品清单，设置警示标志单独存 放。4 .高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。5 .高危药品调配发放要实行药师双人复核，确保发放准确无误。6 .高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度
39、给药。超出标准给药浓 度的医嘱医生须加签字。7 .医生、护士和药师工作站在处置高危药品时应有明显的警示信息（由信息 中心配合完善）。8 .护理人员执行高危药品医嘱时必须严格执行查对制度，确保双人核对，提 高药品的安全性。在执行高危药品医嘱的过程中，应密切观察患者的病情和药物 不良反响，发生不良反响应立即暂停使用和报告医生，按医嘱对症处理，并按药 品不良反响上报流程上报。9 .加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。10 .定期对高危药品目录进行更新，新引进的高危药品要经过医院药事管理 与药物治疗学委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床 合理用药和确保用药安全。附
40、件：1.高危药品目录（共21个品种）2.高危药品专用标识附件1：高危药品目录（共21个品种）兴国县人民医院医院高危药品目录类别通用名规格高浓度电解质10%氯化钾注射液10ml:1g高浓度电解质10%氯化钠注射液10ml:1g高浓度电解质25%硫酸镁注射液10ml: 2. 5g静脉用抗心律失常药胺碘酮注射液3ml:0. 15g静脉用抗心律失常药利多卡因注射液10ml:0. 2g静脉用麻醉药丙泊酚注射液20ml:0. 2g静脉用强心药去乙酰毛花甘注射液2ml: 0. 4mg静脉用强心药米力农注射液5ml:5mg扩张血管药注射用硝普钠50mg肾上腺素受体激动剂去甲肾上腺素注射液1ml:2mg肾上腺素
41、受体激动剂盐酸肾上腺素注射液1ml:lmg肾上腺素受体激动剂异丙肾上腺素注射液2ml:Img肾上腺素受体激动剂盐酸多巴胺注射液2ml:20mg肾上腺素受体激动剂重酒石酸间羟胺注射液1ml:lOmg肾上腺素受体拮抗剂甲磺酸酚妥拉明注射液1ml:lOmg细胞毒化药物注射用环磷酰胺0. 2g细胞毒化药物丝裂霉素2mg细胞毒化药物氟服喀咤注射液10ml:250mg细胞毒化药物盐酸毗柔比星10mg胰岛素制剂胰岛素注射液400iu100ml以上灭菌注射用水灭菌注射用水500ml附件2：高危药品专用标识AQ-14易混淆药品管理制度为了加强易混淆药品的使用和管理，保证临床用药安全和药品准确供应，减 少药品调配
42、过失，防止医疗纠纷或事故发生，结合医院的实际情况，制定本制度。一、易混淆药品包括看似药品、听似药品、一品多规或多剂型药品等；二、易混淆药品的放置：1、药库、药房的易混淆药品应规划限定区域排位贮备，并根据剂型不同， 注射剂、内服药及外用药品分区摆放，分柜陈列；同时根据日常工作容易错发的 药品，归纳制定出易混淆药品目录。2、药品标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。3、原那么上易混淆药品应分开放置，同时实行货位号管理，严禁混放。4、对于看似、听似、多规、多剂型的药品应放置不同的“警示标识”，且全院统一，同时提醒药师特别注意，保证药品出库、调配准确无误。三、易混淆药品的调剂和使用：1、药学和相关
43、人员应学习掌握易混淆药品鉴别知识，加强监测易混淆药品, 细致明辨层层把关，纠正各环节中可能出现的混淆过失，调剂处方拆零药品尤为 重要，应详细核对，不得药品混淆使用。2、药师调剂易混淆药品时，应严格遵循“四查十对”原那么，仔细核对药品 名称、剂型、规格、生产厂家等信息，调剂时应双人核对，确认无误后方能发放。3、给药护士在给患者使用易混淆药品时，应仔细核对药品名称、剂型、规 格、生产厂家等信息，确认无误后方可给患者使用。四、易混淆药品管理的检查：药剂科负责易混淆药品目录的更新和发布，以及定期对药品使用的各个环节 （药库、各药房、病区护士站）进行检查，发现易混淆药品没有按照本制度管理 的，应指出其错
44、误并要求改正，定期复查以到达质量持续改进。AQ-15危急值报告制度为有效增强我院医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论 水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的 有效沟通与合作。根据卫生部提出的患者安全目标细那么和医院评价标准和 细那么及改进公立医院服务管理假设干意见、综合医院评审标准等相关文件 精神的具体要求，结合我院实际，特修订我院危急值报告制度，望各科室组织学 习并遵照执行。一、“危急值”的定义：“危急值”是指当这种检查结果出现时，说明患者可 能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要迅速给予有效的干预或治疗，否 那么就有可能出现严重后果或危及
45、生命安全。二、危急值报告的目的：1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、 有效、安全的治疗。防止病人出现严重后果。2、“危急值”报告制度的制定与实施，能增强医技人员主动参与临床诊断的 服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。三、危急值报告制度1、报告科室发现“危急值”后，首先确认设备是否正常，操作是否正确；传输是否有误；查对患者是否有错，必要时立即复查。在确认检查过程各环节无 异常的情况下，请同事会诊明确诊断。2、明确检查结果后，立即发出报告，做好记录并告诉陪同检查的工作人员 或 通知送检科室。3、报告结果发到护士办公站后,值班护士必须迅速将结果报告有关
46、医师,严 防推诿现象发生，并做好登记。4、登记内容包括：报告的日期时间、登记号、患者姓名、科室床号、检查 工程、检查结果、报告时间、报告记录人、接收报告人/ 、处理结果等。5、临床医师得到危急值的报告后,一定要结合患者临床表现做出判断,迅速 采取相应措施，危急值结果如与临床表现不符时,必须与报告科室联系，报告室也 必须提供咨询服务,必要时可另采集标本复查。进行处理后必须在病程记录做好 记录。6、对属“危急值”报告的工程实行严格的质量控制,尤其是分析质量控制措 施,如标本采集、储存、运送、交接、处理规定,并认真落实。7、要求各科室医务人员认真落实“危急值”制度，发现危急值结果时，必须迅速报告，不得瞒报、漏报或延迟报告。8、医务科定期将协同各科室对“危急值”进行质量检查，质控科进行汇总、反响，各科室需进行总结、分析、持续改进。四、各科室危急值报告工程（1）、放射科危急值报告工程1、心包填塞、纵膈摆动。2、气管、支气管异物。3、液气胸（肺组织压缩 大于90%）。4、肺栓塞、肺梗死。5、食道异物。6、外伤性膈疝。7、消化道 穿孔。8、急性肠梗阻（包括肠套叠）。9、脊柱粉碎性骨折伴脊柱长轴成角畸形。 10、骨盆环骨折。1）急性脑出血，经头颅CT发现的。3）脑疝。5）耳源性脑脓肿。2、呼吸系统：1）大量张力性气胸。3）支气管异物。3、循环系统：1）大量心包积液。2） CT显示大面积脑梗塞。