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1、右室双出口护理查房 心外科 李春兰、李斐、张湛鑫、王亚伟一一 病病例例介介绍绍二二 相相关关学学问问三三 术术前前检检查查、护护理理四四 术术后后护护理理五五 出出院院指指导导 病例介绍病例介绍胡敬茹，女，胡敬茹，女，2 2岁，发觉心脏杂音岁，发觉心脏杂音2 2年，年，活动后口唇紫绀、喜蹲踞，活动后口唇紫绀、喜蹲踞，2016-9-122016-9-12入入院，诊断为院，诊断为“右室双出口、肺动脉狭窄右室双出口、肺动脉狭窄”。9 9月月1313日右室双出口心内矫治、右室流出日右室双出口心内矫治、右室流出道至主肺动脉分叉自体心包补片跨瓣环道至主肺动脉分叉自体心包补片跨瓣环加宽术。术后赐予强心、利尿
2、、抗感染、加宽术。术后赐予强心、利尿、抗感染、养分支持。养分支持。术后枕部侧压伤，面积术后枕部侧压伤，面积6cm6cm,6cm6cm,伤口组伤口组鉴定犯难免性压疮。鉴定犯难免性压疮。9 9月月1818日吸痰拔气管内插管。日吸痰拔气管内插管。1010月月5 5日患儿痊愈出院。日患儿痊愈出院。相关背景学问相关背景学问定义：定义：右室双出口是一种少见而困难的先右室双出口是一种少见而困难的先天性心脏畸形，仅占先天性心脏病的天性心脏畸形，仅占先天性心脏病的0.48%0.48%1.67%1.67%。右心室双出口属于圆锥。右心室双出口属于圆锥与大动脉连接异样，主、肺动脉均起源与大动脉连接异样，主、肺动脉均起
3、源于右心室，大型室间缺损是左心室的唯于右心室，大型室间缺损是左心室的唯一出口，主动脉与二尖瓣之间无纤维连一出口，主动脉与二尖瓣之间无纤维连接。接。形成缘由：形成缘由：由于胚胎发育是圆锥动脉干旋转不完由于胚胎发育是圆锥动脉干旋转不完全，使之与左、右心室对位连接发生程全，使之与左、右心室对位连接发生程度不同的偏离度不同的偏离 分型：分型：右室双出口的分型和血流淌力学的变更主要取决于室间隔的位置和大小，以及右室双出口的分型和血流淌力学的变更主要取决于室间隔的位置和大小，以及是否合并肺动脉狭窄及其程度。是否合并肺动脉狭窄及其程度。病理生理：病理生理：1.1.室间隔缺损位于主动脉瓣下而无肺动脉瓣狭窄时，
4、类似于大室缺，肺高压室间隔缺损位于主动脉瓣下而无肺动脉瓣狭窄时，类似于大室缺，肺高压（左向右分流，肺血增加）。（左向右分流，肺血增加）。2.2.当室间隔位于肺动脉瓣下而无肺动脉瓣狭窄时，类似于大动脉转位合并室缺当室间隔位于肺动脉瓣下而无肺动脉瓣狭窄时，类似于大动脉转位合并室缺（肺充血和紫绀）。（肺充血和紫绀）。病理生理：病理生理：3.3.当肺动脉瓣狭窄时，无论室间隔缺损位置和大小，类似于法洛四联症当肺动脉瓣狭窄时，无论室间隔缺损位置和大小，类似于法洛四联症（右向左分流或双向分流，肺缺血（右向左分流或双向分流，肺缺血和严峻紫绀）和严峻紫绀）临临床表床表现现：临床表现确定于有无右室流出道和肺动脉瓣
5、的狭窄以及主肺动脉的位置和关系。患者可表现为类似室间隔缺损合并肺动脉高压或法洛四联症。可有紫绀、蹲踞、咯血或晕厥病史，少数病人有心衰史。体检可见发育差、结膜充血、紫绀、杆状指（趾）。听诊有心脏杂音。术前检查：1、体、体检检 心心前区隆起区隆起，胸骨左胸骨左缘缘3、4肋肋间间粗糙收粗糙收缩缩期期杂杂音音，伴震伴震颤颤，肺肺动动脉其脉其次音减次音减轻轻或消逝或消逝。2、心、心电图电图 无肺无肺动动脉狭窄者脉狭窄者，有右心室肥厚右心室肥厚，也可也可有左心室肥厚左心室肥厚，P-R间间期延期延长，常常见室内室内传导传导阻滞阻滞。伴伴有肺肺动动脉狭窄者脉狭窄者，有右房肥右房肥大和右心室肥厚右心室肥厚及室室
6、内内传导传导阻滞阻滞，也可也可有左心室肥厚左心室肥厚，P-R间间期延期延长。3、X线检查检查 一般般有心影增心影增大，左第左第4弓延弓延长，有肺肺动动脉狭窄者脉狭窄者，肺血肺血流量削减量削减与法洛法洛四联联症症相像像。无肺无肺动动脉狭窄者脉狭窄者，肺血肺血流量增量增多，类类似巨似巨大室室间间隔缺隔缺损损合并肺合并肺动动脉高脉高压压。4、心、心导导管管检查检查和右心右心导导管造影管造影 无肺无肺动动脉狭窄者脉狭窄者，左、右心室左、右心室压压力力相等，但室但室间间隔缺隔缺损损小者者，左心室左心室压压力力较较右心室右心室和肺肺动动脉脉压压力高力高。有肺肺动动脉狭窄者脉狭窄者，肺肺动动脉脉压压力降低力
7、降低，右心室血氧右心室血氧饱饱和度高度高于右心房右心房。右心室造右心室造影主、肺影主、肺动动脉同脉同时显时显影影。5、超声心、超声心动图动图 示主示主动动脉、肺脉、肺动动脉均起脉均起源于右心室右心室，或或1支支大动动脉起自右脉起自右心室心室，另另1支支大动动脉脉90起起源自右心室自右心室，主主动动脉脉与肺肺动动脉在脉在同同一平面平面，主主动动脉瓣脉瓣和二尖瓣无尖瓣无纤纤维连连接接。术前护理术前准备的目的:尽快改善心功能，提高手术的耐受力。避开哭闹、预防缺氧发作。多饮水，防止血液粘稠。加强养分，赐予高蛋白清淡易消化饮食。预防呼吸道感染。卧床休息，削减活动，加强沟通，消退恐惊心理常规术前护理。术后
8、护理监测生命体征。延长呼吸机运用时间，充分供氧。充分冷静，预防肺高压。集中护理操作，削减对患儿的刺激。维持水、电解质及酸碱平衡。体温及末梢循环。护理问题及措施心功能不全 与心脏先天发育差、手术刺激有关1.避开患儿哭闹，减轻心脏负担。2.遵医嘱赐予强心药物，增加心肌收缩力。3.遵医嘱赐予利尿药、扩血管药物，减轻心脏前后负荷。护理问题及措施电解质紊乱 与长期利尿、禁食有关。定时监测血气分析，血清钾一般维持在3.55.5mmol/L。遵医嘱补钾，并视察尿量的状况。视察心律、心率的变更，应用抗心律失常药。护理问题及措施体液过多 与心功能不全有关1.严格限制液体入量，量出为入。2.遵医嘱赐予利尿药，视察
9、利尿药的作用、副作用。3.运用利尿剂时，留意视察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现。护理问题及措施体温过高与手术创伤、感染有关1、赐予头部水袋物理降温。2、四肢末梢凉，留意保暖。3、遵医嘱运用抗菌药物。护理问题及措施难免性压疮与手术时间长、蛋白水平低有关。上报护理不良事务。保持皮肤清洁干燥，避开患处再次受压。碘伏消毒，医用生物胶喷涂。泡沫贴外敷，促进渗液吸取。加强养分，赐予高蛋白、高维生素饮食。护理问题及措养分失调低于机体须要量1、监测血糖变更，防止发生低血糖。2、呼吸机协助呼吸期间，赐予胃肠外养分。3、拔除气管插管后，激励患儿进食高蛋白饮食。护理问题及措潜在并发症：有感染的危急1、护
10、士严格无菌操作和手卫生。2、定时消毒深静脉各接口。3、监测体温变更，视察伤口有无红，肿，热，痛，保持术区敷料清洁干燥。健康宣教 活动与休息遵医嘱服药预防感染合理饮食定期复查，不适随诊探讨探讨1 1、何犯难免性压疮、何犯难免性压疮先决条件：院内发生、有预报、预防措施到位。先决条件：院内发生、有预报、预防措施到位。基本条件：强迫体位、生命体征不稳定、重要脏器衰竭、严格限制翻身。基本条件：强迫体位、生命体征不稳定、重要脏器衰竭、严格限制翻身。五项指征：年龄大于五项指征：年龄大于7070岁，白蛋白低于岁，白蛋白低于30g/L30g/L、极度消瘦、高度水肿、大、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁。小便失禁。
11、2 2、发生缘由：、发生缘由：手术后与麻醉科交接不严格。手术后与麻醉科交接不严格。患儿手术困难、体外循环时间长、术中血压低、白蛋白低、手术部位渗血患儿手术困难、体外循环时间长、术中血压低、白蛋白低、手术部位渗血多。多。护士对困难先心术后压疮的预防不够重视，未实行有效预防措施。护士对困难先心术后压疮的预防不够重视，未实行有效预防措施。3 3、如何防范：、如何防范：压疮评估高危患者，好发部位赐予敷料爱护。压疮评估高危患者，好发部位赐予敷料爱护。极度消瘦、病情困难、预料手术时间较长的患者，与麻醉科护士交接，强极度消瘦、病情困难、预料手术时间较长的患者，与麻醉科护士交接，强调术中皮肤爱护的重要性。调术中皮肤爱护的重要性。患者术后返回监护室后，细致检查骨隆突处皮肤，发觉变更，刚好实行爱患者术后返回监护室后，细致检查骨隆突处皮肤，发觉变更，刚好实行爱护措施。护措施。难点：血流淌力学变更难点：血流淌力学变更重点：围术期护理重点：围术期护理 观 赏谢谢