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1、第二十六章胃、十二指肠疾病病人的护理【大纲】第一节解剖生理概要1.解剖生理概要（1）胄的解剖生理（2）十二指肠解剖生理2.胃、十二指肠溃疡的外科治疗（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）常见并发症（5）外科治疗适应证（6）手术方式（7）护理措施3.胃癌（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5） 护理措施（-）胃的解剖生理入口：贲门；出口：幽门。胃壁从内向外分4层:黏膜层黏膜下层 肌层浆膜层迷走神经前支 -用工La皿2后样浮,1皿偿前拂”、股柠支*而(1)迷走神经干切断术：切断左、右腹腔迷走神经干,使肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经的支配。缺点一一可引起腹腔器官
2、功能紊乱,如：胃排空延迟、小肠运动减退、顽固性腹泻。(2)选择性迷走神经切断术：在迷走神经前干分出肝支，后干分出腹腔支后切断。优点：防止了其他内脏功能的紊乱;缺乏：仍可引起周蠕动的张力减退_弥补：加做幽门成形术或胃空肠吻合术。(3)高选择性迷走神经切断术：仅切断迷走神经分布至胃底、体的分支；保存：肝支、腹腔支及分布至胃窦的“鸦爪”。优点：不会引起胃潴留，不需附加引流手术，保存了幽门括约肌的功能，减少了胆汁反流和倾倒综合 征发生的机会。缺乏：手术操作困难、术后复发率高。【汇总】消化性溃疡手术方式TANG毕I式：将残留胃直接和十二指肠吻合 胃溃疡;毕I式：将残留胃直接和十二指肠吻合 胃溃疡;(1)
3、胃大部切除术(最常用)胃的远侧2/33/4。切除范围毕H式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指 肠残端缝合一一十二指肠溃疡。1)迷走神经干切断术(2)胃迷走神经切断术2)选择性3)高选择性(七)护理措施1 .术前护理(1)心理护理：增强其对治疗的信心，使病人能积极配合治疗和护理。(2)饮食和营养：择期手术病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺 激的食物。(3)用药护理：按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，观察药物疗效。(4)急性穿孔病人的护理：严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。伴有休克者 应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压，可减少胃肠内容物继续流入腹腔。
4、输液，应用抗生素，做好急症手术准(5)合并出血病人的护理：取平卧位，暂时禁食，输液、输血，按时应用止血药物，观察和记录呕血、 便血量和循环血量变化。假设出血仍在继续者，应急症手术。(6)合并幽门梗阻病人的护理：非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠正营养不良及低氯 低钾性碱中毒。术前3日，每晚用300500nli温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合 口愈合。（7）准备行迷走神经切断术病人的护理：手术前测定病人的胃酸，包括夜间12小时分泌量、最大分 泌量及胰岛素试验分泌量，便于手术前后比照，以了解手术效果。（8）手术前常规护理。2.术后护理一一主要是术后并发症的护理一一多而
5、重要！胃大部切除一一6 胃出血十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或镂 残胃蠕动无力 术后梗阻 腐倒综合征迷走神经切断术一一4吞咽困难胃小弯坏死穿孔腹泻1）胃出血：表现：从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。处理：多采用一一非手术疗法：禁食、止血药和输新鲜血。无效 手术止血。2）十二指肠残端破裂一一毕n式一一为什么？表现一一急性弥漫性腹膜炎：右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等。处理一一立即手术。3）胃肠吻合口破裂或瘦：早期一一明显的腹膜炎病症和体征一一立即手术。后期一一可形成局限性脓肿或向外穿破而发生外疹一一局部引流、胃肠减压。4）残胃蠕动无力（胃排空延迟）：表现一一进食流质数日、情况良好的
6、病人，在改进半流质或不易消化的食物后，突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。处理一一非手术：促胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮）。5）术后梗阻一一难，耐心一点。输入段梗阻（急性、慢性）吻合口梗阻输出段梗阻a.输入段梗阻一一多见于毕n急性完全性输入段梗阻一一闭神性肠梗阻。典型病症：突发上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后病症不缓解。可有休克病症。处理一一紧急手术。慢性不完全性输入段梗阻：由于输入段太长、扭曲，或输入段太短，在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液 排空不畅而滞留。进食一一消化液分泌明显增加，积累到一定量一一潴留液克服梗阻，涌入残胃而致呕吐。表现：
7、进食后1530分钟左右,上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后病症消 失。处理：不能缓解，手术。B.吻合口梗阻表现：呕吐物为食物，不含胆汁。X线：造影剂完全停留在胃内。处理：手术。C.输出段梗阻表现：呕吐食物和胆汁。处理：不能自行缓解，手术。【总结TANG】胃大部切除术后梗阻呕吐物处理输入段梗阻急性完全性食物紧急手术慢性不完全性大量胆汁不能缓解，手术吻合口梗阻食物输出段梗阻食物和胆汁6）倾倒综合征:早期倾倒综合征一一餐后1030分钟。多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少。 同时，肠遭受刺激后释放5-羟色胺、血管活性肽一一血管舒缩功能紊乱。
8、表现低血压:上腹饱胀不适，恶心呕吐、腹泻、肠鸣频繁，可有绞痛;伴有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍 白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。持续6090分钟后自行缓解。处理：调整饮食：少食多餐，防止过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖类、高蛋白饮食。进餐后平卧10-20分钟。预后：术后半年到1年内能逐渐自愈。怎么彻底记住？一一理解【TANG】1早期：餐后半小时内一一低血压I高渗食物（过甜），直接进入小肠I1 .肠道内分泌细胞分泌大量的肠源性血管活性物质2 .渗透作用使用细胞外液进入肠腔I血容量缺乏，表现为：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白，伴消化道病症I处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐晚期倾倒综合征一
9、一低血糖综合征。机制：高渗食物迅速进入小肠，快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反响性低血糖。表现：餐后24小时，心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，虚脱。稍进饮食，尤其是糖类即可缓处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐。2.晚期：餐后2-4小时，低血糖综合征I含糖食物快速进入小肠I刺激胰岛素大量分泌I反响性低血糖，表现为：头昏，苍白，出冷汗甚至晕厥I处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐；食物中添加果胶一一延缓糖的吸收7）迷走神经切断术后并发症：吞咽困难迷走神经王切断一一食管下段运动失调或食管炎。术后14个月能自行缓解。胃潴留原因：胃张力减退。表现：拔除胃管后上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物。处
10、理：禁食、持续胃肠减压、用温热高渗盐水1日屡次洗胃。新斯的明皮下或肌内注射。术后10-14日逐渐自行消失。胃小弯坏死穿孔原因：手术或胃小弯缺血坏死溃疡。表现：突发上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎病症。治疗：立即手术修补。腹泻原因：肠道功能紊乱、胆道和胰腺功能失常，或胃酸低致胃潴留后食物发酵和细菌繁殖。处理：注意饮食或口服抑制肠蠕动药物。重要汇总一一消化性溃疡术后并发症TANG腹泻原因：肠道功能紊乱、胆道和胰腺功能失常，或胃酸低致胃潴留后食物发酵和细菌繁殖。处理：注意饮食或口服抑制肠蠕动药物。重要汇总一一消化性溃疡术后并发症TANG胃大部切除一一6 胃出血十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或镂 残
11、胃蠕动无力 术后梗阻颈倒综合征胃大部切除一一6 胃出血十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或镂 残胃蠕动无力 术后梗阻颈倒综合征迷走神经切断术一一4吞咽困难胃小弯坏死穿孔腹泻（八）健康教育1 .饮食胃大部切除术后1年内胃容量受限，宜少量多餐，逐步过渡至均衡饮食。少食腌、熏、过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。2 .向病人讲解手术后期并发症的表现和防治方法一一重要！（1）碱性反流性胃炎（2）吻合口溃疡（3）营养性并发症（4）残胃癌（1）碱性反流性胃炎：原因：碱性十二指肠液、胆汁反流入胃，破坏了胃黏膜的屏障作用所致。表现一一三联征：剑突下持续性烧灼痛，进食后加重，制酸剂无效；呕吐物含胆汁，吐后疼痛不减轻；体
12、重减轻或贫血。（八）健康教育3 .饮食胃大部切除术后1年内胃容量受限，宜少量多餐，逐步过渡至均衡饮食。少食腌、熏、过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。4 .向病人讲解手术后期并发症的表现和防治方法一一重要！（1）碱性反流性胃炎（2）吻合口溃疡（3）营养性并发症（4）残胃癌（1）碱性反流性胃炎：原因：碱性十二指肠液、胆汁反流入胃，破坏了胃黏膜的屏障作用所致。表现一一三联征：剑突下持续性烧灼痛，进食后加重，制酸剂无效；呕吐物含胆汁，吐后疼痛不减轻；体重减轻或贫血。治疗：轻III受体拮抗剂；严重一一手术。（2）吻合口溃疡一一手术。（3）营养性并发症：表现：营养不良、贫血、脂肪泻、骨质疏松。处理：缺什么补什
13、么。（4）残胃癌一一5年以上一一手术。【实战演习】与消化性溃疡发病相关的损害因素中，占主导的是A.幽门螺杆菌感染B.饮食失调C.吸烟D.精神因素E.胃酸、胃蛋白酶答疑编号 700277260301【答案】E上消化道出血最常见的病因是A.消化性溃疡B.急性糜烂性胃炎C.胃癌D.喷门粘连撕裂综合征E.食管-胃底静脉曲张破裂出血答疑编号 700277260302【答案】A与消化性溃疡有关的病原菌是A.衣原体B.肺炎球菌C.病毒D.支原体E.幽门螺杆菌答疑编号 700277260303【答案】E对诊断胃、十二指肠溃疡最有价值的检查是A. X线车贝餐B.大便潜血试验C.纤维胃镜D.胃酸测定E.血常规答疑
14、编号 700277260304【答案】C患者男，25岁，反复发作性上腹痛5年，午饭后突然剧烈腹痛，迅速普及全腹。查体：腹肌紧张，压 痛，反跳痛，肝浊音界缩小。最可能的诊断是A.慢性阑尾炎急性发作B.慢性胃肠炎C.急性胃肠炎D.十二指肠球部溃疡穿孔E.慢性胆囊炎急性发作答疑编号 700277260305【答案】D患者女，38岁。每次餐后3060分钟上腹部有灼烧感，持续12小时，此腹痛特点应考虑是A.慢性胃炎B.食管炎C.胃溃疡D.十二指肠溃疡E.胰腺炎答疑编号 700277260306【答案】C消化性溃疡具有的特征性临床表现是A.发酸、暧气B.节律性上腹痛胃黏膜腺体细胞的功能：主细胞一一胃蛋白酶
15、和凝乳酶原。壁细胞盐酸和抗贫血因子。黏液细胞一一碱性黏液，保护黏膜，对抗胃酸腐蚀。G细胞（仅胃窦部腺体有）一一促胃液素。胃的动脉一一在胃小弯和胃大弯分别组成动脉弓。胃的静脉一一门静脉。腹腔动呼胃左动脉食管支短动脉有动脉胃后动脉胆总管胃右动脉胃网膜左动脉脾动脉目网膜右动脉/【胃的神经】一一交感神经和副交感神经，后者有外科学意义。左迷走神经：在贲门前分出肝支和胃前支（Latajet前神经）；右迷走神经：在贲门背侧分出腹腔支和胃后支（Latajet后神经）。胃前、后支都沿胃小弯行走，并进入胃前、后壁；其终末支在距幽门约37cm处进入胃窦，形似“鸦C.消化功能紊乱D.恶心、呕吐E.营养失调答疑编号 7
16、00277260307【答案】B胃、十二指肠溃疡急性穿孔最可靠的检查是A.板状腹B.X线可见膈下游离气体C.肠鸣音消失D.肝浊音界缩小E.休克答疑编号 700277260308【答案】B对判断胃、十二指肠溃疡急性大出血无意义的化验是A.血红蛋白B.红细胞计数C.血细胞比容D.白细胞计数E.大便隐血试验答疑编号 700277260309【答案】D胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻易发生的电解质紊乱是A.低氯高钾性碱中毒B.高氯低钾性碱中毒C.低氯低钾性碱中毒D.低氯低钾性酸中毒E.低氯高钾性酸中毒答疑编号 700277260310【答案】C消化性溃疡患者，出院时咨询有关食用汤类中哪种对他较适宜A.咖
17、喔牛肉汤B.菜末蛋花汤C.榨菜肉丝汤D.老母鸡汤E.竹笋肉汤答疑编号 700277260311【答案】B,应清淡饮食，防止机械性和化学性刺激过强的食物，以免破坏黏膜屏障。胃、十二指肠溃疡急性穿孔腹壁的特点是A.腹软B.腹肌轻度紧张C.腹肌紧张，无压痛D.腹肌极度紧张，无反跳痛E.板状腹，压痛，反跳痛答疑编号 700277260312【答案】E患者男，56岁，有胃溃疡病史5年，突然呕血1500ml,血压60/30minHg,心率150次/分。此时首先采 取的措施是A.禁食B.胃肠减压C.准备急诊B超D.立即开放静脉补充血容量E.准备给予止血药物答疑编号 700277260313【答案】D消化性溃
18、疡患者在何种条件下疼痛节律会改变或消失A.疲劳时B.饮酒时C.受凉时D.焦虑时E.癌变时答疑编号 700277260314【答案】E第三节胃癌（-）病因、病理1 .病因：与胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关;幽门螺杆菌；环境、饮食、遗传。2 .病理（1）肉眼分型早期1型（隆起型）II型（浅表型）III型（凹陷型）进展期结节型溃疡局限型溃疡浸润型弥漫浸润型（2）好发部位：胃窦部。（3）组织学：腺癌（绝大多数）。（4）主要转移途径一一淋巴转移一一左锁骨上淋巴结,发生较早; 晚期最常见一一肝转移。（二）临床表现1 .早期：无明显病症，可上腹隐痛。 胃窦梗阻一一恶心、呕吐宿食。贲门部癌一一进食梗阻感。
19、少量出血一一粪便隐血试验（+ ）。2 .晚期：恶病质。3 .体检：早期一一不明显，或仅有上腹部深压痛；晚期一一上腹部肿块，以及转移表现。（三）辅助检查确诊一一纤维胃镜。X线气钢双重造影。超声胃镜一一观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。（四）治疗原那么手术+化疗、放疗及免疫治疗。【实战演习】胃癌最主要的转移方式是A.血行转移B.直接蔓延C.腹腔种植D.淋巴转移E.以上都不是答疑编号 700277260315【答案】D胃癌常向哪处淋巴结转移A.颈部淋巴结B.左腋下淋巴结C.左锁骨上淋巴结D.左锁骨下淋巴结E.左腹股沟淋巴结答疑编号 700277260316【答案】C迷走神经前支 迷走神经
20、后丈川X 【加邓后神经 LuU阳式前神经腹腔支 翱为什么消化性溃疡可以选择迷走神经切断术？迷走神经兴奋一一促进胃酸分泌；交感神经兴奋一一抑制胃酸分泌。（二）十二指肠的解剖生理位于幽门和空肠之间，呈“C”形，分为四局部:1 .球部2 .降部3 .横部4 .升部十二指肠的功能一一分泌碱性十二指肠液消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶；还能分泌：促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗（一）病因、病理1.病因主要致病因素：胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损（阿司匹林等）。幽门螺杆菌。2 .病理局限性圆形或椭圆形缺损，直径小于2cm,可深达肌层。假设向深层侵蚀一一出血或穿孔；幽门处较大溃
21、疡愈合后形成瘢痕一一幽门狭窄。（二）临床表现典型：节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡一一饥饿痛,进餐后缓解。体检在脐部偏右上方有压痛。胃溃疡一一餐后痛,进餐后疼痛不能缓解，甚至加重。压痛点：位于剑突与脐间的正中线或略偏左。（三）辅助检查X线钢餐检查一一龛影。胃镜确诊+幽门螺杆菌检查。胃酸测定一一十二指溃疡病人做迷走神经切断术前、术后测定胃酸一一评估迷走神经切断是否完整。（四）常见并发症1 .大出血最常见2 .穿孔3 .幽门梗阻4 .癌变1.胃、十二指肠溃疡大出血（1）临床表现和诊断：局部：突然大量呕血或解柏油样大便；全身：头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。当失血量800ml时一一血压降低、出
22、冷汗、脉搏细速、呼吸浅快等休克现象。实验室检查：红细胞、血红蛋白、血细胞比容，假设短期内反复测定可见进行性下降。胃镜一一鉴别出血原因和部位。(2)治疗原那么：溃疡侵蚀基底血管并致破裂出血后，因血容量减少、血压降低、血管破裂处血块形成等原因，出血多 能自行停止;局部可再次出血。大多数一一非手术治疗止血,或急诊胃镜止血。手术指征：严重大出血,短期内出现休克；经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；.岁以上,血管硬化，难以自止；不久前曾发生过类似大出血；同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。术式：胃大部切除术，在病情危急时一一贯穿缝扎。2 .急性穿孔先是化学性腹膜炎；数小时后细菌繁殖一一细菌性腹膜炎。诱因：饮食
23、过量、精神过度紧张或劳累。(1)临床表现和诊断:突然的持续性上腹刀割样剧痛,很快扩散至全腹; 伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢湿冷。全身：发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。体格检查：A.腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征,腹肌紧张，呈“板样”强直工8 .肝浊音界缩小或消失;C.肠鸣音减弱或消失。辅助检查：X线：膈下游离气体。腹腔穿刺：抽出黄色混浊液体。(2)治疗原那么：空腹穿孔，病症轻，腹膜炎较局限，一般情况好一一非手术。非手术治疗68小时后病情不见好转反而加重者手术。9 .瘢痕性幽门梗阻(1)临床表现和诊断：最突出的病症一一呕吐，吐宿食，量大，不含胆汁。有腐败酸臭味;呕吐后自觉胃部
24、舒适。腹部检查：上腹胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者一一消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒病症。X线钢餐造影一一胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜一一胃内大量潴留的胃液和食物残渣。（2）治疗原那么：幽门附近的溃疡瘢痕组织一一幽门狭窄一一必须手术！术式：胃大部切除术。假设幽门括约肌反射性痉挛、幽门炎性水肿幽门梗阻者一一无须手术。10 癌变（补充TANG）胃溃疡一一可癌变（1%以下）。十二指肠溃疡一一Oo（五）外科治疗适应证A.内科治疗无效的顽固性溃疡;11 胃、十二指肠溃疡大出血;C.胃、十二指肠溃疡急性穿孔;D.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；E.胃溃疡恶变。【手术指征记忆思路TANG
25、】内科无效+4大并发症（六）手术方式L胃大部切除术一一最常用。切除范围：胃远侧2/33/4,包括胃体的远侧局部、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。胃大部切除术为什么可以治疗消化性溃疡？切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除大局部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数;切除了溃疡的好发部位;切除了溃疡本身。主要前3条。（1）毕I式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点一一重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态一一多适用于治疗胃溃疡。 缺点胃肠吻合口张力高。（2）毕n式胃大部切除术一一在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点：胃空肠吻合张力不大，术后溃疡复发率低。缺点：改变了正常的解剖生理关系，术后胃肠道功能紊乱的可能性较毕I式多。2.迷走神经切断术原理：消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的促胃液素分泌一一阻断了胃相胃酸分泌。