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1、乳癌根治性切除术【操作方法及程序】分离皮瓣同乳癌改良根治性切除术，于皮瓣分离结束后，于锁骨下方约1 横指宽处，沿肌纤维方向由内向外钝性分开胸大肌，直至其止点处，以法指挑起 胸大肌肌腱，靠近止点处切断。向下牵开胸大肌，即可显露胸小肌，切开胸小肌 两侧筋膜，以示指通过其后方，向上分离胸小肌，直至其附着于喙突处，予以 切断，将胸大、小肌一起向下牵开，显露腋窝及锁骨下区域。切开喙锁筋膜，显 露腋血管及臂丛。将通向胸大、小肌的血管在其起点处结扎切断，同样切断胸前 神经。切开侧方皮瓣，分离至背阔肌前沿，将腋静脉鞘连同周围的淋巴结脂肪 组织一并向下分离。自上而下地将乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窝内容一并切除。
2、穿支血管予以结扎，注意勿损伤肋间肌及胸膜。其余步骤同乳癌改良根治性切除 术。【注意事项】基本同本章第五节“乳癌改良根治性切除术”。乳癌扩大根治性切除术【适应证】1 .临床二、三期浸润性乳腺癌，病灶位于内侧及中央者。2 .临床二、三1期浸润性乳腺癌，病灶位于外侧而腋下淋巴结有转移者也可 选用。【禁忌证】已发现有远处转移的晚期乳腺癌。【操作方法及程序】麻醉、体位和切口的选择同乳癌根治性切除术。分离皮瓣，内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下至腹直肌上缘。用 手指自胸大肌外缘自下向内分离出胸大肌胸骨片后，在肱骨头部将其切断。如 已显露胸骨肩峰血管及胸内侧神经予以切断结扎，继续沿胸骨缘将胸大肌切离
3、达第2肋上缘。显露胸小肌，用手指将其钩出，自噪突处将其切断。向下牵拉 胸小肌，并切断其胸壁附着部。自喙肱肌及锁骨下肌表面打开胸锁筋膜，显露腋 静脉，将其周围淋巴结脂肪组织清除。显露锁骨下区，将胸肩峰及腋静脉周围 淋巴结脂肪组织清除。腋淋巴结清除范围，在内侧达锁骨头部，外侧达背阔肌前 缘，胸长、胸背神经及肩胛血管应予保留。从胸壁外侧沿背阔肌与胸壁间的静脉 丛在分离时应予以注意。标本向内侧翻起，将胸小肌、胸大肌的胸壁附着点切断 达肋骨，肋软骨交界部。保留胸大肌与第2,3.4肋软骨及胸骨部的联系。 处理内乳淋巴结，在第1肋间离胸骨缘1cm处切开肋间肌，在胸内筋膜表面 脂肪内找到内乳动、静脉。此处胸膜
4、极薄，解剖时宜轻巧，防止胸膜戳破.找 到血管后予以结扎切断，近端用4号及1号线结扎2次，远端结扎1次。于 第4肋间胸骨旁切开肋间外、内肌，在胸横肌表面用手指伸入肋间隙，由肋骨 后方自内向外，自上而下，逐步将胸膜连同胸横肌一并推开，达第3肋下缘。 将第4肋软骨外侧切断，用毛巾钳将断端提起，即可找到内乳血管下端，予 以分离结扎，再将肋软骨与胸骨连接部切断。沿胸膜表面继续分离，将第2、3 肋软骨与胸膜分开，第2肋间以上胸横肌消失，形成一层筋膜，此时用示指由下 而上在肋软骨后方将胸膜推开，手指在第1肋间部顶出，然后依次切断第3、2 肋软骨，切断胸大肌的胸骨附着点，标本即可整块切除。手术过程中如有胸膜戳
5、破，小的缺损可用肌肉填塞、修补。缺损大或小缺损 不易修补时易形成张力性气胸，此时可将缺损稍扩大，不必修补，如硬膜外麻醉 时可氧气面罩加压吸氧，全麻时可做辅助呼吸。术后负压吸引。内侧皮瓣皮下 与肋软骨断端两侧肋间肌缝合，遮盖缺损部，并可以减张、外侧皮瓣下方置负压 吸引管，一根略粗（内径5- 6mm）,置于腋顶部，另一根稍细置于肱骨头 部胸大肌上端，负压吸引。两侧皮瓣与胸壁固定数针依次缝合切口。【注意事项】1 .术前常规体检及心、肺、肝、肾功能检查，如有糖尿病应控制。2 .皮肤准备范围自同侧下颈部到跻部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧这对 侧腋前线。3 .注意伤口出血，保持负压通畅。术后Id引流量般为150200ml,术后2 d约50ml。粗的吸引管一般在术后3d拔除。细的吸引管可连续负压吸引保 持7d左右，以减少积液。4 .如果胸膜有破损，由于应用负压吸引，不必再用胸腔引流。术后保持引 流管通畅，鼓励咳嗽，以利于肺部膨胀。5 .拔除负压管后伤口再有积液，应及时应用注射器抽吸，防止皮下及腋 窝积液可减少皮瓣坏死。6 .术后尽早开始上肢功能锻炼。